基于病種的績效管理在優(yōu)化醫(yī)院業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)中的探索*

——夏 葳 田毓華 李文進(jìn) 殷 婷

隨著公立醫(yī)院改革的進(jìn)一步深化，大型醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略逐漸轉(zhuǎn)向注重內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)。通過“轉(zhuǎn)機(jī)制、調(diào)結(jié)構(gòu)”，圍繞提高學(xué)科疑難危重病種診治能力，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量，推動學(xué)科綜合競爭力提升[1-2]。

病種管理是醫(yī)療管理的方法之一，其成效對于醫(yī)院整體運行具有推動作用。建立以“病種管理”和“績效評價”相結(jié)合的管理模式，以病種管理為抓手進(jìn)行績效評價，調(diào)整和優(yōu)化醫(yī)院業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，可為大型醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展提供實證研究[3-4]。

1 背景

為鞏固落實診治疑難急危重癥的功能定位，推進(jìn)臨床醫(yī)療質(zhì)量水平提升，上海市第一人民醫(yī)院于2014年起實施病種績效管理。圍繞關(guān)鍵詞“績效”“病種”“考核體系”“評價體系”等檢索病種績效管理相關(guān)資料，進(jìn)行病種績效管理系統(tǒng)調(diào)研分析?；谇捌谘芯?，結(jié)合科室訪談和專家咨詢，運用績效管理評價工具，初步構(gòu)建了醫(yī)院病種績效管理體系[5-6]。在開展病種績效管理過程中，監(jiān)測和評價病種關(guān)鍵指標(biāo)運行情況，統(tǒng)計分析病種數(shù)據(jù)，與同級同類醫(yī)院橫向比較，對發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行剖析，不斷完善與優(yōu)化。本研究圍繞2014年-2019年該院病種績效管理實踐展開分析與討論。

2 實施

抓住重點病種、大型手術(shù)、病種難度3個關(guān)鍵點，開展病種績效管理。

2.1 分類管理重點病種

實施重點病種分類考核、分類評價、分類激勵。制定《醫(yī)院臨床科室重點病種目錄》，體現(xiàn)醫(yī)院技術(shù)優(yōu)勢和學(xué)科發(fā)展方向。2019年，病種細(xì)分為A類(含A-1類和A-2類)、B類、C類。

銜接醫(yī)院績效考核，聚焦?？平ㄔO(shè)、病種結(jié)構(gòu)、工作效率、費用控制等，以關(guān)鍵指標(biāo)法(KPI)建立A類重點病種績效考核指標(biāo)體系，運用目標(biāo)管理法(MBO)設(shè)置標(biāo)桿，指標(biāo)權(quán)重由專家咨詢確定，對專科重點病種開展綜合績效評價(表1)。

表1 A類重點病種績效考核指標(biāo)體系

指標(biāo)體系中，工作效率、費用結(jié)構(gòu)等指標(biāo)以橫向比較為主，采集年度醫(yī)院重點病種各單項指標(biāo)的實際數(shù)據(jù)，與同期全市同級同類醫(yī)院同一病種的該指標(biāo)項數(shù)據(jù)比較，醫(yī)院實際值未達(dá)到同級同類醫(yī)院平均水平的以平均水平為標(biāo)桿，已達(dá)或優(yōu)于的以最優(yōu)水平為標(biāo)桿(表1)。

重點病種考核結(jié)果應(yīng)用于績效激勵，最初實行按統(tǒng)一激勵標(biāo)準(zhǔn)計件的激勵辦法，在實施過程中不斷改進(jìn)。目前，借鑒DRGs、RBRVS方法，通過設(shè)置不同賦值的績效系數(shù)來修正病種統(tǒng)一激勵標(biāo)準(zhǔn),完成不同難度、不同負(fù)荷度、不同風(fēng)險度的病種個性化激勵標(biāo)準(zhǔn)；按工作時間不同，實施重點病種分類激勵辦法，工作日激勵與個人績效直接掛鉤，體現(xiàn)“按勞計酬”原則，非工作日激勵設(shè)置個人封頂線，超出部分由科室統(tǒng)籌安排，實行“激勵封頂”原則，確保非工作日的工作質(zhì)量，同時兼顧公平(圖1)。

圖1 A類重點病種績效管理激勵優(yōu)化流程

B類、C類病種以床均、人均重點病種收治人次為考核指標(biāo)，納入科室績效考核體系，考核結(jié)果與分配掛鉤。

2.2 分步激勵大型手術(shù)

以國家手術(shù)分級為依據(jù)，結(jié)合實際，制定《醫(yī)院大型手術(shù)目錄》。建立基于大型手術(shù)目錄的不同階段、不同側(cè)重點、不同標(biāo)準(zhǔn)的績效激勵模式。激勵標(biāo)準(zhǔn)逐步提高，從“量”的遞增到“質(zhì)”的積累，從單純追求手術(shù)數(shù)量的增加到注重手術(shù)質(zhì)量、高難度手術(shù)的比例及數(shù)量的提升。2016年起，取消1級、2級手術(shù)激勵。2018年，對手術(shù)難度最大的4級手術(shù)再次進(jìn)行細(xì)化分類，按難度系數(shù)調(diào)整激勵標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 分層引導(dǎo)高難度病種

基于醫(yī)院內(nèi)部病例DRGs分組，強(qiáng)化引導(dǎo)高難度病種(CW≥2)數(shù)量提升，以高難度病種例數(shù)絕對增加為依據(jù)，建立分層次遞進(jìn)式、計件制的績效考核激勵。

