趙海波 徐桂彬 李 遜 何永忠 徐 巍 楊煒青 李協(xié)照 陳雙星 盛 明 蘇鄭明 劉 興 袁耀基

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院泌尿外科，廣州 510700)

腎移植術(shù)后輸尿管狹窄是常見并發(fā)癥[1]，易造成移植腎功能受損，增加移植腎丟失風(fēng)險(xiǎn)，主要治療方法有再次開放或腹腔鏡整形手術(shù)、腔內(nèi)手術(shù)治療[2]。傳統(tǒng)的腔內(nèi)手術(shù)包括輸尿管擴(kuò)張(輸尿管鏡體擴(kuò)張、球囊擴(kuò)張等)及內(nèi)切開(鈥激光、電切等)[3]，術(shù)后多需要長期留置輸尿管支架管(包括雙J管、金屬支架)以維持輸尿管通暢。雙J管需要定期更換，且容易發(fā)生阻塞、感染、移位、置管不適和結(jié)石形成等并發(fā)癥[4,5]，導(dǎo)致狹窄復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)金屬支架具有可長期留置、擴(kuò)張充分及無置管不適等優(yōu)點(diǎn)，但長期留置可出現(xiàn)息肉增生填塞支架、結(jié)石形成及難以取出等并發(fā)癥[6]。不同類型輸尿管金屬支架在輸尿管狹窄中的使用逐步增加[7～10]，但在移植腎輸尿管狹窄患者中的研究資料較有限，了解不同類型金屬支架的特性及治療效果，可為移植腎輸尿管狹窄患者的治療提供參考。本研究回顧性分析2018年12月～2019年10月新型覆膜金屬支架(Allium-Medical)治療移植腎輸尿管狹窄7例的臨床資料(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院5例，廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院2例)，總結(jié)初步經(jīng)驗(yàn)，探討其安全性和有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，男5例，女2例。年齡31～54(41.3±7.9)歲。右移植腎5例，左移植腎2例。首次腎移植6例，第2次腎移植1例。術(shù)后2～13(6.7±5.6)月發(fā)生移植腎輸尿管狹窄。6例表現(xiàn)為尿量減少；1例急性期表現(xiàn)為無尿，行經(jīng)皮腎穿刺造瘺后留置腎造瘺管緩解梗阻。6例首次診斷輸尿管狹窄時血肌酐升高(187～675 μmol/L，正常值<100 μmol/L)，1例腎功能正常(肌酐70 μmol/L)。均行彩色多普勒超聲及CT檢查，均提示移植腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張、積液，腎集合系統(tǒng)分離25～55 mm。均先行腔內(nèi)手術(shù)，包括內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張1次4例，輸尿管內(nèi)切開+狹窄擴(kuò)張1次1例、2次1例，輸尿管膀胱吻合口閉鎖復(fù)通+狹窄擴(kuò)張1次1例。術(shù)前均留置輸尿管內(nèi)支架管(1例經(jīng)皮腎穿刺造瘺者拔除造瘺管)。術(shù)前6例血肌酐正常(70～97 μmol/L)，1例血肌酐升高(455 μmol/L)。在留置輸尿管支架管膀胱空虛時行彩色多普勒超聲檢查，6例移植腎集合系統(tǒng)無擴(kuò)張，1例中度腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張(腎集合系統(tǒng)分離23 mm)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①移植腎輸尿管狹窄，經(jīng)腔內(nèi)手術(shù)，但狹窄改善效果欠佳，需長期留置支架管引流；②對長期留置支架管有不適感，不耐受；③術(shù)中造影提示狹窄長度≥5 mm選擇植入覆膜金屬支架；④排除合并移植腎結(jié)石及未能控制的泌尿系感染；⑤腎移植術(shù)后規(guī)律抗排斥治療，病情穩(wěn)定。

1.2 方法

覆膜金屬支架(ureteral stent,以色列Allium-Medical公司，國械注進(jìn)20183460148)由自膨式鎳鈦記憶合金支架、導(dǎo)管輸送系統(tǒng)組成。支架由鎳鈦合金材料、異丁基三乙氧基硅烷涂層和聚氨酯覆膜制成，用鉭作為不透射線標(biāo)記；導(dǎo)管輸送系統(tǒng)由輸送器、尿道保護(hù)鞘(擴(kuò)展鞘和擴(kuò)張芯棒)和配件組成。

