椎板復(fù)位椎管重建術(shù)在椎管內(nèi)占位性病變手術(shù)中13例應(yīng)用體會

米山 牟壯 趙晨 朱健 王偉君 宋繼偉

【關(guān)鍵詞】椎管內(nèi)占位 ;椎板復(fù)位; 椎管重建

【中圖分類號】R738【文獻識別碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）05-0269-02

椎管內(nèi)占位多為原發(fā)性腫瘤，少部分還包括先天性疾病等，手術(shù)通常是治療的首選方式，目前多采用后正中入路。傳統(tǒng)手術(shù)為切除棘突、椎板以充分暴露病變，術(shù)后逐層縫合肌肉層及深淺筋膜，但因局部棘突、椎板已切除，破壞了脊柱正常生理結(jié)構(gòu)，尤其是切除多節(jié)段椎板后，對脊柱穩(wěn)定性的影響更為明顯，易發(fā)生椎體滑脫、脊柱后突及脊柱側(cè)彎等脊柱不穩(wěn)現(xiàn)象，同時，因無椎板保護而增加術(shù)后脊髓外傷及局部皮下瘢痕愈合受壓風(fēng)險，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀1。我們術(shù)前切開椎板棘突復(fù)合體，將其作為一個整體取出，待椎管內(nèi)手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)用雙孔連接片固定椎板兩側(cè)，重建椎管以達到解剖復(fù)位。隨診半年，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料和方法：

1.1一般資料：收集我院2017年至2019年收治的椎管內(nèi)占位性病變手術(shù)患者13例，其中男8例，女5例;年齡32～63（45.5±5.2）歲，病程3～20（6～12）個月;術(shù)后病理回報：神經(jīng)鞘瘤7例，脊膜瘤4例，髓內(nèi)膠質(zhì)瘤2例;侵及椎管節(jié)段數(shù)量：單個椎體9例，兩椎體以上4例。患者術(shù)前均有不同程度的脊髓和神經(jīng)根壓迫癥狀，所有患者均經(jīng)MRI檢查確診，無手術(shù)禁忌癥。

1.2手術(shù)方法： 患者全麻穩(wěn)定后取側(cè)俯臥位，以病變所在椎管節(jié)段為中心做后正中直切口，保留棘上韌帶，沿棘突向兩側(cè)剝離筋膜和肌肉組織直達關(guān)節(jié)突。顯露病變節(jié)段的椎板和棘突，離斷相應(yīng)椎板兩端的棘間韌帶，骨板鉗略擴大椎板間隙，剪開部分黃韌帶，置入銑刀刀頭，略向外側(cè)提拉銑刀，切斷相應(yīng)節(jié)段的椎板，保留其下方的黃韌帶，并注意保留對側(cè)的關(guān)節(jié)突。神經(jīng)剝離子撬開椎板，剪斷其下方殘存的黃韌帶。這一步應(yīng)在顯微鏡下小心進行，防止過深傷及脊髓。將取下的椎板交由洗手護士保管，待椎管內(nèi)手術(shù)結(jié)束后將其回置原處，以雙孔連接片及自攻鈦釘固定椎板的兩側(cè)，連接片彎成適當角度，保證回置椎板的穩(wěn)定，且無椎管狹窄。兩側(cè)鈦釘固定牢固、對稱，保證每一節(jié)椎板有2 枚以上連接片。嚴密縫合棘突旁肌群、腰背筋膜、皮下層、皮膚。

1.3術(shù)后觀察指標：病變切除情況：手術(shù)前后MRI 評價; 椎板復(fù)位情況及骨性融合情況：術(shù)后半年隨訪的X 線及MRI 檢查，手術(shù)前后椎管矢狀內(nèi)徑變化; 脊柱穩(wěn)定性： 依據(jù)術(shù)后隨診的影像學(xué)檢查結(jié)果確定，術(shù)區(qū)生理彎曲消失或反突就認為是脊柱不穩(wěn)。

2 結(jié)果

2.1. 病變切除情況：全切除11例，次全切除2例。所有患者術(shù)后癥狀均有不同程度改善。術(shù)后均為出現(xiàn)再出血，腦脊液漏，感染等并發(fā)癥。

2.2 椎板復(fù)位及融合情況：術(shù)后2～7天復(fù)查X線，MRI證實椎板復(fù)位成功，回置的椎板對位良好，術(shù)后MRI矢狀位檢查顯示內(nèi)徑較術(shù)前增加1～3mm，平均2.5mm。術(shù)后半年復(fù)查顯示回置的椎板愈合良好，無塌陷，椎管未見狹窄。

2.3 脊柱穩(wěn)定性：13例病例術(shù)后半年復(fù)查未見生理彎曲消失或反突。

3 討論

傳統(tǒng)的椎管腫瘤手術(shù)中需切除相應(yīng)椎板、棘突，以達到充分暴露病變組織及術(shù)后減壓的目的，便于手術(shù)操作，但卻破壞了椎管的完整性，影響術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性，從而引發(fā)術(shù)后脊柱前突或后突、脊柱側(cè)彎、椎體滑脫等并發(fā)癥2。而且，術(shù)后肌肉創(chuàng)面易形成瘢痕結(jié)塊，與術(shù)區(qū)硬脊膜和神經(jīng)根相互粘連、牽拉，產(chǎn)生新的壓迫癥狀。卞留貫等3建議椎管手術(shù)結(jié)束后需行椎管重建以保證脊椎的總體穩(wěn)定性。他們認為椎管中后部結(jié)構(gòu)的切除破壞與脊柱前屈不穩(wěn)定相關(guān)，導(dǎo)致脊柱總體穩(wěn)定性的明顯減弱。 因此他們提出經(jīng)單側(cè)半椎板顯微切除椎管內(nèi)腫瘤的方式來保證椎管中后部的穩(wěn)定。

單側(cè)半椎板切除術(shù)是通過盡可能小的骨窗切除椎管內(nèi)病變，達到減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后脊柱不穩(wěn)的目的。但該術(shù)式的適應(yīng)征常常因為操作空間有限，增加手術(shù)的難度和脊髓損傷的風(fēng)險，因而限制了其應(yīng)用4。同樣，開門式椎管成形術(shù)由于不取下椎板，對門軸側(cè)病變無法顯露，不利于手術(shù)操作亦限制了其應(yīng)用5。

我們利用雙孔連接片和自攻鈦釘固定回置的椎板，即達到了手術(shù)過程中充分顯露椎管的目的，又保留了脊柱后部解剖結(jié)構(gòu)的完整性，使脊髓及神經(jīng)根得到了骨性保護，減少了遠期并發(fā)癥。我們隨診本組病例半年發(fā)現(xiàn)，二孔連接片固定椎板未發(fā)生遠期并發(fā)癥。手術(shù)過程中我們使回置的椎板貼近一側(cè)，使該側(cè)形成骨性融合，對側(cè)形成纖維愈合，增加脊柱的穩(wěn)定性?？偨Y(jié)13例患者臨床資料，我們發(fā)現(xiàn)該手術(shù)操作簡便、術(shù)野暴露好，且恢復(fù)了椎管解剖結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性，未見遠期并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻

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