3 結(jié)果

3.1 病種績效管理效果

病種績效的代表性指標(biāo)，如重點病種人次、三四級大型手術(shù)人次、病例組合指數(shù)(CMI)、病例組難度相對權(quán)重(CW)等是衡量病種績效的關(guān)鍵指標(biāo)。因2018年起調(diào)整疾病診斷編碼，相關(guān)數(shù)據(jù)與前期缺乏可比性，本研究僅分析2015年-2017年數(shù)據(jù)。

3.1.1 病種難度 2015年-2017年病例組合指數(shù)CMI逐年提高(圖2)；高難度病種(CW≥2)人次、構(gòu)成比增幅不斷提高(圖3)，2017年高難度病種構(gòu)成比達(dá)8.64%，在同級同類醫(yī)院排名提升了3位，排序第4。由此可見，病種結(jié)構(gòu)趨勢持續(xù)向高難度發(fā)展。

圖2 2015年-2017年醫(yī)院CMI趨勢

圖3 2015年-2017年院外版高難度病種例數(shù)和構(gòu)成比趨勢

3.1.2 大型手術(shù) 2015年-2017年，醫(yī)院三四級手術(shù)人次持續(xù)上升，在同級同類醫(yī)院排名逐步提高，尤其是四級手術(shù)人次在同級同類醫(yī)院名列前茅；三四級手術(shù)占比也逐年提升(表2)。

表2 醫(yī)院三四級手術(shù)人次數(shù)占比

3.1.3 重點(代表性)病種 關(guān)注臨床?？拼硇圆》N，位列同級同類醫(yī)院前3名的病種數(shù)量穩(wěn)步上升，2015年8個，2016年9個，2017年10個(表3)。同時，在名列前茅的?？拼硇圆》N中，病種難度有所增加，2017年起造血干細(xì)胞移植、喉部惡性腫瘤根治術(shù)位列第2。

表3 2015年-2017年醫(yī)院在同級同類醫(yī)院?？拼硇圆》N中前3名病種數(shù)(種)

3.2 病種績效激勵效果

病種績效管理結(jié)果與分配掛鉤，體現(xiàn)了專項激勵力度，強(qiáng)化了員工對病種績效考核和激勵的認(rèn)可，驅(qū)動效果較明顯。

從圖4可以看出，專項績效激勵中的占比呈逐年上升趨勢，截至2019年達(dá)41.98%，重點病種、大型手術(shù)績效激勵占比均呈持續(xù)上升趨勢。

圖4 病種績效管理激勵占比趨勢

4 討論

病種績效管理對醫(yī)院業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)優(yōu)化、管理能力提升等具有積極引導(dǎo)作用?；诓》N的績效管理應(yīng)用于績效分配，可驅(qū)動員工向醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)努力。

4.1 有利于提升?？撇》N水平，引導(dǎo)醫(yī)療業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)優(yōu)化

病種是臨床學(xué)科的“奠基石”，?？破放朴筛唠y度病種診療水平?jīng)Q定。由于病種績效管理機(jī)制的引入，形成了向難度高、復(fù)雜的病種傾斜的績效導(dǎo)向，有利于臨床科室找準(zhǔn)目標(biāo)病種，通過績效杠桿鼓勵臨床收治疑難危重患者，促進(jìn)臨床高難度病種診治數(shù)量及質(zhì)量的提高，從而促進(jìn)醫(yī)院整體業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)優(yōu)化。

4.2 有助于凸顯績效分配顯示度，推動醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)達(dá)成

病種績效管理結(jié)果與薪酬分配掛鉤后，能夠起到針對性激勵作用，體現(xiàn)關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵業(yè)務(wù)的價值，凸顯“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬”的原則，有助于激發(fā)員工內(nèi)在驅(qū)動力，從而實現(xiàn)醫(yī)院“轉(zhuǎn)變方式、優(yōu)化結(jié)構(gòu)”的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)。

4.3 有效指導(dǎo)醫(yī)院管理策略調(diào)整，推動醫(yī)院管理能力提升

以病種績效評價的量化數(shù)據(jù)為依據(jù)，進(jìn)行床位資源再分配，向效率高、病種難度高、手術(shù)操作復(fù)雜的病種和專業(yè)傾斜。同時，分類設(shè)置各類手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化不同手術(shù)績效考核激勵的差異性，形成“大手術(shù)在病房，小手術(shù)入日間，微手術(shù)到門診”的資源優(yōu)化鏈，通過病種績效評價優(yōu)化醫(yī)院資源配置。

綜上，該院初步建立了基于病種的績效管理體系，從醫(yī)院服務(wù)能力提升出發(fā)，納入了業(yè)務(wù)量指標(biāo)；從醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高出發(fā)，納入了工作效率指標(biāo)；從醫(yī)院保持公益性和收入成本良性模式考慮，納入了費用結(jié)構(gòu)指標(biāo)，把考核對象最小化，將考核實踐最細(xì)化，使得績效管理導(dǎo)向針對性更強(qiáng)，績效驅(qū)動效果更明顯。同時，在實踐中總結(jié)了病種績效管理經(jīng)驗，以病種為單位，以績效為抓手，通過客觀、準(zhǔn)確的?？撇》N績效評價，揚長避短，為醫(yī)院業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)優(yōu)化提供了量化依據(jù)。