李偉，張林啟，李雯，張汝森

0 引言

骨骼是鼻咽癌常見的轉移器官/組織之一[1-2]。全身SPECT/CT骨掃描在發(fā)現(xiàn)骨轉移瘤方面具有高敏感度，已成為鼻咽癌患者隨訪中常規(guī)檢查之一[3]。但是骨掃描也存在較高的假陽性，尤其是單發(fā)高攝取灶。有文獻報道骨掃描的大部分單發(fā)骨攝取灶以良性多見[4]。Peng等[5]認為四肢孤立性骨攝取灶多與良性有關。而張雪輝等[6]認為脊柱中47.7%的單發(fā)高攝取灶是骨轉移。因此，當骨掃描提示某處骨骼出現(xiàn)單發(fā)高攝取灶，是否應該診斷為骨轉移，一直困擾著臨床。全身骨掃描圖像上，肋骨是常見99mTc-MDP高攝取的部位。既往報道認為≤50%的肋骨攝取灶最終確診為骨轉移[7]。肋骨高攝取灶的假陽性可以是外傷、退行性病變、其他良性病變及放療后改變等[8]。因此有必要對肋骨高攝取灶骨轉移的相關危險因素進行分析，對于提高臨床診斷準確性和降低誤診有著積極的意義。然而，國內(nèi)外關于鼻咽癌肋骨高攝取灶骨轉移危險因素方面的相關研究較少，因此，本研究通過相對大樣本資料，分析鼻咽癌全身骨掃描肋骨高攝取灶與肋骨轉移率及各臨床因素之間的關系，篩選肋骨高攝取灶骨轉移的危險因素。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

從廣州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學科2015年1月—2017年12月的病例庫中選擇病理確診鼻咽癌、行全身骨掃描提示肋骨高攝取灶、且在1周內(nèi)行胸部斷層影像檢查（CT或MRI或SPECT/CT或PET/CT）的患者作為研究樣本。排除標準：（1）缺乏原發(fā)腫瘤信息；（2）合并其他部位惡性腫瘤；（3）隨訪時間≤6月。

1.2 肋骨高攝取灶的判定

全身骨掃描在飛利浦Precedence 6 SPECT/CT掃描儀上獲得。靜脈注射99mTc-MDP 740-1110 MBq，2～3 h后使用雙探頭、低能高分辨準直器進行掃描，圖像矩陣256×1 024[2,4]。全身骨掃描圖像由兩位10年以上經(jīng)驗的核醫(yī)學專家進行獨立閱片，分析肋骨高攝取灶的相關特征。如果存在分歧，則通過協(xié)商達成一致性結論。

病例按照是否合并其他部位骨高攝取灶而分為單純型和復合型；按照肋骨高攝取灶的數(shù)量分為單發(fā)（=1）或多發(fā)（≥2）；按照累及雙側肋骨的范圍分為單側、雙側。每個攝取灶按照其攝取水平是否高于正常胸骨柄、肩峰、胸椎的最高水平分為高攝取和低攝??；按照其在肋骨上的前后位置分為前肋、側肋、后肋；按照其在肋骨的上下分布分為上（1～4肋）、中（5～8肋）、下（9～12肋）。

1.3 肋骨轉移診斷

全身骨掃描的肋骨高攝取灶主要通過胸部斷層影像進行診斷。如果斷層影像在相應的肋骨部位提示明確的骨質(zhì)破壞，則診斷為肋骨轉移。如果斷層影像僅診斷為可疑的骨轉移性或良性病變，則進一步參考其在隨訪影像中的變化，如果隨訪斷層影像提示病灶無變化或縮小，則診斷為良性，如果提示病灶進展擴大或出現(xiàn)明確的骨質(zhì)破壞，則診斷為骨轉移。

1.4 臨床數(shù)據(jù)采集與分析

采集患者年齡、性別、T分期、顱底侵犯、N分期、肺轉移、肝轉移、其他骨轉移、EB病毒抗體（IgA-VCA、IgA-EA）、病理類型（角化癌、非角化癌和未分化癌）作為樣本變量，并與肋骨高攝取灶骨轉移診斷結果進行對比，分析各變量與肋骨高攝取灶骨轉移率之間的關系，篩選骨轉移危險因素。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0進行統(tǒng)計學分析。采用χ2檢驗對所有變量與肋骨轉移率之間的關系進行單因素分析。對于P<0.1的變量應用Logistic回歸進行多變量分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床資料

