王 穎，江智霞，傅小云，陳 芳，何曼曼，陳德友，張 芳，張習(xí)瑩

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 護(hù)理部,貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)，貴州 遵義 563099)

ICU后綜合征(Post-intensive care syndrome，PICS)[1-2]是指危重癥患者轉(zhuǎn)出ICU后，出現(xiàn)心理障礙、認(rèn)知障礙、生理障礙等表現(xiàn)的一組綜合征，自2010年美國(guó)危重癥學(xué)會(huì)(Society of critical medicine，SCCM)在全球危重癥會(huì)議上提出以來(lái)，逐漸受到重癥醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注。近年來(lái)伴隨重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，重癥患者存活率顯著提升，ICU轉(zhuǎn)出患者基數(shù)日益增多[3]，因此評(píng)價(jià)重癥患者最終結(jié)局指標(biāo)逐漸由存活率向轉(zhuǎn)出后長(zhǎng)期身心結(jié)局。PICS是ICU轉(zhuǎn)出后患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，國(guó)外目前ICU轉(zhuǎn)出后患者PICS發(fā)生率達(dá)55.0%～ 80.0%[4-5]，而國(guó)內(nèi)發(fā)生率為24.8%～53.6%[6-7]，但很大部分患者未被及時(shí)診斷和治療，不僅加重患者原發(fā)疾病，且對(duì)其預(yù)后和生活質(zhì)量構(gòu)成極大威脅。因此PICS發(fā)生發(fā)展、診斷治療逐漸受到高度關(guān)注，如何識(shí)別PICS高?；颊咭约邦A(yù)防和診斷也成為研究熱點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于PICS流行病學(xué)調(diào)查報(bào)道較多，但真正報(bào)道PICS 發(fā)生危險(xiǎn)因素較少。研究發(fā)現(xiàn)，PICS發(fā)生與患者個(gè)體、治療環(huán)境及方法等因素密切相關(guān)，本項(xiàng)目擬調(diào)查遵義市某三甲醫(yī)院PICS發(fā)生現(xiàn)狀及影響因素分析，旨在為提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)PICS的重視和認(rèn)知，為今后PICS早期預(yù)防、診斷及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取遵義市某三甲醫(yī)院2019年8月至2020年1月在ICU病房進(jìn)行住院治療后轉(zhuǎn)出并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的危重患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均首次入住ICU且治療時(shí)間≥24 h；②年齡≥18歲；③患者或家屬自愿參加本次研究且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性精神心理疾病或智力障礙者；②伴有視力、聽(tīng)力等功能障礙配合度欠佳者；③合并帕金森、腦卒中、癡呆等疾病者；④病情危重且ICU轉(zhuǎn)出時(shí)仍未恢復(fù)意識(shí)者。本研究通過(guò)遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 采用自行設(shè)計(jì)的ICU患者一般資料調(diào)查表，在患者入住ICU期間，護(hù)士通過(guò)面對(duì)面詢問(wèn)患者本人或家屬收集患者一般資料，包括：文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、身高、體重、慢性病史、居住方式及是否堅(jiān)持體育鍛煉等。護(hù)士雙人核對(duì)，查詢臨床病歷及護(hù)理評(píng)估單收集患者ICU住院期間疾病相關(guān)資料，主要包括：ICU診斷、住ICU時(shí)長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)間、無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、身體約束時(shí)間及鎮(zhèn)靜藥物使用劑量等。

1.2.2 PICS評(píng)估方法 根據(jù)PICS的定義，患者在接受ICU治療并轉(zhuǎn)出后在認(rèn)知、心理、生理三方面或任一方面新出現(xiàn)或加重的障礙均可稱為PICS。本研究在ICU患者轉(zhuǎn)出ICU后1周進(jìn)行首次PICS評(píng)估，并將首次評(píng)估為PICS的患者作為研究對(duì)象。

