羊水過多單胎妊娠羊水減量術(shù)管理及妊娠結(jié)局分析

朱娟 李玲 麥明琴 何薇 熊盈 梁耀園 吳菁

(廣東省婦幼保健院 醫(yī)學(xué)遺傳中心，廣東 廣州 510010)

單胎妊娠羊水過多是指超聲檢查最大羊水池垂直深度(deepest vertical pocket，DVP)≥8cm或羊水指數(shù)(amniotic fluid index，AFI)≥25cm[1]，而母胎醫(yī)學(xué)會(huì)(Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM)指南認(rèn)為AFI≥24cm為羊水過多[2]。羊水過多的發(fā)生率為0.2%～3.0%，約1/3為原因不明的特發(fā)性羊水過多。導(dǎo)致羊水過多的常見原因有胎兒結(jié)構(gòu)畸形(如氣管食管瘺、十二指腸閉鎖)、胎兒腫瘤、胎兒染色體異常、雙胎輸血綜合征等、胎盤臍帶病變(巨大胎盤、胎盤絨毛血管瘤)、孕婦妊娠期糖尿病、母胎血型不合、胎兒免疫性水腫、妊娠期高血壓、重度貧血等有關(guān)[1-4]。羊水過多對(duì)母兒危害大，孕婦妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、早產(chǎn)、胎盤早剝、產(chǎn)后出血等發(fā)生率增加，胎兒易發(fā)生胎位異常、胎兒窘迫、早產(chǎn)、臍帶脫垂、死胎及死產(chǎn)等[5]。

羊水減量術(shù)(amnioreduction，AR)是通過抽吸、引流等方式減去過多的羊水，降低子宮張力及羊膜腔壓力，盡量延長(zhǎng)孕周，緩解母體腹脹、呼吸功能障礙等不適[6]。對(duì)于終止妊娠的患者，減少羊水量還可以降低羊水栓塞、產(chǎn)后出血、胎盤早剝等風(fēng)險(xiǎn)[7]。目前對(duì)于雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTS)有不少的文獻(xiàn)報(bào)道羊水減量術(shù)可以緩解產(chǎn)婦不適癥狀且延長(zhǎng)妊娠，但對(duì)于單胎妊娠羊水過多進(jìn)行羊水減量術(shù)僅有較少文獻(xiàn)報(bào)道。因此，我們回顧了在廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)遺傳中心進(jìn)行單胎妊娠羊水過多而進(jìn)行羊水減量術(shù)病例，分析適應(yīng)證、手術(shù)并發(fā)癥或者妊娠結(jié)局。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 通過回顧性分析2016年1月1至2018年12月在廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)遺傳中心診斷的單胎妊娠羊水過多孕婦352例，共有38例孕婦進(jìn)行了47次羊水減量術(shù)。孕婦年齡21～39(29.0±2.4)歲，首次進(jìn)行減量術(shù)孕周25～35(29.0±4.1)周，其中27例胎兒合并結(jié)構(gòu)異常和胎盤血管瘤。

1.2 適應(yīng)證

1.2.1 羊水最大深度≥16cm或孕婦因羊水過多出現(xiàn)嚴(yán)重的壓迫癥狀，如呼吸困難、胸悶、腹脹、坐臥難安、子宮敏感或子宮不規(guī)律收縮等不適[2]。

1.2.2 無法進(jìn)行激光凝固胎盤吻合血管術(shù)或臍帶電凝減胎術(shù)治療的TTTS孕婦。有學(xué)者認(rèn)為超過TTTS Ⅰ期的患者如果不給予及時(shí)治療，受血胎的羊水過多往往會(huì)持續(xù)進(jìn)展[8，9]，通過酌情采取多次羊水減量術(shù)，可以延長(zhǎng)孕周并預(yù)后多良好[10]。

