鐘瑋澤 郭 華

現(xiàn)代中醫(yī)界幾乎完全認(rèn)同“辨證論治”原則由《傷寒雜病論》所確立的觀點(diǎn)?！吨袊t(yī)學(xué)史》指出：“(張仲景)結(jié)合當(dāng)時人民同疾病作斗爭的豐富經(jīng)驗，以六經(jīng)論傷寒，以臟腑論雜病，提出了包括理、法、方、藥在內(nèi)的辨證論治原則，使祖國醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論與臨證實(shí)踐緊密地結(jié)合起來。”[1]《傷寒論》教材指出：“(《傷寒雜病論》)所確立的辨證論治原則和收錄創(chuàng)制的著名方劑，向為歷代醫(yī)家奉為圭臬，因而該書實(shí)為后世臨證醫(yī)學(xué)之基石?！盵2]《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》指出：“張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上發(fā)展了辨證論治原則，并且升華出‘證’這樣一個重要的概念……漢代以后，《傷寒論》證的概念普遍用于臨床，而且辨證手段不斷發(fā)展和深化?！盵3]56由此可見，現(xiàn)代中醫(yī)界普遍認(rèn)為《傷寒雜病論》所創(chuàng)立的“證”概念與“辨證論治”原則至關(guān)重要，使得《傷寒雜病論》成為歷代醫(yī)者不可或缺的典籍。然而，考察《傷寒雜病論》中“證”的含義可發(fā)現(xiàn)其與現(xiàn)代定義完全不符。此外，考察古代中醫(yī)界對臨床原則的論述，可發(fā)現(xiàn)“辨證論治”并非古代醫(yī)者所公認(rèn)?！秱s病論》創(chuàng)立了歷代醫(yī)者賴以臨床實(shí)踐的“證”概念與“辨證論治”原則的觀點(diǎn)需要修正。

1 《傷寒雜病論》中“證”指臨床表現(xiàn)，與現(xiàn)代定義完全不同

“證”在現(xiàn)代中醫(yī)界已成為疾病本質(zhì)的通用名稱，《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》指出：“所謂證，是指在疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括。它包括病的原因、病的部位、病的性質(zhì)和邪正關(guān)系……反映著疾病發(fā)展過程中某一階段的病理變化之本質(zhì)和全貌?！盵3]56《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》亦指出：“證，是中醫(yī)病理學(xué)的病理單元或病理層次，它反映具體條件下機(jī)體狀態(tài)的本質(zhì)?！盵4]

然而，“證”在《傷寒雜病論》中為臨床表現(xiàn)的含義。如《傷寒論》第16條曰：“太陽病三日，已發(fā)汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！睆臈l文中“觀其脈證”一句可得知，“脈”與“證”皆屬于可觀察的現(xiàn)象。脈象無疑屬于臨床表現(xiàn)，將“脈”與“證”并列則進(jìn)一步表明“證”是臨床表現(xiàn)的名稱。第182條曰：“陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也?！睏l文在說明陽明病的“外證”時所列舉的對象均為可觀察的臨床表現(xiàn)。此外，《傷寒論》之“表證”主要指代“惡寒”這一臨床表現(xiàn)，如第134條曰：“太陽病……微盜汗出，而反惡寒者，表為解也?！钡?64條曰“傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也?！钡?34條曰：“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也。”條文所述疾病的經(jīng)過與表現(xiàn)并不相同，但均以“惡寒”作為表證未解的判斷標(biāo)準(zhǔn)，表明表證是惡寒的別稱。

《金匱要略》中的“證”亦為臨床表現(xiàn)的含義。《水氣病脈證并治第十四》曰：“風(fēng)水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)。皮水其脈亦浮，外證胕腫，按之沒指，不惡風(fēng)。”《黃疸病脈證并治第十五》曰：“病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也?！薄秼D人雜病脈證并治第二十二》曰：“曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何知之？其證唇口干燥，故知之?！币陨蠗l文在交代疾病所具有的“證”時皆列舉出可觀察的臨床表現(xiàn)。由此可見，《傷寒雜病論》中的“證”屬于臨床表現(xiàn)，無疾病本質(zhì)之意。

