盧鋒 劉倩楠 王壽明 王敏 董源 汪茂榮 耿家寶

在多個(gè)國(guó)家和地區(qū)，HEV感染是引起急性肝炎的首要因素，HEV感染相關(guān)死亡人數(shù)每年約56 000例[1]。老年人感染HEV后，尤其合并有慢性乙型肝炎、肝硬化基礎(chǔ)的患者，肝衰竭的發(fā)生率高，病死率可高達(dá)34.5%[2]。本研究回顧分析東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(原解放軍第八一醫(yī)院)和周口市中心醫(yī)院近5年來(lái)收治的戊型肝炎病例，總結(jié)其臨床特征，為戊型肝炎的預(yù)防、控制、臨床治療提供參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(原解放軍第八一醫(yī)院)肝病中心和周口市中心醫(yī)院感染科2015年10月至2019年10月收治的戊型肝炎病例臨床資料，包括年齡、性別、發(fā)病月份、有無(wú)肝病基礎(chǔ)、臨床預(yù)后、相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)等。戊型肝炎的診斷符合2008年衛(wèi)生部頒布的《戊型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS-2008)》[3]。戊型肝炎相關(guān)肝功能衰竭是指患者在戊型肝炎基礎(chǔ)上出現(xiàn)的肝衰竭，診斷符合《肝衰竭診治指南(2012年版)》[4]。合并其他肝病，是指在HEV感染的基礎(chǔ)上，有明確肝硬化、酒精性肝病、血吸蟲(chóng)性肝病、慢性HBV感染、急性HBV感染、慢性HCV感染、自身免疫性肝病等其他病因的肝病。

二、檢測(cè)項(xiàng)目

所有病例入院后均常規(guī)檢測(cè)HAV IgM 、HBV-M、HCV IgG、HEV IgM、HEV IgG、自身免疫性肝病相關(guān)抗體全套、肝功能、腎功、血常規(guī)、凝血常規(guī)、甲狀腺功能等。腹部超聲檢查肝、膽、脾、胰及腹水等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布的多組均數(shù)比較采用方差分析，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率和百分比表示，比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)影響預(yù)后的相關(guān)因素做logistic回歸分析。

結(jié) 果

一、戊型肝炎患者的一般資料

2015年10月至2019年10月收治的363例戊型肝炎患者均為散發(fā)，其中男性291例，女性72例，男女比為4.0∶1。年齡15～86歲，平均年齡(48.3±19.7)歲。不同年齡段病例數(shù)分別為：0～19歲3例，20～39歲35例，40～59歲189例，60歲以上136例。215例來(lái)源于農(nóng)村，148例來(lái)源于城市。363例患者中，107例患者合并有其他肝病，其中慢性HBV感染者53例、急性HBV感染者6例、酒精性肝病15例、自身免疫性肝病8例、非酒精性脂肪肝8例、血吸蟲(chóng)性肝硬化6例、慢性丙型肝炎3例、急性HAV感染2例、不明原因肝硬化6例。

二、戊型肝炎發(fā)病的季節(jié)性

363例戊型肝炎患者中，發(fā)病月份分別為：1月74例、2月68例、3月65例、4月29例、5月27例、6月16例、7月14例、8月15例、9月12例、10月9例、11月16例、12月18例。第一季度發(fā)病的人數(shù)為207例(57.0%)，第二季度72例(19.8%)，第三季度41例(11.3%)，第四季度43例(11.8%)。

三、臨床分型

363例患者中，黃疸型肝炎346例(95.3%)，非黃疸型肝炎17例(4.7%)。60歲以上患者均表現(xiàn)為黃疸型肝炎，顯著高于60歲以下的人群(74.9%)，P<0.05。0～19歲患者中黃疸型肝炎1例，非黃疸型肝炎2例；20～39歲患者中黃疸型肝炎27例，非黃疸型肝炎8例；40～59歲患者中，黃疸型肝炎182例，非黃疸型肝炎7例。60歲以上患者肝衰竭發(fā)生率為24.2%(33/136)，顯著高于60歲以下年齡組8.4%(19/227)，P<0.05。

