黃東方，張建淮，陳國(guó)鋒

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 淮安 223300）

胰體尾腫瘤約占胰腺腫瘤的20%，早期臨床表現(xiàn)常無特異性，主要以左上腹及腰背部疼痛、體重下降為主，往往就診時(shí)已屬于腫瘤晚期，預(yù)后極差。Appleby手術(shù)最初是為胃癌侵犯到胰腺、腹腔動(dòng)脈干而設(shè)計(jì)的，后經(jīng)改良的Appleby手術(shù)則用于治療進(jìn)展期胰體尾癌，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后患者遠(yuǎn)期生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)[1]。本文回顧南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院1例惡性胰體尾腫瘤的診治經(jīng)過，在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步驗(yàn)證和評(píng)價(jià)了改良Appleby手術(shù)應(yīng)用的可行性及安全性，說明了此術(shù)式成功的關(guān)鍵在于術(shù)前和術(shù)中保證胰十二指腸動(dòng)脈弓的完整性，同時(shí)需注意預(yù)防和減少術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1 臨床資料

患者女性，68歲。因“上腹部疼痛不適伴食欲不振兩月余”于2019年2月13日入院。查體：腹部平坦、柔軟，左上腹部壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。輔助檢查：腹部B超示胰腺占位性病變，膽囊多發(fā)結(jié)石；胰腺薄層CT平掃+增強(qiáng)示（圖1）：胰腺形態(tài)欠規(guī)則，胰腺體部見不規(guī)則軟組織密度腫塊，范圍約2.5 cm×2.3 cm，邊界欠清，密度不均，增強(qiáng)掃描呈相對(duì)低密度；胰腺尾部萎縮，病變與脾動(dòng)脈、腹腔干關(guān)系密切，符合胰腺癌表現(xiàn)。脾動(dòng)脈、腹腔干受侵考慮，膽囊多發(fā)結(jié)石。全腹部MRI平掃+增強(qiáng)示（圖2）：胰腺體部可見結(jié)節(jié)狀稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2異常信號(hào)影，DWI上呈高信號(hào)，大小1.9 cm×2.0 cm，增強(qiáng)掃描后動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯；胰腺尾部體積減小，遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張，考慮為胰體惡性腫瘤可能性大，膽囊多發(fā)結(jié)石；腫瘤指標(biāo)：AFP 1.52 μg/L，CEA 3.90 μg/L，CA199 3.19 U/mL。

圖1 胰腺薄層CT平掃+增強(qiáng)

患者于2019年2月21全麻下行改良式Appleby手術(shù)（圖3），術(shù)中游離顯露胃十二指腸動(dòng)脈及其發(fā)出部位近端和遠(yuǎn)端的肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈，夾閉肝總動(dòng)脈，肝固有動(dòng)脈仍可捫及動(dòng)脈搏動(dòng)，自根部切斷腹腔干，肝總動(dòng)脈于靠近胃十二指腸動(dòng)脈發(fā)出處的近端切斷，然后從胰頸部將連同腫瘤在內(nèi)的胰體尾、脾臟整塊切除。保留胃網(wǎng)膜右和胃右動(dòng)脈以維持胃的血供。

術(shù)中聯(lián)合膽囊一并切除，手術(shù)時(shí)間5 h，出血500 mL?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)肝功能指標(biāo)一過性升高，經(jīng)保肝治療，2周內(nèi)恢復(fù)正常。復(fù)查彩色多普勒超聲顯示肝臟有正常動(dòng)脈血供。術(shù)后患者恢復(fù)平穩(wěn)，食欲改善，體重增加，上腹部疼痛消失。病理檢查示：胰體部腺癌（中分化型） （圖4），可見神經(jīng)侵犯，胰腺切緣及脾臟未見癌組織累及。

術(shù)后3個(gè)月隨訪復(fù)查CT無腫瘤復(fù)發(fā)（圖5）。

2 討論

圖2 全腹部MRI平掃+增強(qiáng)

圖3 術(shù)中所見

圖4 術(shù)后病理學(xué)檢查，瘤細(xì)胞不規(guī)則腺管樣排列，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，細(xì)胞有異型。

圖5 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT，胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)后改變，未見腫瘤復(fù)發(fā)，腹腔少量積液。

世界上第一例Appleby手術(shù)是在1953年進(jìn)行的[2]，手術(shù)切除范圍包括全胃、胰體尾、脾臟并聯(lián)合切除腹腔干和肝總動(dòng)脈。1976年日本名古屋大學(xué)醫(yī)學(xué)院Nimura等[3]將 Appleby手術(shù)第一次應(yīng)用于胰體尾的擴(kuò)大根治術(shù)，由于切除了腹腔干，肝臟與胃的血供嚴(yán)重受影響。1991年Hishinuma等[4]開展了首例保留胃的聯(lián)合腹腔干切除的改良Appleby胰體尾癌根治術(shù)，適用于腹腔干根部、肝總動(dòng)脈（CHA）與胃十二指腸動(dòng)脈（GDA）分叉處未見腫瘤浸潤(rùn)，且腫瘤侵犯包繞腹腔干（CA）但未侵及腸系膜上動(dòng)脈（SMA）、肝固有動(dòng)脈（HA）的患者。

