——李 敏 朱同玉 沈銀忠*

臨床科室是醫(yī)院發(fā)展的核心動(dòng)力，如何綜合評(píng)價(jià)臨床科室是醫(yī)院管理的重要工作[1-4]。為避免單一指標(biāo)評(píng)價(jià)的片面性，通常采用綜合評(píng)價(jià)法考核。TOPSIS法(主觀性強(qiáng))、層次分析法(適用于分層交錯(cuò)評(píng)價(jià)指標(biāo))等綜合評(píng)價(jià)法存在一定局限性[5-7]，而綜合指數(shù)法具有指標(biāo)無(wú)量綱化、應(yīng)用靈活及計(jì)算簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)[7]，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、醫(yī)療服務(wù)能力、績(jī)效分析、學(xué)科建設(shè)等方面[2-7]，但鮮見(jiàn)于綜合評(píng)價(jià)臨床科室。綜合指數(shù)法將不同性質(zhì)、不同類別、不同計(jì)算單位的指標(biāo)處理轉(zhuǎn)化為一個(gè)無(wú)量綱的綜合指數(shù)后進(jìn)行綜合分析與比較[5-7]。

本研究提取上海公共衛(wèi)生臨床中心2014年-2018年16個(gè)臨床科室的數(shù)據(jù)，應(yīng)用加權(quán)綜合指數(shù)法計(jì)算不同年份臨床科室綜合分值，旨在為醫(yī)院管理部門綜合考核臨床科室提供依據(jù)，為臨床科室發(fā)展提供數(shù)據(jù)支持[4]。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System,HIS)提取2014年-2018年6個(gè)外科和10個(gè)內(nèi)科共16個(gè)臨床科室(2016年新增4個(gè)外科科室及1個(gè)內(nèi)科科室)的住院患者動(dòng)態(tài)與病床使用情況數(shù)據(jù)(141條)，各病區(qū)出院信息數(shù)據(jù)(83 568條)，門診患者就診數(shù)據(jù)(1 442 934條)。其中住院患者動(dòng)態(tài)與病床使用情況包括出院人數(shù)、出院者平均住院日、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)4個(gè)指標(biāo)；通過(guò)計(jì)算各病區(qū)出院信息數(shù)據(jù)提取住院藥占比、住院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用2個(gè)指標(biāo)；通過(guò)計(jì)算門診患者就診數(shù)據(jù)提取總診療人次數(shù)、門診藥占比、次均門診費(fèi)用3個(gè)指標(biāo)。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)指標(biāo)基礎(chǔ)性、可比性原則，選擇業(yè)務(wù)量(總診療人次數(shù)、出院人數(shù))，藥占比(住院藥占比、門診藥占比)，醫(yī)療效率(病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、出院者平均住院日)，醫(yī)療費(fèi)用(住院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用、次均門診費(fèi)用)4個(gè)方面9個(gè)考核指標(biāo)(計(jì)算公式參照《2014 中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[8]。藥占比為反向指標(biāo)須正向化處理。研究單位為三級(jí)甲等?？漆t(yī)院，出院者平均住院日、次均門診費(fèi)用、住院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用3個(gè)指標(biāo)既不能根據(jù)國(guó)家三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)考核，又不能直接反向計(jì)算，宜采用均值化處理。

1.2.1 擴(kuò)增字段 住院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用=醫(yī)療住院收入/出院人數(shù)；住院藥占比=(住院藥品收入/醫(yī)療住院收入)× 100%；次均門診費(fèi)用=醫(yī)療門診收入/總診療人次數(shù)；門診藥占比=(門診藥品收入/醫(yī)療門診收入)× 100%。

1.2.2 反向指標(biāo)正向化 新住院藥占比=100% - 住院藥占比；新門診藥占比=100% - 門診藥占比。

1.2.3 反向指標(biāo)均值化 新出院者平均住院日=出院者平均住院日 - 年出院者平均住院日均值；新住院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用=住院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用 - 年住院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用均值；新次均門診費(fèi)用=次均門診費(fèi)用 - 年度醫(yī)院門診次均費(fèi)用均值。

1.3 方法

(1)Z值法。采用Z值法標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)，公式如下：

Zi=(Xi- Xmean) / Xsd

式中，Zi為第i項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)值，Xi為第i項(xiàng)指標(biāo)實(shí)測(cè)值，Xmean為第i項(xiàng)指標(biāo)實(shí)測(cè)值均值，Xsd為第i項(xiàng)指標(biāo)實(shí)測(cè)值標(biāo)準(zhǔn)差。

(2)因子分析法。采用因子分析法計(jì)算各標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)的權(quán)重(Weight)。

