黃丹 譚旭宏

【關鍵詞】真武湯;水腫;陽虛

【中圖分類號】R256 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】672-3783（2020）08-0221-01

現(xiàn)代醫(yī)學把人體血管外組織間隙有過多的液體積聚使組織發(fā)生腫脹者稱為水腫。按發(fā)病原因的不同可分為心源性、肝性、腎性、營養(yǎng)不良性、淋巴性、炎性及特發(fā)性水腫等[1]。傳統(tǒng)醫(yī)學則認為[2]水腫與肺、脾、腎功能失調(diào)、膀胱氣化不利相關，多臟聯(lián)合作用使體內(nèi)水液停聚，泛溢肌膚，臨床表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢，腹背甚至全身浮腫為特征的一類病證，嚴重者可伴有腹水、胸水等。水腫的病機可分為本虛和標實兩大類，本虛是指肺脾腎虛，標實則為風、濕、痰、瘀等邪氣，它們既是水腫病的病理產(chǎn)物，也是其病理因素，在水腫的發(fā)生、發(fā)展變化中起重要作用[3]。根據(jù)其分型的不同治療方法及臨證方藥亦有所差異，本文介紹真武湯加減治療脾陽虛衰型水腫1例。

病例資料

患者 張某 ?男 48歲 ? 初診：2019年10月20日

主訴：顏面及雙下肢水腫2+月。

現(xiàn)病史：患者自訴于2+月前無明顯誘因出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，畏寒肢冷，小便不利，四肢疼痛沉重，時感腹痛、腹瀉，未予系統(tǒng)診治，自行服用利尿劑后上癥仍反復發(fā)作，故今日就診。大便調(diào)，小便短赤，舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑，脈沉細。

既往史及過敏史：無

診斷：水腫病

辯證：脾陽虛衰 陽虛水泛

治法：健脾溫陽利水

方藥：真武湯加減

炮附子先煎（去皮） 12g ? ? 茯苓 15g ? 白術 10g ? 生姜（切片）9g

白芍10g

5劑 ?水煎服 ?日1劑 ?飯后溫服 ?一日3次

2019年10月25日復診，自訴服藥后感顏面及雙下肢水腫情況較前減輕，腹痛、腹瀉癥狀消失，小便短赤情況有所改善，現(xiàn)感干嘔，余癥狀同前，舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑，脈沉細。

處方更改為：炮附子先煎（去皮） 15g ? 茯苓 12g ? ?白術 8g

生姜（切片）9g ?白芍10g 吳茱萸8g ?半夏10g

5劑 ?水煎服 ?日1劑 ?飯后溫服 ?一日3次

2019年10月30日三診 ?自訴服藥后顏面及雙下肢水腫基本消退，四肢疼痛沉重減輕，小便短赤情況明顯改善，偶發(fā)干嘔，舌淡胖，無齒痕，苔白，脈沉有力。

因患者總體情況改善，故予散劑治療，以滋鞏固。

處方為：炮附子先煎（去皮） 15g ? 茯苓 10g ? ?白術 8g

生姜（切片）9g ?白芍8g 吳茱萸8g ?半夏6g

諸藥研細末，每服5g，水沖服，日三次

而后隨訪患者自訴上述癥狀消失，精神狀態(tài)可。

按語

《靈樞· 水脹》對水腫病的癥狀作了詳細的描述，“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀......以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀。”這使人們對水腫病的認識更加明確和具體化。關于水腫病，《內(nèi)經(jīng)》提出：“開鬼門，潔凈府，去菀陳莝”的治療原則，同時提出“腰以上發(fā)汗，腰以下利小便”的著名論調(diào)，對后世醫(yī)家治療水腫影響深遠，且沿用至今。

《景岳全書·腫脹》篇指出：“凡水腫等癥，乃肺、脾、腎三臟相干之病。”可見肺、脾、腎三臟與水腫病的發(fā)生密切相關，脾主運化，脾虛推動失司，則水濕不化，腎虛蒸騰氣化失用，則水濕內(nèi)停，故患者小便短少不利;陽氣具有溫煦之功，若陽氣衰微，可見患者畏寒肢冷;水性趨下，濕性重著，水濕溢于四肢，故四肢疼痛沉重; 若浸漬肌膚，則見四肢、顏面水腫。根據(jù)患者舌脈表現(xiàn)，提示陽虛水停之征，故治以溫腎助陽，健脾利水。真武湯源自《傷寒雜病論》，為治療脾腎陽虛，水濕泛溢的基礎方，根據(jù)《傷寒論》原文條例第316條，本例患者出現(xiàn)的相關癥狀符合真武湯所主之證，故予選用該方。真武湯雖僅5味藥，但配伍嚴謹，對水腫病的治療意義重大。方中附子為大辛大熱之品，具有溫腎暖脾之功，取其陽氣復，水濕化之意，為君藥;茯苓為臣藥，淡滲利濕以行小便;白術健脾燥濕，佐以生姜，既可增強附子溫陽散寒之效，亦能協(xié)同術、苓發(fā)散水濕之用;另外，白芍亦為佐藥，其意如下：①利小便以行水氣，②柔肝緩急止痛③防附子燥熱傷陰[4-6]。諸藥相配，一是溫陽、利水并用，標本兼顧;二是滋陰、補陽聯(lián)合，剛柔相濟，陰平陽秘[7]。臨床應用宜隨證加減，如本例患者于二診時出現(xiàn)干嘔情況，故加用吳茱萸、半夏以溫胃止嘔，這也體現(xiàn)出中醫(yī)辯證論治的一大特點。

真武湯溫補腎陽、健脾利水，主要通過恢復脾腎之陽氣，以還原脾主運化，腎主氣化之功而達運化水濕、利尿消腫之意。故與脾腎陽虛，水濕泛溢，內(nèi)凌臟腑，外溢肌膚所致相關之證皆可用之[8]。張仲景對此方的應用亦是在把握原則的基礎上靈活應用，我們使用時也不應只拘泥于某一癥狀的臨床表現(xiàn)。有相關研究證實[9]環(huán)磷酸腺苷（cAMP）和環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）含量可作為腎陽虛證的考察標準之一，現(xiàn)代藥理研究表明真武湯在改善腎臟微循環(huán)、提高尿量水平及減輕水腫方面具有獨特優(yōu)勢。由此可見，真武湯在治療水腫中的作用顯而易見，值得臨床推廣使用。

參考文獻

[1] 呂靜，龐立健.中醫(yī)對腎性水腫的認識[J].吉林中醫(yī)藥，2008，28（2）：82-83.

[2] 吳勉華，王新月.中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版 社.2012.

[3] 安洪鈺.簡析中醫(yī)對水腫患者的診療[J].中國保健營養(yǎng)，2016，26（24）：316-316.

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[5] 歐陽秋芳，黃子揚，趙紅佳等.真武湯對心腎綜合征患者腎微循環(huán)及腎功能的影響[J].中西醫(yī)結合腦血管病雜志，2012，10（1）：27-29.

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[8] 張大成.真武湯臨床應用及體會[J].國際中醫(yī)中藥雜志，2015，（11）：1045-1046.

[9] 楊夢琳. 從HPA、HPT軸探討金匱腎氣丸與六味地黃丸補腎作用機制的差異[D].湖南中醫(yī)藥大學，2016.

作者簡介

黃丹（1993-）女，彝，貴州，碩士研究生，研究方向，中西醫(yī)結合危重病。

通訊作者

譚旭宏（1970-）女，漢，貴州，主任醫(yī)師，碩士，研究方向：重癥醫(yī)學。