【關(guān)鍵詞】法醫(yī)學(xué);司法鑒定;腸壁穿孔;傷病關(guān)系

一、簡要案情

2018年8月19日07時許，被鑒定人何某與他人因糾紛發(fā)生打架，其面部受傷，因傷情不重，且當(dāng)日醫(yī)院病人太多，何某未做檢查。

二、病歷摘要

2018年8月23日10：16何某到某市第一人民醫(yī)院檢查。主訴：“被人打傷致頭、胸部疼痛4+天”。門診診斷：1、外傷性頭痛，2、左側(cè)第2前肋骨折可能。

2018年8月23日19：21何某因病情加重，到某市腫瘤醫(yī)院檢查。病例摘錄：“患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，自訴最高體溫39.5℃，伴咳嗽，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物。胸部、上腹部疼痛。行上腹CT提示：1.右上腹腸腔內(nèi)內(nèi)條狀高密度影，部分位于腸腔外，周圍脂肪間隙模糊，并腹膜增厚;2.膽囊稍大，膽總管稍擴張;3.腰椎退變。追問患者病史，自訴10+年前曾吞下長約15cm鐵塊。2018年8月23日23：42患者腹痛劇烈。查體：全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，行上腹CT提示：消化道穿孔，結(jié)合患者病史，考慮鐵片所致消化道穿孔?！?2018年8月24日在全麻下行“剖腹探查+腸粘連松解+橫結(jié)腸穿孔修補+腹腔異物取出+回腸末端造瘺術(shù)”。術(shù)中見：腹腔內(nèi)渾濁性液體，量約100ml。腹腔內(nèi)小腸間相互粘連，部分小腸粘連于右側(cè)腹。探查見胃、肝臟、直腸、乙狀結(jié)腸、大網(wǎng)膜無特殊，小腸水腫、擴展明顯，表面見膿苔附著，橫結(jié)腸近結(jié)腸肝曲處，可見一金屬異物（大小約6×1cm）已刺穿腸壁，致腸穿孔，穿孔大小約2.0×1.0cm，部分腸內(nèi)容物由此流入腹腔。取出金屬異物，間斷縫合穿孔處腸壁，并行漿肌層加強縫合，因腹腔感染重，結(jié)腸腸管水腫明顯，遂行“回腸末端造瘺術(shù)”。于距回盲部約20cm小腸處戳孔穿入T管，將該段腸管自右腹部切口拖出至腹壁外，支撐棒固定。按步驟縫合至皮下，將腹壁與造口腸管縫合，術(shù)畢。術(shù)中診斷：1.腹腔內(nèi)異物致橫結(jié)腸穿孔、局限性腹膜炎;2. 腸梗阻術(shù)后;3.闌尾切除術(shù)后;4.丙型病毒性肝炎。

2018年8月28日12：47在某市腫瘤醫(yī)院住院部2樓綜合外科19床對被鑒定人何某進行檢查。被鑒定人何某臥于病床上，神清合作，對答切題。自述：2018年8月19日早上7：40左右被打傷，受傷部位為頭、面、胸、腹，當(dāng)即就醫(yī)但因病人太多沒有檢查，回家后偶感不適，飲食較平時有所減少，大小便正常，至2018年8月22日晚感頭痛、胸痛，并出現(xiàn)發(fā)燒情況，最高體溫39.5℃，遂于2018年8月23日先至某市第一人民醫(yī)院就診，后轉(zhuǎn)診某市腫瘤醫(yī)院;曾于10+年前自行吞食鐵片，至2018年8月19日受傷前未有任何不適，也未進行相應(yīng)處理，平時做小生意，經(jīng)常在廚房工作。

三、法醫(yī)學(xué)檢驗

查見：左下頜見范圍4厘米×3厘米的挫傷，傷處皮膚青紫。腹部正中線處見一縱行新鮮手術(shù)創(chuàng)口，長9厘米，縫合14針，未拆線;創(chuàng)口左側(cè)見造瘺袋。腹部左、右兩側(cè)見引流管，左側(cè)引流管內(nèi)見黃色分泌物，右側(cè)引流管內(nèi)見血性分泌物。余未檢見異常。取出的腸內(nèi)金屬異物呈長條狀，無彎曲，質(zhì)地較硬，一頭寬頓，一頭較窄，長7.3厘米，最寬處為1厘米，最窄處為0.2厘米，表面銹蝕嚴(yán)重，寬頓的一頭附著部分結(jié)締組織，粘連緊密。

