張 麗 魏學聰 張 欣 王雪瑩 姚冠峰 扈淑紅 劉效群

河北省計劃生育科學技術研究院，國家衛(wèi)計委計劃生育與優(yōu)生重點實驗室(石家莊，050071)

高齡和卵巢儲備功能減退(DOR)的女性在體外受精/卵泡漿內(nèi)單精子注射(IVF/ICSI)助孕過程中往往表現(xiàn)為卵巢低反應(POR)、獲卵數(shù)目和胚胎數(shù)目少、周期取消率高[1]?？镅悠降萚2]首先提出了高孕激素狀態(tài)下促排卵(PPOS)方案，該方案能有效抑制早發(fā)黃體生成素(LH)峰,降低周期取消率，經(jīng)濟高效，主要應用于POR女性。 本研究探討PPOS方案在不同年齡POR女性中的臨床應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究方法，選取2015年1月-2018年5月在本院接受PPOS方案IVF/ICSI助孕的POR女性為研究對象。納入標準：①既往至少一次常規(guī)促排卵方案中診斷為POR，POR診斷符合2011年歐洲人類生殖與胚胎學會(ESHRE)共識中提出的博洛尼亞標準[3]；②距前1次IVF/ICSI促排卵周期間隔3個月以上。排除標準:①雙方或一方存在染色體異常者；②自身免疫性疾病；③存在惡性腫瘤或其他系統(tǒng)性疾病。研究對象根據(jù)年齡分為 <30歲組、30～34歲組、35～39歲組、35～39歲組、≥40歲組。

1.2 研究方法

1.2.1PPOS方案月經(jīng)周期第2天口服地屈孕酮(雅培公司，10mg/片)2片，2次/日，直至人絨毛膜促性腺激素(hCG)注射日；同時肌內(nèi)注射尿促性腺激素(麗珠制藥廠，75U/支)150～225U啟動，根據(jù)卵巢反應調(diào)整劑量至hCG日。hCG注射時機：卵泡直徑1個≥18mm，或2個≥17mm ，或3個≥16mm時，結合卵泡發(fā)育數(shù)目及血清激素水平?jīng)Q定。采用皮下注射醋酸曲普瑞林注射液(輝凌制藥有限公司，0.1mg/支)0.1mg聯(lián)合肌內(nèi)注射hCG(2000U/支，麗珠集團麗珠制藥廠)1支。

1.2.2受精及培養(yǎng)根據(jù)取卵日男方精子質量選擇IVF或ICSI受精。IVF受精：取卵后4～6h，將卵-冠-丘復合體與精子混合過夜培養(yǎng)后剝除顆粒細胞觀察卵子受精情況。ICSI受精：取卵后4～6h剝除顆粒細胞直接行ICSI受精。

1.2.3體外培養(yǎng)以及胚胎發(fā)育評級受精后18～20h觀察原核，出現(xiàn)2PN記為正常受精卵，繼續(xù)體外培養(yǎng)至取卵后第3天對胚胎進行質量評估：根據(jù)胚胎卵裂球數(shù)目、形態(tài)、大小是否均勻及有無碎片將胚胎分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，其中≥6細胞Ⅰ、Ⅱ級胚胎為優(yōu)質胚胎[4]。

1.2.4凍融胚胎移植凍融周期內(nèi)膜準備全部采用激素替代周期。黃體酮(浙江仙琚制藥股份有限公司)40mg/d，內(nèi)膜轉化第3日移植D3卵裂期胚胎。

1.2.5觀察指標收集患者一般臨床資料，如年齡、不孕年限、體質指數(shù)(BMI)、基礎水平的卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、雌激素(E2)、孕激素(P)和竇卵泡數(shù)(AFC)。早發(fā)LH峰的判斷[5]：促排卵過程中卵泡發(fā)育成熟前或卵泡未達注射hCG標準前出現(xiàn)的內(nèi)源性LH峰。比較各組促性腺激素(Gn) 使用天數(shù)、Gn總量、hCG注射日E2(hCG日E2)、P(hCG-P)、LH(hCG日LH)水平，獲卵數(shù)、分裂中期(MⅡ)卵數(shù)、雙原核受精數(shù)(2PN)、卵裂數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質胚胎數(shù)水；卵子利用率、周期取消率、IVF受精率、ICSI受精率、卵裂率、優(yōu)質胚胎率、可利用胚胎率、早發(fā)LH峰率、妊娠率、種植率、流產(chǎn)率、異位妊娠率、抱嬰率。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 一般資料比較

<30歲組不孕年限短于30～34歲組、35～39歲組和≥40歲組，而AFC多于30～34歲組、35～39歲組和≥40歲組，基礎FSH水平低于35～39歲組和≥40歲組(均P<0.05)；4組BMI、基礎LH、E2和P水平比較均無差異(P>0.05) 。見表1。