(3)指標(biāo)指數(shù)( Index)。Ii=Zi× Wi，Ii為第i項(xiàng)指標(biāo)的指數(shù)值。

(4)綜合指數(shù)。I綜合=I1+I2+ I3+....Ii

2 結(jié)果與分析

2.1 描述性統(tǒng)計(jì)

2014年-2017年與2018年的9個(gè)考核指標(biāo)中，出院者平均住院日、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、住院藥占比和門診藥占比標(biāo)準(zhǔn)差相對(duì)較小，但總診療人次數(shù)、住院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用、次均門診費(fèi)用、出院人數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差相對(duì)較大。見(jiàn)表1。

表1 2014年-2017年與2018年9個(gè)考核指標(biāo)描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2 指標(biāo)權(quán)重

由于部分考核指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)差較大，有些科室雖有病床但收治極少數(shù)患者入院，應(yīng)采用因子分析法賦予指標(biāo)權(quán)重。出院人數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、新住院藥占比、新出院者平均住院日、總診療人次數(shù)、新門診藥占比、新住院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用、新門診次均費(fèi)用權(quán)重分別為0.626、0.926、0.966、0.904、0.871、0.931、0.500、0.816、0.775。KMO值(KMO值愈接近1，表示整體數(shù)據(jù)愈適合進(jìn)行因子分析)為0.552，說(shuō)明9個(gè)指標(biāo)可信。9個(gè)指標(biāo)的總方差解釋累積率即貢獻(xiàn)度為81.27%，表明9個(gè)考核指標(biāo)能概括81.27%的臨床科室綜合考核指標(biāo)。

2.3 臨床科室綜合指數(shù)值

經(jīng)比較，考核指標(biāo)賦予權(quán)重后的值相加的結(jié)果較Z值法考核指標(biāo)值直接相加的結(jié)果更精確、更穩(wěn)定，見(jiàn)表2。2017年-2018年，外科綜合指數(shù)值較內(nèi)科高，外科較內(nèi)科發(fā)展快；胸外科與重癥肝病科、感染科、血友病感染科自建科以來(lái)，綜合指數(shù)值均為負(fù)值；綜合內(nèi)科近2年綜合指數(shù)值為負(fù)值。見(jiàn)表3。

表2 2014年-2018年16個(gè)臨床科室的Z值綜合指數(shù)值與權(quán)重綜合指數(shù)值

表3 2014 年- 2018年16個(gè)臨床科室的權(quán)重綜合指數(shù)值表

3 討論

3.1 9個(gè)考核指標(biāo)可信度高

本研究篩選確定了9個(gè)考核指標(biāo)。在上海，醫(yī)保局嚴(yán)格控制藥占比，超出規(guī)定不但沒(méi)收且被罰款，因此，將藥占比直接轉(zhuǎn)為正向指標(biāo)。由于該院為傳染病?？漆t(yī)院，出院者平均住院日難以達(dá)到綜合醫(yī)院的考核要求，因此，出院者平均住院日、住院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用、次均門診費(fèi)用3個(gè)指標(biāo)采用反向指標(biāo)均值化處理。結(jié)果顯示，9個(gè)考核指標(biāo)貢獻(xiàn)度達(dá)81.27%，表明指標(biāo)可信度較高，綜合指數(shù)法應(yīng)用較靈活，反向指標(biāo)正向化或均值化處理可推及其他類似的反向考核指標(biāo)。

3.2 加權(quán)綜合指數(shù)法可應(yīng)用于臨床科室綜合考核

經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，Z值法較極值法在指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化處理上有優(yōu)勢(shì)，Z值法可以區(qū)分正負(fù)值，而極值只有正值，但考核指標(biāo)包括正向與負(fù)向指標(biāo)，負(fù)向結(jié)果更能引起關(guān)注。Z值法綜合指數(shù)值是同一指標(biāo)間的相互比較，易受極值影響，權(quán)重綜合指數(shù)值則與考核指標(biāo)重要程度相關(guān)，不受極值影響，且更能體現(xiàn)考核指標(biāo)的重要性，如病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病床使用率、住院藥占比指標(biāo)雖標(biāo)準(zhǔn)差較小但權(quán)重較高，權(quán)重值超過(guò)0.9。

2018年16個(gè)科室權(quán)重綜合指數(shù)值與Z值法綜合指數(shù)值排序相比，前4個(gè)科室排序相同，有5個(gè)科室排名略有差異。感染與免疫科采用權(quán)重法排名第7(指數(shù)值1.63)，Z值法則排名第5(指數(shù)值2.96)，該科門診藥占比控制較好，低于其他內(nèi)科藥占比，出院人次也遠(yuǎn)高于當(dāng)年均值，理論上綜合指數(shù)值應(yīng)較高，但由于門診藥占比和出院人數(shù)權(quán)重較小，因此，實(shí)際指數(shù)值較小，表明加權(quán)綜合指數(shù)法更適用于臨床科室的綜合考核。