考慮到《傷寒雜病論》各篇篇名為“辨……脈證(并)治”的形式，將“脈”與“證”兩者分離，且條文在交代疾病的“證”時不把脈象納入在內(nèi)，可認(rèn)為《傷寒雜病論》中“證”的含義是除脈象以外的臨床表現(xiàn)。由于《傷寒雜病論》“證”的含義與現(xiàn)代定義完全不同，認(rèn)為張仲景或《傷寒雜病論》創(chuàng)立了“辨證論治”原則的觀點(diǎn)缺乏合理性。對此，北京中醫(yī)藥大學(xué)王慶國提出了批評：“仲景學(xué)說中被公認(rèn)的知識、思想是不容質(zhì)疑的嗎？這很難說?！秱摗贰督饏T要略》奠定了辨證論治的基礎(chǔ)，是學(xué)界的共識。但是這兩部醫(yī)著中的‘證’是癥狀之義，與現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)中證概念不同……這一共識有根基嗎？它是不是歷史的虛構(gòu)呢？”[5]

2 古代中醫(yī)界在“治病求本”的最高臨床原則下進(jìn)行臨床實(shí)踐

實(shí)際上，由于社會動蕩與印刷術(shù)欠發(fā)達(dá)等因素的影響，《傷寒雜病論》在成書后相當(dāng)長的時間里并未得到中醫(yī)界的普遍重視，《傷寒學(xué)術(shù)史》指出：“從東漢建安時期張仲景著成《傷寒雜病論》，到北宋林億等校訂《傷寒論》，使《傷寒論》定型化并廣為傳播時止，中經(jīng)八百余年，《傷寒論》卻處于若存若亡、撲朔迷離的時隱時現(xiàn)之中……從晉至唐這段時間，仲景《傷寒論》雖有一定影響，但影響并不很大，更沒有形成權(quán)威和統(tǒng)治地位?！盵6]此外，據(jù)山東中醫(yī)藥大學(xué)張效霞[7]221-235考證，“證”在歷代中醫(yī)古籍當(dāng)中皆是指癥狀與體征而言，而非疾病的本質(zhì)。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)傳入中國以前，古代醫(yī)者曾以“脈因證治”、“辨證施治”、“診病施治”、“癥因脈治”、“見癥施治”、“辨證論治”等簡短的詞組概括中醫(yī)學(xué)的診療體系，但沒有達(dá)成共識。張氏研究表明，在中國醫(yī)學(xué)史上的絕大部分時間里，醫(yī)者并未將“證”作為疾病的本質(zhì)看待，亦未將“辨證論治”視作中醫(yī)學(xué)的臨床原則。

然而以上因素并未妨古代醫(yī)者診療疾病。原因在于，古代中醫(yī)界始終有意識地貫徹著“治病求本”的最高臨床原則。古代醫(yī)者普遍認(rèn)為在可觀察的臨床表現(xiàn)的背后隱藏著不可直接觀察的“本質(zhì)”，主導(dǎo)著疾病的發(fā)生與發(fā)展。因此，古人創(chuàng)造了“本”、“原(源)”、“根”、“主”等概念，認(rèn)為在治療過程中必須精準(zhǔn)地把握疾病的本質(zhì)，從根本上解決患者的病痛。如唐代詩人白居易著《策林》曰：“善除害者察其本，善理疾者絕其源……欲救人之病，先思病之所由……知所由以去之，則人病自瘳也?！?/p>