1.2.3 PICS評(píng)估工具 認(rèn)知障礙：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(Mini-mental state examination，MMSE)，F(xiàn)olstein 等于1975 年編制。心理障礙：焦慮抑郁量表(Hospital anxiety and depression scale，HADS)，Zigmond和Snaith于1983年編制。事件影響量表-修訂版(Impact of events scale-revised，IES-R)，是Weiss和Marmar于1997年依據(jù)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DSM-IV)診斷標(biāo)準(zhǔn)在Horowitz的事件影響量表(Impact of events scale，IES)的基礎(chǔ)上修訂完成的，用于評(píng)估創(chuàng)傷性事件所造成的主觀痛苦。生理障礙：Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)評(píng)定量表，Mshoney和Banhel 1965年制定，用于評(píng)估日常生活活動(dòng)能力(ADL)的量表。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)，美國(guó)匹茲堡大學(xué)精神科醫(yī)生Buysse博士等1989年編制。疲勞評(píng)定量表(Fatigue Assessment Instrument，F(xiàn)AI)，美國(guó)精神行為科學(xué)研究室的Schwart等于1993年編制，主要對(duì)轉(zhuǎn)出ICU患者的日常活動(dòng)疲勞狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。患者被確認(rèn)出現(xiàn)或加重一類或多類功能障礙均認(rèn)為PICS診斷成立。

2 結(jié)果

2.1 遵義市某三甲醫(yī)院重癥患者PICS發(fā)生率 540例患者參與研究，208例患者在ICU期間死亡，52例患者在后期隨訪中脫落，實(shí)際有效樣本量280例，其中急性胰腺炎58例、膿毒癥32例、多發(fā)傷29例、心力衰竭20例、肺炎19例，其他疾病如：低鉀血癥、剖宮產(chǎn)術(shù)后、蜂蜇傷、甲亢等疾病122例。男149例、女131例；年齡18～86歲，平均(51.91±17.43)歲。其中191例發(fā)生ICU后綜合征，發(fā)生率為68.21%。

2.2 人口社會(huì)學(xué)指標(biāo)單因素分析 ICU后綜合征發(fā)生組的年齡、性別、生活習(xí)慣、鍛煉情況較未發(fā)生組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 不同人口社會(huì)學(xué)患者的ICU后綜合征發(fā)生情況比較(n=280)

2.2 治療相關(guān)指標(biāo)單因素分析 ICU后綜合征發(fā)生組的治療情況(住院時(shí)長(zhǎng)、機(jī)械通氣時(shí)間、無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、約束時(shí)間、右美托咪定使用量、丙泊酚使用量、咪達(dá)唑侖使用量)較未發(fā)生組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2 不同治療情況患者的ICU后綜合征發(fā)生情況比較(n=280)

2.3 PICS發(fā)生危險(xiǎn)因素多因素分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、性別、生活習(xí)慣、鍛煉情況、無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、丙泊酚使用量均是PICS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05，見(jiàn)表3)。

表3 ICU轉(zhuǎn)出患者發(fā)生ICU后綜合征的多因素分析(n=280)

3 討論

PICS是目前威脅重癥患者遠(yuǎn)期預(yù)后的重要原因，伴隨生命支持等重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，ICU轉(zhuǎn)出患者逐年增多，PICS發(fā)生率也有上升之勢(shì)，目前已成為全球范圍內(nèi)重點(diǎn)關(guān)注課題。本研究結(jié)果顯示，遵義市某三甲醫(yī)院重癥患者的PICS發(fā)生率為68.21%，較國(guó)內(nèi)其他地區(qū)研究報(bào)道偏高，分析原因一方面與遵義地區(qū)地處我國(guó)西南部，醫(yī)療發(fā)展相對(duì)較緩慢，醫(yī)療資源較缺乏有關(guān)。周明華等[8]研究也指出，遵義地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源和人才儲(chǔ)備均缺口明顯，同時(shí)衛(wèi)生資源存在明顯的地理配置不公平性；另一方面與遵義地區(qū)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、居民受教育程度較低，對(duì)疾病防控知識(shí)掌握不足有關(guān)。本研究結(jié)果也證實(shí)，遵義市某三甲醫(yī)院ICU住院患者中高達(dá)48.57%的ICU轉(zhuǎn)出患者文化程度為小學(xué)及小學(xué)以下水平。