1.2.3 實(shí)施宮內(nèi)治療時(shí)因羊水過多無法充分暴露術(shù)野并影響手術(shù)操作孕婦。

1.2.4 羊水過多孕婦在引產(chǎn)注藥前先行羊水減量術(shù)，預(yù)防因?qū)m腔壓力過大引起的羊水栓塞、胎盤早剝及產(chǎn)后出血等并發(fā)癥[10，11]。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 羊水過多為產(chǎn)前診斷指征，術(shù)前需進(jìn)行產(chǎn)前超聲以評(píng)估胎兒大小有無結(jié)構(gòu)畸形、胎盤位置、羊水情況，孕婦有無糖尿病、感染性疾病、凝血功能障礙及是否存在羊水過多壓迫癥狀，建議進(jìn)行羊水或者臍靜脈穿刺取得胎兒標(biāo)本進(jìn)行胎兒遺傳學(xué)及病毒感染檢查后，知情選擇是否行羊水減量術(shù)。術(shù)前對(duì)患者講解手術(shù)方法、手術(shù)原理及步驟，充分知情告知家屬及患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署羊水減量術(shù)同意書。為了加強(qiáng)母胎監(jiān)護(hù)，建議產(chǎn)科住院監(jiān)護(hù)下行羊水減量術(shù)。

1.4 羊水減量術(shù)方法

1.4.1 使用ALOKA1400超聲儀檢查胎兒心率、胎盤的位置及羊水深度，避開胎盤及胎兒處為穿刺點(diǎn)。孕婦排空膀胱，取仰臥位，根據(jù)孕婦有無壓迫癥狀及防止仰臥位低血壓，也可酌情選擇左側(cè)臥位。

1.4.2 在連續(xù)性超聲引導(dǎo)下，使用18G羊水穿刺針沿超聲探頭引導(dǎo)線方向進(jìn)行穿刺，超聲確定針已進(jìn)入羊膜腔內(nèi)后，抽取適量羊水送檢后，連接真空負(fù)壓羊水減量裝置后進(jìn)行持續(xù)抽吸，負(fù)壓選擇0.04～0.06MPa，減量速度為60～125ml/min，放出的羊水量取決于手術(shù)者及孕婦宮縮及自覺癥狀，通常建議減至羊水暗區(qū)AFV<8cm，一般不超過2500ml[6,11]。手術(shù)過程中需密切注意孕婦有無胸悶、腹痛等不適，觀察羊水顏色、引流的速度，若出現(xiàn)引流不暢或發(fā)現(xiàn)血性羊水應(yīng)停止減量術(shù)，超聲檢查胎盤和胎兒查找原因，調(diào)整穿刺針方向，出現(xiàn)原因不明或可疑胎盤早剝的血性羊水應(yīng)立即停止手術(shù)并進(jìn)行相應(yīng)處理。在引流完畢后再次超聲監(jiān)測(cè)檢查、DVP、胎心率及胎盤情況，術(shù)后觀察30min后若無宮縮、流血、流液等異常方可離開。

1.4.3 術(shù)后常規(guī)予保胎及抗感染治療，監(jiān)測(cè)胎心率，觀察孕婦穿刺點(diǎn)有無滲血、紅腫，腹部有無觸及明顯宮縮，陰道有無流血、流液等不適，注意有無胎膜早破、胎盤早剝等并發(fā)癥，禁止性生活及體力勞動(dòng)2周。術(shù)后次日及每周進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)DVP、胎兒 及胎盤情況，若羊水量增長(zhǎng)較快，酌情間隔3～7d可重復(fù)羊水減量術(shù)，隨訪妊娠結(jié)局及新生兒出生后1年。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用描述性方法對(duì)計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)和率表示，對(duì)于計(jì)量資料以均值和標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1 羊水減量術(shù)情況 在研究期間，有38例單胎妊娠合并羊水過多孕婦進(jìn)行了47次羊水減量術(shù)，其中7例進(jìn)行了2次減量術(shù)，1例進(jìn)行3次減量術(shù)。根據(jù)SMFM關(guān)于DVP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，47次羊水減量術(shù)前輕度羊水過多(DVP80～119mm)16 例，中度羊水過多(DVP120～159mm)24例，重度羊水過多(DVP≥160mm)7 例。進(jìn)行羊水減量術(shù)情況見表1。

表1 38例患者羊水減量術(shù)一般資料

2.2 羊水過多病因 引起38例羊水過多原因中胎兒異常占了68.4%(26/38)。其中胎兒體腔積液13例，占了胎兒異常的50%，其次為胎兒胃腸道異常和胎盤附屬異常。經(jīng)過產(chǎn)前診斷檢測(cè)發(fā)現(xiàn)38例羊水過多胎兒存在2例21-三體綜合征，1例合并十二指腸梗阻，1例為鼻骨發(fā)育不良合并雙腎回聲增強(qiáng)，1例為15q13.3缺失綜合征，存在頭皮水腫及臍帶囊腫。具體原因見表2。