“治病求本”的原則最早見于中醫(yī)經(jīng)典著作?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本。”《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“欲治病，先察其原，先候病機(jī)?！睎|漢張仲景為強(qiáng)調(diào)《傷寒論》的重要性，于該書序言指出：“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源。若能尋余所集，思過半矣?！焙笫泪t(yī)者不乏強(qiáng)調(diào)“治病求本”原則者，唐代孫思邈《備急千金要方》曰：“夫為醫(yī)者，當(dāng)須先洞曉病源，知其所犯?！彼未短绞セ莘健吩唬骸胺蛱幏蒋熂?，當(dāng)先診知病源，察其盈虛，而行補(bǔ)瀉?！痹斓は兜は姆ā吩唬骸爸翁捣?，實(shí)脾土，燥脾濕，是治其本也?！泵鞔S承昊《折肱漫錄》曰：“養(yǎng)病家第一先須于脾胃上著力……不可一意攻伐，忘其本根?！鼻宕軐W(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》曰：“所謂本者，有萬病之公本，有各病之專本。治病者當(dāng)求各病專本，而對治之，方稱精切?！?/p>

在“治病求本”的基礎(chǔ)上，古代醫(yī)者認(rèn)為疾病本質(zhì)具有主要方面與次要方面，而且疾病在某些情況下會表現(xiàn)出假象，因此提出“標(biāo)本”的概念，表明在診斷過程中應(yīng)分清疾病本質(zhì)不同方面的輕重緩急，在治療上應(yīng)理清先后主次，不被假象迷惑。如《素問·標(biāo)本病傳》曰：“知標(biāo)本者，萬舉萬當(dāng)……先熱而后生病者治其本，先熱而后生中滿者治其標(biāo)。”金代李東垣《蘭室秘藏》曰：“凡醫(yī)者不理脾胃及養(yǎng)血安神，治標(biāo)不治本，是不明正理也?！泵鞔|《醫(yī)經(jīng)秘旨》曰：“治病當(dāng)知標(biāo)本矣。然猶不可不知標(biāo)中之標(biāo)，本中之本。如脾胃虛而生濕熱，是虛為本，濕熱為標(biāo)也?！鼻宕鞑夺t(yī)門法律》曰：“凡病有標(biāo)本，更有似標(biāo)之本，似本之標(biāo)，若不明辨陰陽逆從，指標(biāo)為本，指本為標(biāo)，指似標(biāo)者為標(biāo)，指似本者為本……醫(yī)之罪也?！?/p>

綜上所述，古代醫(yī)者在無法遇見《傷寒雜病論》或沒有“辨證論治”概念的情況下能夠成功治療疾病，原因在于他們有意識地貫徹著“治病求本”的原則，懂得從疾病的根本處著手，徹底地消除疾病，而不被次要因素或假象所迷惑。然而，“治病求本”的原則源于《內(nèi)經(jīng)》，而非《傷寒雜病論》?！饵S帝內(nèi)經(jīng)研究大成》指出：“歷代醫(yī)家承《內(nèi)經(jīng)》之訓(xùn)，無不奉‘治病必求于本’為圭臬。《傷寒論》以陰陽為總綱的辨證體系，可以說是治病求本原則的體現(xiàn)與發(fā)展?！盵8]

3 古代醫(yī)者憑借療效判斷治法是否切中疾病的本質(zhì)