鑒于PICS發(fā)生現(xiàn)狀及危害，明確其發(fā)生影響因素，對(duì)早期預(yù)防和針對(duì)性干預(yù)具有積極作用。目前文獻(xiàn)報(bào)道顯示[9]，PICS發(fā)生涉及多種因素影響，包括年齡、性別、受教育程度等人口社會(huì)學(xué)因素，以及臨床治療措施等因素，但多為單因素分析，致其影響因素研究不夠全面。因此，本研究采用單因素聯(lián)合多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：女性是PICS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.678,95%CI=1.332～5.387)，可能與女性的生理和心理耐受性更差，且性格普遍偏敏感有關(guān)，但也有研究持相反態(tài)度。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)年齡是PICS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡越大患PICS風(fēng)險(xiǎn)越高，此結(jié)論與Jason等[10]研究一致，可能由于年齡增大后身體機(jī)能衰退，腦組織、腎上腺皮質(zhì)功能等退行性改變，腦血流量逐漸減少，導(dǎo)致大腦對(duì)缺氧、膽堿物質(zhì)敏感度增加，相應(yīng)對(duì)藥物代謝能力降低，增加藥物毒性作用，同時(shí)對(duì)自身疾病、心理情緒波動(dòng)及環(huán)境改變等因素抵抗力不足，最終增加PICS發(fā)生率。本研究顯示，文化程度越高的患者PICS發(fā)生率越低，此與Kowalczyk等報(bào)道一致[11]，可能與高文化水平患者對(duì)于身體的各類潛在并發(fā)癥的知識(shí)掌握度足夠有關(guān)。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道[12]，具有吸煙史的重癥患者ICU轉(zhuǎn)出后出現(xiàn)心理障礙風(fēng)險(xiǎn)較未吸煙者高7.983倍，飲酒史患者則高8.336倍。本研究結(jié)果顯示，吸煙酗酒等不良生活習(xí)慣同樣是PICS發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與目前報(bào)道基本相符。同時(shí)結(jié)果顯示，未規(guī)律鍛煉是PICS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)目前該因素報(bào)道較少，筆者考慮可能由于體育鍛煉不僅可增強(qiáng)呼吸、循環(huán)及代謝等系統(tǒng)功能，促進(jìn)病情恢復(fù)，同時(shí)能舒緩患者負(fù)面情緒，轉(zhuǎn)移注意力以減輕心理負(fù)擔(dān)，起到抗焦慮、抑郁作用[13]。本研究結(jié)果顯示，PICS患者的ICU住院時(shí)間明顯高于未發(fā)生組，提示ICU住院時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生PICS風(fēng)險(xiǎn)越高，這與Brodsky等[14]研究一致，可能與住院時(shí)間越長(zhǎng)接受各種治療干預(yù)次數(shù)和時(shí)間越多，以及受ICU環(huán)境影響更持久，加重患者身心創(chuàng)傷有關(guān)，同時(shí)住院時(shí)間越長(zhǎng)提示自身病情更為嚴(yán)重，出現(xiàn)PICS風(fēng)險(xiǎn)更高。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)創(chuàng)通氣同樣是PICS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與長(zhǎng)時(shí)間無(wú)創(chuàng)通氣增加患者不適感，更易誘發(fā)恐慌、焦慮等負(fù)面情緒，影響患者身心健康，同時(shí)輔助通氣患者多提示存在呼吸衰竭，而呼吸衰竭患者多伴有慢性病史，進(jìn)而影響疾病預(yù)后，導(dǎo)致PICS發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，PICS患者的丙泊酚、咪達(dá)唑侖的使用均明顯高于未發(fā)生組，其中丙泊酚的使用量是PICS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因與鎮(zhèn)靜止痛類藥物能顯著降低腦組織血供，減弱中樞抗膽堿能功能，從而誘發(fā)譫妄、認(rèn)知功能障礙等有關(guān)，且2018年美國(guó)SCCM關(guān)于譫妄的指南中就明確指出，鎮(zhèn)靜藥物可導(dǎo)致心理和認(rèn)識(shí)障礙發(fā)生[15]。與此同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)患者的職業(yè)、居住方式及BMI與PICS的發(fā)生關(guān)系不大，其原因一方面可能是因?yàn)榛颊叩穆殬I(yè)、居住方式、BMI與疾病發(fā)生之間的關(guān)系極其渺小，另一方面因本研究樣本量較小，未能顯示出其中的差異性，今后需加大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，遵義市某三甲醫(yī)院ICU轉(zhuǎn)出患者PICS的發(fā)生率為68.21%，其發(fā)生受人口社會(huì)學(xué)、生活方式及治療等多種因素影響，其中年齡、性別、生活習(xí)慣、鍛煉情況、無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、丙泊酚使用量均是PICS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，針對(duì)影響因素制定早期預(yù)防和干預(yù)措施，有利于促進(jìn)PICS患者的轉(zhuǎn)歸。