閱貴州省腫瘤醫(yī)院X線片（片號840665）及CT片（片號840661）示：1.右上腹見一斜形條狀高密度影;2.右上腹腸腔內(nèi)見條狀高密度影，部分位于腸腔外，周圍脂肪間隙模糊;3.異物在體內(nèi)呈斜向上的方向，位于升、橫結(jié)腸相交處（升、橫結(jié)腸相交是直角彎），其寬頓處位于升結(jié)腸內(nèi)，其窄處位于橫結(jié)腸，符合升結(jié)腸腸內(nèi)容物的前進方向。

四、分析討論

經(jīng)公安機關(guān)查明及傷者自述，傷者曾于2002年自行吞食條狀金屬異物進入消化道，在本次發(fā)燒及腹部疼痛之前未自行排出或通過醫(yī)療手段取出。經(jīng)貴州省腫瘤醫(yī)院2018年8月23日針對傷者的檢查、手術(shù)及取出的條狀金屬異物，說明2002年吞食的條狀金屬異物即是該次手術(shù)所取出的金屬異物。根據(jù)CT片（上腹部CT提示右上腹腸腔內(nèi)條狀高密度影，部分位于腸腔外，周圍脂肪間隙模糊并腹膜增厚）及手術(shù)中見金屬異物，約2厘米較窄的部分位于腸腔外，約4厘米較寬的部分位于腸腔內(nèi)，結(jié)合多年前吞食金屬異物的情形，異物在腸腔內(nèi)部分有組織包裹，在腸腔外的有脂肪包裹，并造成相鄰的小腸粘連，相連及相鄰組織未見出血，說明異物在傷者正常生活的狀態(tài)下已經(jīng)刺穿腸壁，一部分在腸腔內(nèi)，一部分在腸腔外，已經(jīng)是傷者身體的常態(tài)。平常橫結(jié)腸腸壁破裂處的組成部分是金屬異物及包裹金屬異物的人體組織，因為隨著升結(jié)腸腸內(nèi)容物的前進方向異物緩慢穿出腸壁，人體組織不斷修復(fù)，所以還未出現(xiàn)腸內(nèi)容物進入腹腔的情形，但腸內(nèi)容物進入腹腔是一定會發(fā)生的。

傷者自2018年8月19日與他人發(fā)生糾紛后，一直感覺到頭面部及胸部疼痛，直到當(dāng)月23日在醫(yī)院檢查時都未涉及腹部，所以在貴陽市第一人民醫(yī)院檢查未有結(jié)果，到貴州省腫瘤醫(yī)院后，醫(yī)生主動擴大檢查范圍才發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有異物及腸內(nèi)容物。說明2018年8月19日的抓扯并未造成其明顯的腹部疼痛。

在金屬異物已部分從橫結(jié)腸腔進入腹腔是一種常態(tài)的情況下，金屬異物所造成的瘺口會隨時致腸內(nèi)容物進入腹腔。根據(jù)貴州省腫瘤醫(yī)院所提供的兩次病歷，前一次為正常調(diào)取，2018年8月31日再次調(diào)取病歷是為判斷有無明顯暴力使異物傷及腹內(nèi)臟器組織。經(jīng)仔細(xì)判斷，不能明確傷者腹部異物有受到暴力推送、移動造成腹腔臟器組織外傷性損害的依據(jù)，故無法評價。

五、鑒定意見

傷者因于2002年吞食金屬異物在2018年8月24日發(fā)現(xiàn)該異物造成橫結(jié)腸瘺引發(fā)腹膜炎，屬重傷二級。但就現(xiàn)有的資料不能評價2018年8月19日被鑒定人何某與他人發(fā)生糾紛和體內(nèi)異物造成橫結(jié)腸瘺有關(guān)系。

此案例最后以被鑒定人何某面部皮膚軟組織挫傷，鑒定為輕微傷。

作者簡介：晚志斌，1983--，男，漢，貴州貴陽，本科，單位：福建海絲司法鑒定所，研究方向：臨床法醫(yī)學(xué)