覆膜金屬支架植入術(shù)均至少在內(nèi)鏡下切開或球囊擴(kuò)張術(shù)后1個月進(jìn)行。全身麻醉2例，硬膜外麻醉5例，仰臥截石位。4例可直接經(jīng)尿道在輸尿管鏡下將導(dǎo)絲經(jīng)輸尿管逆行置入腎盂(圖1A)；3例逆行置入導(dǎo)絲失敗，改行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，從經(jīng)皮腎通道使用F8/9.8輸尿管鏡把導(dǎo)絲通過輸尿管順行置入膀胱，再用F8/9.8輸尿管鏡把導(dǎo)絲從尿道口拉出。輸尿管鏡下順行或逆行輸尿管造影，明確輸尿管狹窄段的位置、長度和程度(圖1B)。7例均存在輸尿管膀胱吻合口不完全梗阻，梗阻長度5～15 mm，平均10 mm。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入覆膜金屬支架的導(dǎo)管輸送系統(tǒng)，置入過程使用X線透視確認(rèn)位置(圖1C)，同時使用輸尿管鏡觀察輸尿管膀胱連接處。X線透視及輸尿管鏡直視下確定覆膜金屬支架覆蓋狹窄段，固定覆膜金屬支架，退出導(dǎo)引鞘，覆膜金屬支架從引導(dǎo)鞘內(nèi)露出、張開并留在原位(圖1D)。輸尿管鏡下行逆行輸尿管造影，確認(rèn)覆膜金屬支架節(jié)段引流通暢(圖1E)。輸尿管鏡確認(rèn)覆膜金屬支架已膨脹擴(kuò)張(圖2)，留置16F Foley導(dǎo)尿管。

術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后第2天復(fù)查KUB、彩色多普勒超聲，術(shù)后第3天復(fù)查血清尿素、肌酐、電解質(zhì)水平，病情穩(wěn)定可出院。門診隨訪，術(shù)后半年內(nèi)每月一次，以后每3個月隨訪一次，包括尿常規(guī)，血清尿素、肌酐、電解質(zhì)水平，KUB，彩色多普勒超聲，術(shù)后3、12個月復(fù)查利尿腎圖及尿路造影，必要時行經(jīng)尿道輸尿管鏡檢查。

2 結(jié)果

7例輸尿管狹窄均位于移植腎輸尿管膀胱連接部，狹窄梗阻長5～15 mm，平均10 mm，均順利植入覆膜金屬支架(周徑30Fr、長10 cm)。手術(shù)時間40～90(63.7±25.0)min。6例術(shù)前、術(shù)后腎功能均維持正常；1例術(shù)前血肌酐455 μmol/L者術(shù)后3天降至178 μmol/L。術(shù)后第2天復(fù)查彩色多普勒超聲，6例移植腎集合系統(tǒng)無擴(kuò)張，1例腎集合系統(tǒng)分離從23 mm降至10 mm；復(fù)查KUB，輸尿管支架位置良好。圍手術(shù)期間均未發(fā)生并發(fā)癥。

7例術(shù)后隨訪3～11(6.6±2.6)月。術(shù)后3個月均復(fù)查利尿腎圖及尿路造影，均提示上尿路引流通暢。1例術(shù)后3個月移植腎輸尿管狹窄消失，覆膜金屬支架排至膀胱，行經(jīng)尿道輸尿管鏡檢查，輸尿管通暢，無需再留置輸尿管支架管，用輸尿管鏡經(jīng)尿道取出覆膜金屬支架(圖3)。均未發(fā)生尿路感染、結(jié)石形成、下腹痛等。末次隨訪6例血肌酐正常(66～95 μmol/L)，1例血肌酐180 μmol/L。

圖1 覆膜金屬支架植入步驟：A.輸尿管鏡下經(jīng)輸尿管逆行置入導(dǎo)絲至腎盂；B.逆行造影見輸尿管膀胱吻合口不完全梗阻(黑色箭頭所指為輸尿管狹窄段)；C.置入覆膜金屬支架，覆蓋狹窄段輸尿管(白色箭頭所指為覆膜金屬支架兩端標(biāo)記)；D.導(dǎo)管輸送系統(tǒng)退出后透視，覆膜金屬支架覆蓋支撐輸尿管狹窄段(長線條所指為覆膜金屬支架)；E.經(jīng)輸尿管膀胱吻合口處逆行造影，造影劑可順利通過狹窄段，輸尿管引流通暢 圖2 輸尿管鏡檢查確認(rèn)覆膜金屬支架膨脹擴(kuò)張：A.覆膜金屬支架遠(yuǎn)端在輸尿管膀胱開口處打開，遠(yuǎn)端突入膀胱內(nèi)0.5 cm；B.輸尿管逆行上鏡可通過覆膜金屬支架，鏡檢見狹窄段已被支撐擴(kuò)寬 圖3 1例術(shù)后3個月覆膜金屬支架脫落至膀胱(A)，輸尿管逆行造影顯示無狹窄存在(B)