古代醫(yī)者高度重視“治病求本”原則的目的是為了強(qiáng)調(diào)療效的重要性，認(rèn)為針對疾病的本質(zhì)進(jìn)行治療能夠獲得顯著的療效。反之，若針對疾病的次要因素或假象下手則難以取效，甚至起反效果。如金代李東垣《東垣試效方》曰：“若先治其本，后治其標(biāo)，邪氣滋甚，其病益畜。若先治其本，后治其標(biāo)，雖病有十?dāng)?shù)證皆去也?！泵鞔鷱埥橘e《景岳全書》曰：“天下之病，變態(tài)雖多，其本則一……一拔其本，諸證盡除矣。”明代汪機(jī)《外科理例》曰：“大抵證有主末，治有權(quán)宜，治其主，末病自退?！鼻宕T兆張《馮氏錦囊秘錄》曰：“一身所犯，病情雖多，而其源頭只在一處。治其一則百病消，治其余則頭緒愈多，益增別病。”前文已表明“證”在古代中醫(yī)界的含義為臨床表現(xiàn)。從上述引文可發(fā)現(xiàn)，古代醫(yī)者判斷治療措施是否切中本質(zhì)的依據(jù)是臨床表現(xiàn)的緩解程度。原因在于，古代社會不具備微觀技術(shù)手段，醫(yī)者僅能以宏觀的臨床表現(xiàn)認(rèn)識人體疾病。“一拔其本，諸證盡除”表明切中本質(zhì)的治療方法能夠使臨床表現(xiàn)得到極大的緩解，此理解方式十分符合直覺：本質(zhì)導(dǎo)致了現(xiàn)象的產(chǎn)生，若現(xiàn)象不復(fù)存在，則表明本質(zhì)得到根除。由此可見，古代醫(yī)者根據(jù)療效的情況即可判斷治療措施是否切中疾病本質(zhì)，而無須依賴于《傷寒雜病論》或“辨證論治”概念。

4 現(xiàn)代“辨證論治”原則源于中醫(yī)診治體系規(guī)范化的需要

在治療措施取得顯著療效以后，古代醫(yī)者需要對疾病的本質(zhì)進(jìn)行描述，解釋能夠取得療效的原因。然而，古代醫(yī)者用于描述疾病本質(zhì)的概念諸如氣、陰陽、五行、臟腑、六淫等并非可直接觀測的對象，如北京中醫(yī)藥大學(xué)賈春華[9]指出：“中醫(yī)學(xué)認(rèn)識病因的方法……是以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，通過對癥狀、體征的分析來推求病因。中醫(yī)學(xué)中的六淫、七情學(xué)說，是一種對世俗觀念的借用，而不是像西醫(yī)所謂的病原體之類確實(shí)存在、可見的病因?！北本┲嗅t(yī)藥大學(xué)張其成[10]亦指出：“中醫(yī)藏象與西醫(yī)臟器在這一點(diǎn)上是不同的，西醫(yī)的臟器是具體的可以測量的……中醫(yī)的藏象則是超形態(tài)的……臟腑的生理結(jié)構(gòu)與人體實(shí)際解剖部位并不相同，說明其不是由實(shí)證方法得出的?！?/p>

由于疾病本質(zhì)不可觀察，不同醫(yī)者在臨床經(jīng)驗上的差異導(dǎo)致了對疾病本質(zhì)理解方式的差異。有以“先后天之本”為本者，李中梓《醫(yī)宗必讀》曰：“善為醫(yī)者，必責(zé)根本，而本有先天、后天之辨。先天之本在腎……后天之本在脾。”有以“表里寒熱虛實(shí)”為本者，張介賓《景岳全書》曰：“萬病之本，只此表、里、寒、熱、虛、實(shí)六者而已?！庇幸浴芭K腑”為本者，周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》曰：“凡病著于一處，必有致病之本在于臟腑之中，宜求其本而治之?！庇幸浴罢骊幷骊枴睘楸菊?，馮兆張《馮氏錦囊秘錄》曰：“真陰真陽者，所以為先天之本，后天之命，兩腎之根，疾病安危，皆在于此……即知兩腎而不知由乎二氣，是尚未知求本者也。”因此，古代醫(yī)者在無“辨證論治”概念的情況下，通過自身臨床經(jīng)驗即可確立對疾病本質(zhì)的理解，亦無須依賴于《傷寒雜病論》。

從上述有關(guān)“治病求本”的不同觀點(diǎn)可發(fā)現(xiàn)古代醫(yī)者對“本”的理解差異巨大。據(jù)福建中醫(yī)藥大學(xué)申秀云[11]考證，除“證”以外，中醫(yī)界有關(guān)“病本”內(nèi)涵的觀點(diǎn)多達(dá)12種，見圖1。