胰腺體尾部癌的臨床癥狀往往出現(xiàn)較晚，腫瘤切除率較低，目前僅為l0%左右。一般在發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤就已侵犯肝總動(dòng)脈和腹腔干，這也是腫瘤不能切除的主要原因之一。在這些病例中，若同時(shí)切除這些受累的動(dòng)脈，那么就有切除腫瘤的可能性。本例胰體尾部癌患者合并浸潤(rùn)肝總動(dòng)脈和脾動(dòng)脈，可施行Appleby手術(shù)，其具體手術(shù)適應(yīng)證為：（1）胰體尾腫瘤占位，尚未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）腸系膜上動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈未被腫瘤侵犯；（3）術(shù)中完整切除腫瘤可能性較大；（4）肝總動(dòng)脈阻斷后，肝固有動(dòng)脈搏動(dòng)能明顯觸及到，機(jī)體也可維持足夠的向肝性動(dòng)脈血流[5]；（5）腹腔干根部和肝總動(dòng)脈與胃十二指腸動(dòng)脈分叉處未見腫瘤浸潤(rùn)，使肝動(dòng)脈切斷變得可行。在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，改良Appleby手術(shù)關(guān)鍵在于術(shù)前和術(shù)中明確證實(shí)胰十二指腸動(dòng)脈弓的完整性，其解剖學(xué)理論基礎(chǔ)為[6]：肝固有動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈由肝總動(dòng)脈發(fā)出，胰十二指腸上動(dòng)脈（由胃十二指腸動(dòng)脈發(fā)出）和胰十二指腸下動(dòng)脈（由腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出）在胰頭周圍形成胰十二指腸動(dòng)脈弓，因此當(dāng)肝總動(dòng)脈被切斷，動(dòng)脈血流可以自腸系膜上動(dòng)脈經(jīng)胰十二指腸動(dòng)脈弓和胃十二指腸動(dòng)脈逆流注入肝固有動(dòng)脈，從而保證肝臟血供。常用的證實(shí)胰十二指腸動(dòng)脈弓的完整性方法包括術(shù)前腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈造影等，除常規(guī)造影外還可用球囊導(dǎo)管臨時(shí)阻斷肝總動(dòng)脈，然后經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈造影確定動(dòng)脈弓是否顯影，也可用彈簧圈栓塞肝總動(dòng)脈使胰十二指腸動(dòng)脈弓代償性擴(kuò)張或術(shù)前行血管CT三維重建技術(shù)了解腫瘤與血管毗鄰關(guān)系[7]。術(shù)中當(dāng)臨時(shí)阻斷肝總動(dòng)脈，可通過觸摸肝固有動(dòng)脈有無搏動(dòng)來判斷有無血流供應(yīng)；可使用彩色多普勒超聲評(píng)估阻斷肝總動(dòng)脈后肝固有動(dòng)脈的血流；可通過檢測(cè)肝總動(dòng)脈阻斷后肝靜脈血氧飽和度判斷肝臟供血情況。本例患者肝右動(dòng)脈起自肝固有動(dòng)脈，且較粗大，夾閉肝總動(dòng)脈后，肝固有動(dòng)脈仍可捫及動(dòng)脈搏動(dòng)，基本保證了肝臟、膽囊和胃的血供。改良Appleby手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）提高了胰體部惡性腫瘤切除率，使患者有機(jī)會(huì)長(zhǎng)期生存[8]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為胰腺癌侵犯腹腔干屬于不可切除病變，如果不能手術(shù)切除，其平均生存期為6～10個(gè)月，5年生存率不足5%；施行改良Appleby手術(shù)切除病變后患者的平均生存期可以達(dá)到21個(gè)月[9]，5年生存率可以達(dá)到25%。（2）提高和改善了患者術(shù)后生活質(zhì)量。主要體現(xiàn)在術(shù)后患者腹部和背部頑固性疼痛即刻可得到緩解，并持續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間，證明此種手術(shù)是安全和有效的。改良Appleby手術(shù)不需要重建血管及消化道，圍手術(shù)期病死率較低，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)48%，包括由于切除腹腔干導(dǎo)致的缺血性并發(fā)癥如術(shù)后肝功能異常、肝膿腫、膽囊壞死、胃黏膜缺血、胃潰瘍形成等[10]。為了降低缺血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，可能有必要在改良Appleby手術(shù)前幾周進(jìn)行腹腔干或肝總動(dòng)脈的控制性閉塞，以刺激動(dòng)脈側(cè)支的發(fā)育[11]。術(shù)后肝功能異常多為一過性，術(shù)后數(shù)天可降至正常[12]。膽囊壞死是致死性并發(fā)癥，改良Appleby手術(shù)需常規(guī)切除膽囊，本例患者合并有膽囊多發(fā)結(jié)石，慢性膽囊炎，有膽囊切除指征。胃黏膜缺血及潰瘍形成多數(shù)經(jīng)制酸、保護(hù)胃黏膜等治療而緩解，胃小彎處血管注意保護(hù)也可減少這一并發(fā)癥的發(fā)生。另外據(jù)Hirano等[13]報(bào)道術(shù)后腹瀉率可達(dá)62.5%，術(shù)后發(fā)生持續(xù)性腹瀉主要考慮與術(shù)中切除腹腔神經(jīng)叢有關(guān)，可通過長(zhǎng)期服用止瀉藥物來緩解。本例患者術(shù)后尚未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上，目前關(guān)于改良Appleby手術(shù)治療惡性胰體尾腫瘤多為個(gè)案報(bào)道，由于病例數(shù)量有限，患者是否能從該手術(shù)中獲益仍存在較大爭(zhēng)議。雖然部分文獻(xiàn)提出改良Appleby手術(shù)治療惡性胰體尾腫瘤安全、有效、可行，但尚缺乏大樣本、多中心病例對(duì)照研究?；颊咝g(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行多學(xué)科討論，并建議在較大的胰腺中心由有經(jīng)驗(yàn)的胰腺外科醫(yī)師開展。