本研究共納入312例鼻咽癌患者，其中男性176例，女性136例，年齡范圍（17～82）歲，中位數(shù)55歲。其中89例患者確診存在肋骨轉移。所有患者的肋骨攝取灶中，198例（63.5%）為單發(fā)、114例（36.5%）為多發(fā)，176例（56.4%）為單純型未合并其他骨高攝取灶、136例（43.6%）為復合型而合并其他骨骼高攝取灶。另外，5例患者被診斷存在其他骨轉移，但是在全身骨掃描上相應部位未見異常代謝。所有患者的各項數(shù)據(jù)參數(shù)分布，見表1。

2.2 肋骨高攝取灶骨轉移的危險因素

單因素χ2檢驗顯示，肋骨攝取灶肋骨轉移率在T分期、顱底骨侵犯、其他骨轉移、攝取灶數(shù)量、雙側肋骨分布范圍、是否合并肺外攝取灶方面存在顯著差異（均P<0.01）。多變量Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，肋骨高攝取灶肋骨轉移的有效危險因素包括顱底骨侵犯、其他骨轉移、雙側肋骨分布范圍、是否合并肺外攝取灶（均P<0.05），見表1。

表1 312例鼻咽癌患者肋骨高攝取灶骨轉移的危險因素Table 1 Risk factors for rib metastases in 312 NPC patients with rib foci

2.3 單純型肋骨高攝取灶肋骨轉移的危險因素

在176例單純型肋骨高攝取灶中，χ2檢驗發(fā)現(xiàn)肋骨轉移率在T分期、顱底骨侵犯、其他骨轉移、攝取灶數(shù)量、雙側肋骨分布范圍上存在顯著差異（均P<0.05）。Logistic回歸發(fā)現(xiàn)，僅雙側肋骨分布范圍屬于有效危險因素（P=0.029），見表2。

另外，由于僅5例（3.0%）患者被證實存在其他骨轉移的陽性結果，而陰性的患者高達159例（97.0%）（除12例無數(shù)據(jù)），因此未對該變量進行多變量分析。

表2 176例鼻咽癌患者單純性肋骨高攝取灶肋骨轉移的危險因素Table 2 Risk factors for rib metastases in 176 NPC patients with pure rib foci

2.4 單發(fā)肋骨高攝取灶肋骨轉移的危險因素

在198例單發(fā)肋骨高攝取灶中，χ2檢驗發(fā)現(xiàn)肋骨轉移率在顱底骨侵犯和是否合并肺外攝取灶存在顯著性差異（均P<0.01）。Logistic回歸發(fā)現(xiàn)僅是否合并肺外攝取灶屬于有效危險因素（P=0.000），見表3。

2.5 肋骨高攝取灶肋骨轉移的危險因素

在312例患者的全身骨掃描中，共發(fā)現(xiàn)566處肋骨高攝取灶。χ2檢驗發(fā)現(xiàn)肋骨轉移率在攝取水平和前后位置存在顯著差異（均P<0.01）。Logistic回歸證實攝取水平是肋骨高攝取灶肋骨轉移的有效危險因素（P<0.01），見表4。

3 討論

目前關于骨掃描肋骨高攝取灶骨轉移危險因素分析的相關文獻主要集中于乳腺癌方面。Li等[9]在對乳腺癌肋骨攝取灶的各項因素進行分析后，建議乳腺癌的單純性肋骨攝取灶僅需進行隨訪觀察，而肋骨合并其他骨攝取灶時則需進一步其他影像檢查。Seo等[10]報道乳腺癌隨訪中骨掃描發(fā)現(xiàn)的新的單純肋骨高攝取灶大部分是外傷所致，而很少是骨轉移。關于鼻咽癌肋骨高攝取灶骨轉移危險因素方面的分析，國內(nèi)暫無詳細的文獻數(shù)據(jù)可供參考。

本研究結果表明，鼻咽癌全身骨掃描肋骨高攝取灶的肋骨轉移的危險因素包括：T分期、顱底骨侵犯、其他骨轉移、攝取灶數(shù)量、雙側肋骨分布范圍和是否合并肺外攝取灶；而年齡、性別、N分期、肺轉移、肝轉移、EB病毒抗體（IgA-VCA和IgA-EA）和病理類型等并不是危險因素。本研究病例中，大多數(shù)為單純性或單發(fā)肋骨高攝取灶，其肋骨轉移率通常較低。但是，當單純性肋骨攝取灶為多發(fā)性/雙側性、鼻咽腫瘤為T3或T4、存在顱底骨侵犯時，肋骨轉移的可能性明顯增高。當單發(fā)肋骨攝取灶合并顱底骨侵犯或其他骨攝取灶時，肋骨轉移率亦明顯增高。另外，當肋骨攝取灶為高攝取水平或位于側肋段時，肋骨轉移的可能性明顯高于低攝取水平或其他肋骨位置。