3.3 臨床科室發(fā)展的建議

胸外科總診療人次、出院者平均住院日、住院藥占比、次均門診費(fèi)用、出院人數(shù)指數(shù)值均為負(fù)值，原因可能為胸外科缺乏學(xué)科帶頭人，無(wú)亞?？?，無(wú)法開展肺結(jié)節(jié)門診等診療業(yè)務(wù)。建議引進(jìn)學(xué)科帶頭人，分流結(jié)核骨科患者至骨科，增加普通胸部疾病患者收治量；引進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師并開設(shè)肺結(jié)節(jié)門診。重癥肝病科出院人數(shù)與次均門診費(fèi)用指數(shù)值均為負(fù)值，由于肝病已得到較好地控制，但作為原傳染病醫(yī)院特色科室，收治重癥肝病患者仍能體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療水平，仍需保留與發(fā)展該科。血友病感染科病床使用率、病床周轉(zhuǎn)率、總診療人次和出院人數(shù)指數(shù)值均為負(fù)值，建議分流該科病床數(shù)，醫(yī)生分流至皮膚病性病科，門診醫(yī)生定人定崗，電腦設(shè)置當(dāng)日用藥上限。感染科病床使用率、病床周轉(zhuǎn)率、總診療人次、住院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用、次均門診費(fèi)用、出院人數(shù)指數(shù)值均為負(fù)值，由于該科屬于醫(yī)院扶持科室，暫不建議調(diào)整。

肝膽外科從2016年的12位迅速上升到2017年第2位、2018年第1位。該科僅6張病床(最少5張病床)，2018年病床使用率270.5%、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)117，均為首位，出院人數(shù)略高于當(dāng)年科室出院人數(shù)均值，建議在科研、市級(jí)與國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目申報(bào)上給予肝膽外科一定支持。應(yīng)鼓勵(lì)普外科(市區(qū))開展多學(xué)科協(xié)作診療門診和遠(yuǎn)程醫(yī)療，并在院內(nèi)推廣，以帶動(dòng)醫(yī)院外科建設(shè)。

在6個(gè)肝病科室中，肝病科近2年排名始終處于首位，2018年出院者平均住院日低于9日，住院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用和次均門診費(fèi)用均低于當(dāng)年均值，應(yīng)持續(xù)重點(diǎn)發(fā)展肝病科。2014年與2018年相比，綜合內(nèi)科出院人數(shù)由1 122人次下降至390人次，病床使用率由163.15%下降至72.09%，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)由71.06下降至24.44，其中2017年-2018年下降明顯，導(dǎo)致這兩年綜合指數(shù)值為負(fù)值，建議綜合內(nèi)科病床適當(dāng)分流給新增科室。在非肝病科室中，呼吸內(nèi)科自建科以來(lái)，病房處于一床難求；神經(jīng)內(nèi)科門診團(tuán)隊(duì)已建立，建議開設(shè)病房；建議綜合內(nèi)科、中醫(yī)科、血液病感染科適當(dāng)分流病床至發(fā)展快速或新增的科室；感染與免疫科已形成專業(yè)特色，應(yīng)在科研與教學(xué)上給予一定支持。

3.4 不足與展望

(1)缺少僅設(shè)有門診無(wú)病房科室的綜合考核。該院共開設(shè)44個(gè)科室，本研究?jī)H考核16個(gè)科室，未來(lái)應(yīng)對(duì)未開設(shè)病區(qū)的門診科室進(jìn)行綜合考核。(2)缺少手術(shù)難度系數(shù)分析。由于該院為三甲?？漆t(yī)院，正向綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)型，以內(nèi)科治療為主，外科體系相對(duì)不成熟，因此，未選擇住院手術(shù)人次、日間手術(shù)量及手術(shù)難度系數(shù)等考核指標(biāo)。(3)缺少科研與教學(xué)考核。該院作為復(fù)旦大學(xué)的附屬醫(yī)院，科研教育是重要的考核指標(biāo)，中英文論文及引用率，國(guó)家級(jí)、省部級(jí)、地市級(jí)課題與科技獎(jiǎng)勵(lì)，國(guó)家級(jí)與市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目也可以列入考核范圍[9]。(4)后期研究可將指標(biāo)劃分為醫(yī)療效率、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)難度、醫(yī)療資源、醫(yī)療消耗、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)等維度[7,10]。