表2 38例羊水減量術(shù)患者羊水過多原因分析

2.3 妊娠結(jié)局 38例胎兒有5例因染色體異常及胎兒異常引產(chǎn)，4例出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，其中1例在減量術(shù)同時(shí)行胸腔羊膜腔引流術(shù)，術(shù)后8d流產(chǎn)。3例胎死宮內(nèi)引產(chǎn)。29例胎兒順利分娩，17例在37周前分娩(29～36+6周)，12例14例剖宮產(chǎn)，19例女嬰。在29例分娩胎兒中，有3例新生兒在出生后死亡，其中1例由于孕30周早產(chǎn)呼吸窘迫死亡，1例因胸腔積液肺不張死亡，1例因胎兒全身水腫死亡。38例胎兒總的存活率為68.4%(26/38)。詳見表3。

表3 38例羊水減量術(shù)患者妊娠結(jié)局例數(shù)[例(%)]

2.4 隨訪 1例新生兒在出生后行胸腔積液引流術(shù)，現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育良好。2例特發(fā)性羊水過多嬰兒輕度生長(zhǎng)智力發(fā)育遲緩，現(xiàn)康復(fù)治療中。1例隨訪至1歲發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育和精神發(fā)育遲滯，至今不能抬頭、不會(huì)笑出聲、不能圍坐，診斷為先天性巨結(jié)腸、先天性喉軟骨軟化病及蛛網(wǎng)膜囊腫。

3 討論

羊水減量術(shù)是目前臨床治療中、重度羊水過多的常用方法，可明顯降低羊膜腔內(nèi)壓力，改善胎盤表面壓力，降低胎膜早破和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究進(jìn)行羊水減量術(shù)后分娩平均孕周為36周，距首次減量術(shù)后延長(zhǎng)的平均孕周為5周，這與Dickinson等[6]報(bào)道羊水減量術(shù)可顯著延長(zhǎng)單胎羊水過多孕婦的妊娠孕周的研究結(jié)果相似，該研究中平均分娩孕周達(dá)36+4周。Leung等[12]對(duì)33例單胎妊娠羊水過多孕婦進(jìn)行了45次引流手術(shù)，初始引流時(shí)的平均孕周為31周。本研究進(jìn)行首次羊水減量術(shù)的平均孕周為31周，大部分孕婦在進(jìn)行羊水減量術(shù)1000ml后呼吸困難及壓迫癥狀緩解。Piantelli等[13]報(bào)道了其在進(jìn)行首次羊水減量術(shù)平均孕周為30周，術(shù)后妊娠延長(zhǎng)18天，分娩平均孕周為32周，通過羊水減量術(shù)可緩解孕婦呼吸困難等不適狀態(tài)。Daisuke等[14]將27例羊水減量術(shù)的孕婦分為有癥狀組如腹脹、呼吸困難或先兆早產(chǎn)(66.7%，18/27)和無癥狀組(33.3%，9/27)。有癥狀組羊水減少前的羊水內(nèi)壓明顯高于無癥狀組，在進(jìn)行羊水減量術(shù)后羊膜腔內(nèi)壓可顯著降低，而子宮壓力耐受性可能因個(gè)體而異。