3 討論

對于開放或腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大以及一般腔內(nèi)手術(shù)無法解決的移植腎輸尿管狹窄，金屬支架植入是解決梗阻、保護(hù)腎功能較好方式[11]。Salamanca-Bustos等[12]對5例移植腎輸尿管狹窄行金屬支架植入，平均隨訪18(4～38)個月，輸尿管狹窄均得到有效解決。傳統(tǒng)裸金屬支架為網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，具有良好的擴(kuò)張效果，但存在刺激尿路上皮過度生長、支架填塞、難以取出等缺點(diǎn)[13,14]，不是治療良性輸尿管狹窄的良好選擇。新型覆膜金屬支架由鎳鈦合金金屬絲螺旋結(jié)構(gòu)編織緊密包繞而成，與傳統(tǒng)輸尿管金屬支架相比，這種編織結(jié)構(gòu)有利于支架植入和解螺旋后移除；支架的金屬表面覆蓋一層薄的特殊聚合物，使其成為不滲漏的管道，以防止息肉增生填塞管腔。同時，覆膜金屬支架還具有良好的生物兼容性，減少尿液沉渣的附著和感染，抵抗尿液腐蝕。這些特性均有利于覆膜金屬支架長期留置，避免以往雙J管需反復(fù)更換的麻煩。

移位是金屬支架植入后并發(fā)癥之一，尤其是在非纖維化輸尿管狹窄中。Bach等[15]對8例移植腎輸尿管狹窄植入金屬支架(Memokath 051)，其中7例植入后能引流通暢，1例因?yàn)楣Ｗ璨课粐?yán)重扭曲，植入后梗阻未能解除，術(shù)后1個月后移位，替換成雙J管。平均隨訪55個月，7例均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)性狹窄，其中3例分別在植入金屬支架2、8及13個月后排出或取出輸尿管金屬支架，輸尿管狹窄自行消失，無需繼續(xù)留置支架。本組1例術(shù)后3個月覆膜金屬支架排至膀胱，內(nèi)鏡檢查輸尿管引流通暢，無需再留置輸尿管支架管；其余6例術(shù)后隨訪3～11(6.8±2.8)月，未見覆膜金屬支架移位?；诖?，我們認(rèn)為，支架移位或排出并不總是壞消息，30Fr覆膜金屬支架可使輸尿管狹窄段充分?jǐn)U張，擴(kuò)張穩(wěn)定后，支架可能移位或排出。長時間留置覆膜金屬支架有望使部分患者的輸尿管狹窄緩解。Agrawal等[16]認(rèn)為術(shù)后早期金屬支架移位可能與球囊過度擴(kuò)張輸尿管有關(guān)。因此，我們建議對于非纖維化輸尿管狹窄，球囊擴(kuò)張大小盡量不要超過21F，避免輸尿管過度擴(kuò)張，導(dǎo)致支架在術(shù)后早期滑脫。

尿路感染為支架植入后較常見的并發(fā)癥[17]，尤其腎移植患者長期服用免疫抑制性藥物，感染的機(jī)會增加。本組7例隨訪3～11(6.6±2.6)月，未發(fā)生尿路感染，我們推測與覆膜金屬支架的結(jié)構(gòu)及良好的組織相容性有關(guān)，其局部支撐段結(jié)構(gòu)能更為通暢地引流尿液，減少尿路刺激以及感染。同時，覆膜金屬支架自膨脹支撐，在患者活動時也不易上下摩擦尿路系統(tǒng)產(chǎn)生不適感。但我們認(rèn)為，對于存在泌尿系感染者，應(yīng)嚴(yán)格控制好感染后再放置支架。

礦物質(zhì)沉淀、結(jié)晶附著等情況導(dǎo)致結(jié)石形成是鎳鈦合金金屬支架植入后的另一問題[18]。本組7例均未見結(jié)石形成，其遠(yuǎn)期效應(yīng)還需進(jìn)一步觀察。同時，我們推薦在逆行輸尿管鏡直視下放置覆膜金屬支架，且略突入膀胱(<0.5 cm)，減少結(jié)石形成。

綜上所述，我們的初期研究結(jié)果顯示覆膜金屬支架治療移植腎繼發(fā)輸尿管狹窄安全有效。但本組例數(shù)少，隨訪時間短，尚需繼續(xù)隨訪并納入更多病例，以明確長期置管的效果及不良反應(yīng)。