四、不同組別患者生化、凝血常規(guī)、AFP、住院時(shí)間等指標(biāo)比較

與女性患者相比，男性患者的總膽紅素(TBil)更高、膽堿酯酶(CHE)值更低、血白蛋白(Alb)更低、凝血酶原時(shí)間(PT)延長(zhǎng)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)下降、住院時(shí)間更長(zhǎng)，P<0.05，見(jiàn)表1。與<60歲年齡的患者相比，老年組(≥60歲)患者的TBil更高、CHE更低、Alb更低、PT延長(zhǎng)、PTA下降、住院時(shí)間更長(zhǎng)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 不同性別患者生化、PT、PTA、住院時(shí)間等指標(biāo)比較

表2 不同年齡組生化、PT、PTA、住院時(shí)間等指標(biāo)比較

五、戊型肝炎患者的臨床轉(zhuǎn)歸及影響預(yù)后的相關(guān)因素

363例患者中，經(jīng)保肝及對(duì)癥支持治療，大部分患者預(yù)后良好，31例患者治療無(wú)效。31例死亡病例中，男性25例，女性6例，合并有其他肝病者的19例(慢乙肝肝硬化7例、慢性乙型肝炎4例、酒精性肝硬化2例、慢丙肝肝硬化2例、血吸蟲(chóng)性肝硬化1例、不明原因肝硬化2例、自身免疫性肝病1例)。單因素logistic分析結(jié)果示，TBil、PTA、年齡、是否有肝病基礎(chǔ)、腹水、感染、肝性腦病是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果示TBil、PTA、年齡、是否有肝病基礎(chǔ)為影響預(yù)后的相關(guān)因素，P<0.05，見(jiàn)表3。

表3 預(yù)后相關(guān)因素的logistic回歸分析

討 論

戊型肝炎好發(fā)于中老年男性，主要集中在40歲以上的中老年男性，相關(guān)研究表明戊型肝炎男性的發(fā)病率顯著高于女性[5-6]。本研究363例散發(fā)戊型肝炎患者中，男性291例，男性的發(fā)病率明顯高于女性。這一方面可能與男性外出聚會(huì)、就餐頻率高，HEV暴露機(jī)會(huì)多，另一面可能與體內(nèi)激素水平有關(guān)。戊型肝炎發(fā)病的年齡同樣具有明顯特征，本研究中40歲以上的中老年人占絕大多數(shù)，為89.5%(325/363)，其中40～59歲年齡段的患者最多，為189例，其次為60歲以上老年人，為136例，青壯年發(fā)病較為少見(jiàn)。363例患者中，有215例來(lái)源于農(nóng)村，高于城市患者(148例)，這與城市衛(wèi)生條件較好有關(guān)，另一方面農(nóng)村飼養(yǎng)豬、兔等均為HEV的動(dòng)物宿主，HEV感染機(jī)會(huì)高有關(guān)。

戊型肝炎好發(fā)于冬春季節(jié)，且以中老年男性為主[7]。本研究組前期研究結(jié)果提示，2011—2014年每年第一季度發(fā)病人數(shù)均在50%以上[5]。本研究總結(jié)了近5年戊型肝炎散發(fā)病例，結(jié)果同樣提示戊型肝炎的發(fā)生最多見(jiàn)于1月份，其次為2、3月份，第一季度發(fā)病人數(shù)占全年的57.0%(207/363)。近10年來(lái)戊型肝炎的發(fā)病季節(jié)性未改變，均集中在第一季度。這可能與衛(wèi)生條件改善后，基因1型HEV污染水源引起大流行的傳播途徑被切斷，1型HEV顯著減少，而4型HEV為人畜共患，在豬群及其他動(dòng)物宿主中廣泛傳播，而第一季度適逢春節(jié)，肉制品食用頻繁，HEV暴露機(jī)會(huì)增加有關(guān)。

