王道金

【摘 要】目的：實(shí)驗(yàn)證明同步治療電復(fù)律可以明顯提高胺碘酮在治療心臟外科術(shù)后快速型房性心律失常的治療的療效。方法：直流電復(fù)律治療心臟外科術(shù)后心律失常的安全性和治療的療效。參照我院心臟術(shù)后出現(xiàn)快速性房性心律失常病例，并經(jīng)負(fù)荷劑量胺碘酮應(yīng)用未轉(zhuǎn)復(fù)的患者共126例，根據(jù)治療方法的不同分為對(duì)照組和觀察組。比較兩組患者的療效、死亡率、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率等，同時(shí)分析并且觀察組段靜脈血中心肌損傷標(biāo)志物水平。結(jié)果：患者的療效、死亡率、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率等，同時(shí)分析并且觀察組段靜脈血中心肌損傷標(biāo)志物水平觀察組均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：觀察組狀況明顯高于第一組，具有極顯著差異，符合統(tǒng)計(jì)學(xué)原理（P<0.01）即便是可能造成心肌損傷，但并發(fā)癥的發(fā)生率并沒(méi)有極顯著的提高，總體上是一種有效的、安全的治療手段。

【關(guān)鍵詞】電復(fù)律;標(biāo)志物;心律失常

引言：

心臟外科手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥就是心律失常，其中最危險(xiǎn)的狀況之一是快速性房性心律失常，表現(xiàn)為患者易出現(xiàn)心悸，引發(fā)惡性心律失常，甚至導(dǎo)致血流動(dòng)力不穩(wěn)定、低心排等嚴(yán)重情況，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)及遠(yuǎn)期療效有著極其惡劣的影響。臨床工作中常用胺碘酮進(jìn)行抗心律失常治療，但是成功率尚滿足不了臨床需求。本研究旨在觀察電復(fù)律在治療心臟外科術(shù)后快速性房性心律失常的療效果。收集數(shù)據(jù)，為進(jìn)一步尋找良好的恢復(fù)方法做準(zhǔn)備。

1 方法及其資料

1.1 一般資料

選取我院心外科手術(shù)治療術(shù)后出現(xiàn)快速性房性心律失常的成人患者126人。在術(shù)后早期至半年內(nèi)，通過(guò) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖確診患者為快速性房性心律失常，在糾正電解質(zhì)、缺氧、紊亂及循環(huán)容量基礎(chǔ)上，經(jīng)負(fù)荷劑量鹽酸胺碘酮靜脈注射。對(duì)心律未轉(zhuǎn)復(fù)竇性者進(jìn)行排除。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①超聲心動(dòng)圖檢查有心房血栓; ②甲亢未控制、有胺碘酮用藥禁忌者; ③臨床資料不完整。 根據(jù)治療方式的不同分為對(duì)照組56人和觀察組70人，兩組患者的差異均 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.01） ，具有可比性。

1.2 治療的方法

對(duì)照組的胺碘酮以每分鐘 0.5 毫克的速度靜脈注射，直至有效，而后停用。觀察組在以每分鐘0.5毫克的速度靜脈注射的同時(shí)，同步直流電復(fù)律治療。電復(fù)律前化驗(yàn)靜脈血中的肌鈣蛋白等，進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。 電復(fù)律的具體操作方法：①讓患者處于平臥位，在床旁心電監(jiān)護(hù)下，靜脈注射予咪唑安定（具體計(jì)量以實(shí)際為準(zhǔn)），使患者深度入睡。②使用除顫儀來(lái)同步直流電復(fù)律，一電極板放在心尖，一電極板放置于右前壁鎖骨下，適量增加壓力使電極板緊貼胸壁，能量選擇從低焦開始依次增加能量，直至成功。③如果對(duì)照組患者在治療過(guò)程中心率低于80 次/min，胺碘酮的用量必須減少，小于60 次/ min的情況下必須停用。

1.3 對(duì)比指標(biāo)的分析

對(duì)對(duì)照組及觀察組的患者的有效例數(shù)以及相關(guān)并發(fā)癥、死亡、復(fù)發(fā)等例數(shù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。檢測(cè)并記錄復(fù)律前和電復(fù)律后1至3天內(nèi)及1 周時(shí)間內(nèi)的心肌損傷標(biāo)志物。