示蹤劑99mTc-MDP在骨病灶的聚集，與病灶處成骨細胞和破骨細胞的活性、血供變化等密切相關[11]。骨轉移瘤以及其他狀況，如炎性反應、創(chuàng)傷性、退行性和良性骨疾病，均可在骨掃描上表現(xiàn)為攝取增高灶，易造成骨轉移瘤診斷中的假陽性，影響診斷效能。因此，為了提高骨轉移瘤診斷準確性、降低假陽性率，有必要再行其他斷層影像檢查（CT、MRI、SPECT和PET），以確定骨掃描攝取灶的真正原因。有研究報道認為，MR[12]和PET/CT[13-14]在骨轉移診斷上比骨掃描具有更高的敏感度和特異性。然而，李云波等[15]認為，骨掃描在惡性腫瘤骨轉移的篩查中，其價值不低于PET/CT。

鼻咽癌患者出現(xiàn)肋骨高攝取灶時，顱底骨侵犯和其他骨轉移與較高的肋骨轉移率之間存在相關性。這可理解為，腫瘤范圍的擴大或病灶數(shù)量的增加導致肋骨轉移的發(fā)生率增高。一些相關報道中可見相似的結果。有研究報道鼻咽癌患者的顱底骨破壞對遠處骨轉移具有預測價值[16-17]。也有研究證實，乳腺癌患者肋骨轉移合并其他骨轉移的發(fā)生率高于單純肋骨轉移的發(fā)生率[9,18]。黃謀清等[19]也發(fā)現(xiàn)鼻咽癌骨轉移好發(fā)于中軸軀干骨，脊柱發(fā)生率明顯高于肋骨。此外，還有研究表明，骨轉移的發(fā)生率與淋巴結受累程度相關[20-21]。然而，本研究發(fā)現(xiàn)N分期對肋骨轉移率無顯著影響，這可能與本研究僅涉及肋骨高代謝的鼻咽癌患者有關。

表3 198例鼻咽癌患者單發(fā)肋骨高攝取灶肋骨轉移的危險因素Table 3 Risk factors of rib metastasis in 198 NPC patients with single rib focus

表4 566處肋骨高攝取灶肋骨轉移的危險因素Table 4 Risk factors for rib metastasis in 566 rib foci

此外，本研究結果表示，當單純型肋骨高攝取灶均位于單側肋骨時，其肋骨轉移的發(fā)生率極低。對于此類患者，可首選臨床隨訪。然而，當單純型肋骨高攝取灶出現(xiàn)在雙側肋骨，或單發(fā)肋骨攝取灶合并其他骨攝取灶，肋骨轉移的可能性相對增加。對于此類患者，則需進一步斷層影像檢查，以明確是否存在骨轉移。另外，通過對566處肋骨攝取灶的進一步分析發(fā)現(xiàn)，當攝取灶位于前肋或具有相對低的攝取水平時，常為假陽性。也有研究認為，攝取灶位于前肋時，其為骨轉移的概率低于后肋[22]。還有研究建議，病灶相對于周圍本底的T/NT比值是鑒別惡性和良性退行性病變的一個有意義的參數(shù)[23]。因此，對于孤立性肋骨攝取灶，當其位于前肋且表現(xiàn)為輕度放射性濃集時，應該首先考慮良性病變的可能，而不是轉移。

綜上所述，鼻咽癌肋骨攝取灶存在多個有效的骨轉移危險因素，包括原發(fā)腫瘤范圍（T分期和顱底骨侵犯）、其他骨轉移、其他骨攝取灶以及攝取灶特征（攝取灶數(shù)量、雙側肋骨分布范圍、前后位置和攝取水平）。單側肋骨的單純性攝取灶，尤其位于前肋骨且攝取水平不高時，骨轉移的概率較低，宜首選進行隨訪；而雙側肋骨的多發(fā)肋骨攝取灶或單個肋骨攝取灶合并其他骨攝取灶，骨轉移的概率較大，需行進一步斷層影像學檢查以排除骨轉移。