戊型肝炎的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，大部分戊型肝炎表現(xiàn)為急性黃疸型肝炎[8]。本研究363例患者中，急性黃疸型戊型肝炎占95.3%，其中60歲以上的人群均表現(xiàn)為急性黃疸型肝炎。這由于戊型肝炎的發(fā)病主要見(jiàn)于中老年男性，這部分人群，隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體抵抗力、肝臟儲(chǔ)備功能有所下降，且有相當(dāng)一部分人長(zhǎng)期飲酒，合并有酒精性肝病、慢性乙型肝炎等慢性肝病基礎(chǔ)，感染HEV后，臨床表現(xiàn)較重；其次可能與HEV嗜膽管上皮細(xì)胞，HEV感染后導(dǎo)致膽管上皮細(xì)胞損傷，影響膽紅素的分泌和排泄有關(guān)。

老年男性，尤其合并有慢性肝病基礎(chǔ)的人群，感染HEV后，總膽紅素明顯增高，PT延長(zhǎng)，肝衰竭及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高，住院時(shí)間延長(zhǎng)，病死率高。近期的研究表明，在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，HEV是引起急性肝衰竭的主要病因之一[9]。在歐洲，大約有10%的急性肝衰竭是由HEV感染所致[10]。我國(guó)學(xué)者對(duì)1 489例戊型肝炎的研究結(jié)果提示，散發(fā)急性戊型肝炎患者中肝衰竭的發(fā)生率約為8.87%[11]。本研究363例戊型肝炎患者中，有52例進(jìn)展至肝衰竭，其中60歲以上33例，肝衰竭的發(fā)生率為24.2%(33/136)，顯著高于60歲以下年齡組8.4%(19/227)。另一項(xiàng)研究同樣提示，戊型肝炎的肝衰竭主要發(fā)生于中老年人群，且以男性為主，占97.6%，肝衰竭患者中有約50%的合并有慢性肝病基礎(chǔ)[12]。本研究中，通過(guò)比較不同年齡、性別相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)，60歲以上老年男性，較其他年齡段及同年齡段女性的肝功損傷更重，住院時(shí)間更長(zhǎng)，病死率更高。

老人男性，尤其長(zhǎng)期嗜酒、有肝病基礎(chǔ)的人群，感染HEV后總膽紅素水平更高，且發(fā)生肝衰竭的幾率也明顯增高，死亡風(fēng)險(xiǎn)大[13]。高明彬等[14]的研究表明，HEV相關(guān)肝衰竭的病死率高達(dá)55%，影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為基礎(chǔ)肝病、感染、肝性腦病、消化道出血。本研究31例死亡患者中，大部分合并有慢性肝病基礎(chǔ)，慢性乙型肝炎患者最為常見(jiàn)。有肝病基礎(chǔ)的戊型肝炎患者病死率為17.7%，顯著高于普通人群(3.4%)；合并有CHB的患者，尤其老年男性，肝衰竭的發(fā)生率顯著增高(10.0%～25.6%)，進(jìn)一步提示年齡、肝病基礎(chǔ)是影響預(yù)后的重要因素[15]。因此，對(duì)于老年、合并有慢性肝病基礎(chǔ)的人群，應(yīng)加強(qiáng)HEV感染相關(guān)知識(shí)宣教，提高HEV防范意識(shí)。

總之，戊型肝炎好發(fā)于冬春季節(jié)，主要見(jiàn)于中老年人群，臨床大多表現(xiàn)為急性黃疸型肝炎。經(jīng)治療，大部分患者預(yù)后良好，但老年男性，尤其合并有慢性肝病基礎(chǔ)的患者，其肝衰竭發(fā)生率高，預(yù)后較差。 高危人群應(yīng)積極接種疫苗，并提高HEV防范意識(shí)，采取有效措施，減少戊型肝炎的發(fā)生。