圖1 中醫(yī)界有關(guān)“病本”內(nèi)涵的觀點(diǎn)

由于臨床經(jīng)驗有限，醫(yī)者對本質(zhì)的理解存在著局限性，陷入了眾說紛紜的局面。如“病因”、“正氣”與“體質(zhì)”僅強(qiáng)調(diào)了正邪斗爭中某一方面的重要性，“腎陰腎陽”、“精氣血”、“先后天之本”僅強(qiáng)調(diào)了個別病位的重要性。而“陰陽”、“病人”的觀點(diǎn)則過于寬泛，無法應(yīng)對具體而復(fù)雜的臨床實(shí)踐活動。有鑒于中醫(yī)界對疾病本質(zhì)的理解缺乏規(guī)范性，為了使醫(yī)者全面認(rèn)識疾病的本質(zhì)，現(xiàn)代中醫(yī)界創(chuàng)造了現(xiàn)代的“證”概念，把臨床中需要重點(diǎn)關(guān)注的，與疾病本質(zhì)相關(guān)的眾多內(nèi)容納入到“證”之內(nèi)，包括病因(如風(fēng)寒、痰飲、瘀血等)、病位(如某臟、某腑、某經(jīng)絡(luò)等)、病性(如寒、熱等)、邪正關(guān)系(如虛、實(shí)等)、體質(zhì)、自然因素、社會因素等，而“病機(jī)”則被確立為高度概括的“證”的具體闡述[3]832。在現(xiàn)代“證”概念的基礎(chǔ)上，中醫(yī)界提出了“辨證論治”的概念，以此進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)學(xué)的診治體系。在1974年出版的四版教材《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》中，“辨證論治”作為中醫(yī)學(xué)的特色之一首次出現(xiàn)[7]226。此外，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)梁茂新等[12]指出：“辨證論治并不是中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)稱謂。在1956年首批中醫(yī)院校創(chuàng)建之初，為了編寫中醫(yī)基礎(chǔ)和臨床各科教材，中醫(yī)界借助古代中醫(yī)文獻(xiàn)對中醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床經(jīng)驗進(jìn)行了比較系統(tǒng)的歸納總結(jié)，辨證論治即是在這一背景下概括抽象而來?！薄秲?nèi)經(jīng)》教材亦指出：“‘辨證論治’大約提出于明末……經(jīng)20世紀(jì)50年代著名中醫(yī)學(xué)家秦伯未、任應(yīng)秋等的大力提倡，才被普遍運(yùn)用并成為中醫(yī)學(xué)術(shù)的兩法特點(diǎn)之一……‘證’在《內(nèi)經(jīng)》中只是一個證候的概念(臨床表現(xiàn))，而在后世則包含了證候和病機(jī)雙重概念?！盵13]

綜上所述，“辨證論治”原則源于現(xiàn)代中醫(yī)界規(guī)范化的需要，而非源于《傷寒雜病論》。

5 《傷寒雜病論》是“治病求本”原則的細(xì)致化、嚴(yán)謹(jǐn)化體現(xiàn)

《傷寒雜病論》雖未創(chuàng)立“辨證論治”或“治病求本”的原則，但《傷寒雜病論》在把握疾病本質(zhì)方面的貢獻(xiàn)頗豐。筆者[14]已發(fā)表的《疾病分類：中醫(yī)學(xué)認(rèn)識疾病的重要方法》一文已表明，用于描述疾病本質(zhì)的中醫(yī)學(xué)概念無法被觀察或證實(shí)，因而無法被認(rèn)為是疾病本質(zhì)的真實(shí)反映。然而，中醫(yī)學(xué)的疾病本質(zhì)概念代表著疾病的診治規(guī)律，具有疾病分類的作用。換言之，古代醫(yī)者會根據(jù)自己所理解的疾病本質(zhì)來分類疾病，被歸屬到某一類別的疾病具有特定的治療方法。因此，《傷寒雜病論》的疾病分類方式反映了仲景對疾病本質(zhì)的認(rèn)識。