羊水減量術(shù)可引起胎膜早破、胎盤早剝、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)及胎兒心動(dòng)過緩等并發(fā)癥，發(fā)生率為3%～7%，并發(fā)癥與介入損傷、宮腔容積驟降及原發(fā)病等有關(guān)[15-17]。本研究采用真空負(fù)壓裝置進(jìn)行羊水減量術(shù)，平均速度93.3ml/min，耗時(shí)30 min，羊水減量平均為2200 ml。以往在進(jìn)行羊水減量時(shí)建議每小時(shí)減量500ml,速度不宜過快，一次羊水減量不超過1500ml[1]，但對(duì)于TTTS和羊水中重度過多孕婦并不能改善癥狀?？焖儇?fù)壓羊水減量術(shù)可明顯降低羊膜腔壓力，從而延長(zhǎng)妊娠時(shí)間[16]。Elliott等[15]采用負(fù)壓吸引裝置進(jìn)行快速羊水減量，并未增加并發(fā)癥的發(fā)生率。Leung等[12]認(rèn)為單次所減羊水量不超過5000ml，并不增加胎死宮內(nèi)或胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)母體及胎兒都是相對(duì)安全的。Dickinson等[6]通過回顧性分析138例單胎羊水過多孕婦共進(jìn)行271次羊水減量術(shù)的臨床資料，發(fā)現(xiàn)羊水減量術(shù)后48h分娩率為4.1% ，胎膜早破率為1.1%，認(rèn)為羊水減量術(shù)后并發(fā)癥并不多見。Kleine等[18]研究表明為了緩解羊水過多孕婦的壓迫癥狀而進(jìn)行的羊水減量術(shù)不會(huì)增加妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

羊水過多患者病情會(huì)繼續(xù)進(jìn)展，常需要多次減量術(shù)，單次羊水減量術(shù)后胎膜早破發(fā)生率為3%，反復(fù)宮內(nèi)操作會(huì)引起胎膜損傷、胎盤血腫及繼發(fā)炎癥，增加宮內(nèi)感染、胎膜早破、胎盤早剝等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但有研究報(bào)道胎盤位于前壁時(shí)常需經(jīng)胎盤穿刺，并發(fā)癥未明顯增加[19]。有學(xué)者認(rèn)為絨毛膜羊膜分離與羊水過多及穿刺有關(guān)[20,21]。李滿超等[22]進(jìn)行了213例羊水減量術(shù)后出現(xiàn)了4例絨毛膜羊膜分離，發(fā)生率為1.88%。本研究在進(jìn)行羊水減量術(shù)時(shí)均避開胎盤進(jìn)行穿刺，共進(jìn)行了47例羊水減量術(shù)，其中7例進(jìn)行了2次，1例進(jìn)行了3次手術(shù)，均未出現(xiàn)胎膜早破、胎盤早剝、絨毛膜羊膜分離及宮內(nèi)感染。4例出現(xiàn)了其他并發(fā)癥，1例在減量術(shù)當(dāng)日因胸腔積液同時(shí)行胸腔羊膜腔引流術(shù)，術(shù)后8天流產(chǎn)。3例胎死宮內(nèi)，1例為十二指腸梗阻染色體檢查為21-三體綜合征，術(shù)后1h胎死宮內(nèi)，1例為胎糞性腹膜炎，1例為重度羊水過多，DVP162mm，AFI552mm，這與羊水過多的病因、宮內(nèi)治療、羊水過多的嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究有3例新生兒出生后死亡，1例由于孕婦妊娠期糖尿病在進(jìn)行2次羊水減量術(shù)后于孕30周分娩，因早產(chǎn)肺呼吸窘迫死亡，1例因胸腔積液肺不張死亡，1例因胎兒全身水腫死亡，死亡原因與原發(fā)病癥有關(guān)。Erfania等[23]研究報(bào)道在進(jìn)行羊水減量術(shù)后12h內(nèi)沒有出現(xiàn)早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝和絨毛膜羊膜炎等并發(fā)癥，10.6%的人在手術(shù)后48h內(nèi)經(jīng)歷了早產(chǎn)，無發(fā)生胎膜破裂、敗血癥、胎兒死亡或新生兒死亡，認(rèn)為羊水減量術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的比例不高。

引起羊水過多最常見的病因是胎兒異常和母親糖尿病，羊水過多的嚴(yán)重程度越重，胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)也越高，其中中度羊水過多合并10%～15%的胎兒畸形，重度羊水過多合并20%～40%的畸形[2]。在本研究中胎兒及胎盤附屬物異常占68.4%(26/38)，總的存活率為68.4%(26/38)，這與胎兒的原發(fā)病及羊水的嚴(yán)重程度相關(guān)。

綜上所述，對(duì)于單胎妊娠羊水過多孕婦建議明確羊水過多病因及孕期連續(xù)性管理，通過真空負(fù)壓裝置進(jìn)行羊水減量術(shù)可延長(zhǎng)孕周，可緩解孕婦壓迫癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率低，是治療羊水過多的有效方法。