1.4 療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)

有效情況：患者心慌的癥狀等全部消失，心電圖提示心律為竇性，心室率≤100 次/min。顯著效果：心律雖未轉(zhuǎn)為竇性，但心室率≤100 次/min，患者心慌癥狀大部分消失。沒(méi)有效果：治療組應(yīng)用胺碘酮治療或?qū)φ战M實(shí) 施電復(fù)律多次后，患者臨床癥狀無(wú)改善或心室率持續(xù)大于100 次/min

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用方差齊性檢驗(yàn) 使用 t檢驗(yàn)或采用方差分析計(jì)算， 計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以 P < 0.01 為極顯著差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 觀察

2.1 觀察統(tǒng)計(jì)

對(duì)照組觀察組患者在并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率比較對(duì)照組患者治療的總有效例數(shù)55例，兩組比較差 異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.01） 。在治療期間，患者所出現(xiàn)的情況大體符合預(yù)測(cè)。

2.2 總結(jié)

（ 采用配對(duì)樣本 t 檢驗(yàn)）比較對(duì)照組與觀察組兩組患者的損傷標(biāo)志物，對(duì)觀察組患者不同時(shí)段心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)： 電復(fù)律在最初階段是一直在升高的，當(dāng)經(jīng)過(guò)兩天左右的治療后電復(fù)律趨于平緩，再過(guò)三天發(fā)現(xiàn)明顯低于電復(fù)律前水平。

3 討論

常見(jiàn)的心臟外科術(shù)后有關(guān)心率失常的并發(fā)癥類型是房撲和房顫，誘因有許多方面，主要病因是術(shù)中體外循環(huán)及心臟切口均可導(dǎo)致心肌組織和能量代謝的異常以及心臟病變引起心肌的重構(gòu)及電重構(gòu)，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告，只使用胺碘酮抗心律失常的有效率在 45% ～90%，本研究中對(duì)照組的成功率也在這個(gè)范圍內(nèi)，與以上報(bào)道相符，且有效率較高，原因是患者為負(fù)荷劑量胺碘酮治療有效的患者，符合研究入組的標(biāo)準(zhǔn)被并未被排除在外，故使得對(duì)照組有效率處于報(bào)道的高水平。

在前人研究的基礎(chǔ)上，有研究者對(duì)心房不同部位進(jìn)行了除顫的觀察，提出除顫電極在冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端和右心耳處用于轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)的能量最低，左、右心房的全部心肌全部被該方向覆蓋。但臨床也有不利的報(bào)道，心室顫動(dòng)在電生理檢查過(guò)程中被誘發(fā)，發(fā)作阿斯綜合征。這表示這種情況是可能發(fā)生的，雖然少見(jiàn)，但卻是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥心腔內(nèi)電復(fù)律。目前臨床上采用的檢測(cè)方法標(biāo)識(shí)房顫，精確識(shí)別 R 波，電擊前 RR > 500 ms 才放電，有效的減少了心律失常。目前的房顫治療方法是導(dǎo)管消融術(shù)。將兩根各10 極的除顫電極導(dǎo)管分別經(jīng)股靜脈鞘管置入左、右心房是新的方法：一根借穿過(guò)房間隔的鞘管，將一根置于右心房，另一根除顫電極導(dǎo)管置入左心房。心房游離壁包含兩根電極，電極導(dǎo)管必須與心房壁貼合嚴(yán)密，并記錄到心房電位在10 個(gè)電極。選用雙相波，同時(shí)進(jìn)行 R 波同步放電復(fù)律。使用能量顯著降低，減少了對(duì)導(dǎo)管消融術(shù)中標(biāo) 測(cè)的干擾。

參考文獻(xiàn)

李榮. 心臟術(shù)后房性快速性心律失常的危險(xiǎn)因素及治療[J]. 中國(guó)胸心 血管外科臨床雜志， 2016， 23（ 12） ：1183 -1188.

趙文萍，高原，劉彤，等. 抗心律失常藥物使用依賴性及反向使用依賴性? 中華心血管病雜志， 2017， 45（ 11） ：994 -997.