《傷寒雜病論》對疾病分類的貢獻(xiàn)首先體現(xiàn)在其所創(chuàng)立的、有別于《內(nèi)經(jīng)》的三陰三陽分類框架。中醫(yī)學(xué)家任應(yīng)秋[15]指出：“仲景的三陰三陽，是把一切疾病(包括傷寒雜病)的證候群分為六類，無以名之，只好權(quán)且借用素問太陽少陰等名目來給它命名，于是名則同，而實(shí)則異?！?/p>

張仲景在疾病的診斷與鑒別診斷方面十分嚴(yán)謹(jǐn)，表明其對疾病進(jìn)行了細(xì)致的分類。此典型體現(xiàn)在陰性癥狀的運(yùn)用，如不嘔、不渴、不惡寒、不利、不結(jié)胸、無汗、小便通利、能食、手足溫等[16]。《傷寒論》第16條曰：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也?！钡?3條曰：“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之?！钡?49條曰：“心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞……宜半夏瀉心湯。”三條文分別使用陰性癥狀“無汗”、“不渴”與“不痛”在兩個方證間進(jìn)行鑒別，表明張仲景在診斷過程中有意識地使用排除法。

除了描述用于鑒別診斷的臨床表現(xiàn)之外，張仲景亦會交代鑒別診斷的操作技巧。如《傷寒論》第209條記載了判斷患者體內(nèi)有無燥屎的方法：“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也?！贝蟪袣鉁珵榫轮畡m用于典型的陽明腑實(shí)證。對于六七日不排便的疑似案例，張仲景認(rèn)為應(yīng)當(dāng)先以小承氣湯試探患者是否有燥屎。服湯后肛門排氣是燥屎的征象，能夠進(jìn)一步使用大承氣湯峻下。

河南中醫(yī)藥大學(xué)梁華龍[17]指出：“《傷寒論》對外感病證候的記載比較詳細(xì)，是我國醫(yī)藥科學(xué)較完整的和最早的證候分類科學(xué)記錄?！睆堉倬皩Σ煌膊∵M(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)而細(xì)致的鑒別或分類，表明張仲景試圖全面、深入地把握疾病的本質(zhì)。因此，《傷寒雜病論》并未創(chuàng)立“治病求本”的治療原則，然而《傷寒雜病論》是該原則的細(xì)致化、嚴(yán)謹(jǐn)化體現(xiàn)。

6 結(jié)語

《傷寒雜病論》中“證”的含義是指除脈象以外的臨床表現(xiàn)，與現(xiàn)代中醫(yī)界“證”的定義——疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括——完全不同。因此，無法認(rèn)為張仲景創(chuàng)立了現(xiàn)代的“證”概念或“辨證論治”原則，它們實(shí)際上源于現(xiàn)代中醫(yī)界對診治體系規(guī)范化的需要?？疾熘袊t(yī)學(xué)史亦可發(fā)現(xiàn)，《傷寒雜病論》在成書后的八百多年間并未得到中醫(yī)界的普遍重視，表明《傷寒雜病論》并非臨床實(shí)踐的必需品。實(shí)際上，古代醫(yī)者以《內(nèi)經(jīng)》所提出的“治病求本”為臨床最高原則，懂得在臨證中準(zhǔn)確把握疾病的本質(zhì)，分清治療的先后主次，不被次要因素或假象誤導(dǎo)?！秱s病論》對疾病的識別與鑒別實(shí)為“治病求本”原則的細(xì)致化與嚴(yán)謹(jǐn)化體現(xiàn)。本文指出《傷寒雜病論》并未創(chuàng)立“辨證論治”的原則有助于理性解讀與評價《傷寒雜病論》的貢獻(xiàn)。