表1 4組對象一般資料比較

2.2 患者卵巢反應性的比較

<30歲組患者Gn總量明顯高于≥40歲組患者(P<0.05)；除外早發(fā)LH峰的患者后，<30歲組患者hCG日LH水平明顯低于≥40歲組患者(P<0.05) ；<30歲組、30～34歲組hCG日E2水平均明顯高于≥40歲組(P<0.05)； <30歲組患者獲卵數(shù)和MII卵數(shù)明顯高于35～39歲組、≥40歲組(P<0.05)；4組患者Gn天數(shù)、血hCG日P水平、早發(fā)LH峰率比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)見表2。

表2 4組對象卵巢反應性比較

2.3 受精和胚胎情況比較

30～34歲組ICSI受精率低于≥40歲組；<30歲組與35～39歲組可利用胚胎率有差異；<30歲組卵子利用率低于35～39歲組和≥40歲組(均卡方分割P'<0.007)；4組IVF受精率、2PN數(shù)、可利用胚胎數(shù)，優(yōu)質胚胎數(shù)和優(yōu)質胚胎率比較均無差異(P>0.05)。見表3。4組周期取消率分別為24.5%(12/49)、16.3%(8/49)、16.3%(8/49) 和21.8%(27/124)，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表3 4組對象受精和胚胎情況比較

2.4 凍融移植結局比較

在凍融移植周期中，4組平均移植胚胎數(shù)比較無差異(P>0.05)。臨床妊娠率及種植率<30歲組和30～34歲組均高于≥40歲組，≥40歲組的抱嬰率低于另外3組(均卡方分割P'<0.007)。由于異位妊娠、流產(chǎn)和雙胎妊娠數(shù)據(jù)較少，合并后比較，<35歲和≥35歲患者流產(chǎn)率、異位妊娠率比較均無差異(P>0.05)。見表4。

表4 4組對象凍融胚胎移植結局比較

3 討論

輔助生殖技術助孕的不孕女性中，POR的發(fā)生率為9%～24%[6]。由于POR患者獲卵數(shù)少，卵母細胞及胚胎質量較差，周期取消率高，因此妊娠率只有10%～20%[7]。高孕激素狀態(tài)下促排卵方案可有效抑制早發(fā)LH峰，用藥簡單、經(jīng)濟，是POR患者促排卵方案的新選擇[8]。但以往關于POR女性應用PPOS方案的研究主要局限在與拮抗劑方案、微刺激方案和黃體期方案的優(yōu)劣性比較。未分析不同年齡段POR女性采用PPOS方案IVF/ICSI治療的臨床價值。

本研究中，<30歲組女性血清基礎FSH較其他年齡組低，而AFC數(shù)目較其他年齡組多?？紤]可能與本研究中POR的診斷標準采用了博洛尼亞標準有關。有研究認為，博洛尼亞標準的必要條件、截斷值和按照這個標準納入的人群一致性存在缺陷[9]。此外，本研究為回顧性研究，不排除樣本選擇的偏倚。

楊菁等[10]比較了≤35歲和>35歲兩個年齡組POR患者應用PPOS方案療效，發(fā)現(xiàn)兩組患者Gn用量與Gn天數(shù)無差異。本研究以5歲為一個年齡段分4組觀察發(fā)現(xiàn)，雖然4組Gn天數(shù)無差異，但<30歲組Gn總量高于≥40組?？紤]可能與本中心生殖醫(yī)生在年輕POR患者促排卵過程中，往往希望通過增加Gn的啟動劑量獲得更多的卵子輸出；而對高齡POR患者考慮到增加Gn劑量也往往不能改善促排卵結局[11]，因而傾向于選擇相對較小的Gn啟動劑量有關。

POR女性小卵泡產(chǎn)生的促性腺激素弱化因子(GnSAF)活性低下，不能有效控制LH分泌，容易出現(xiàn)早發(fā)LH峰，可導致促排卵過程中卵泡閉鎖、提前排卵或黃素化[12]。因此，有效地控制POR患者促排卵過程中早發(fā)的LH，對IVF結局十分重要。張少娣等[13]對年齡24～49歲283例POR患者應用PPOS方案促排卵發(fā)現(xiàn)，早發(fā)LH峰發(fā)生率為5.3%。本研究4個年齡組早發(fā)LH的發(fā)生率為2.0%～15.3%且無差異。但除外早發(fā)LH峰的患者后，<30歲組hCG日LH水平低于≥40組。原因可能有：①高齡POR患者LH對雌、孕激素的反饋抑制作用往往欠佳；②研究對象中未能將各年齡組中因早發(fā)LH峰而取消取卵手術的樣本納入研究，存在偏倚。

李霞等[14]對≤35 歲、35～40歲和≥40歲3個年齡段DOR患者PPOS方案IVF-ET結局進行研究發(fā)現(xiàn)，3組獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、周期取消率均無差異。而本研究發(fā)現(xiàn)，雖然<30歲組獲卵數(shù)和MII卵數(shù)多于≥40歲組，但4組IVF受精率、2PN數(shù)、可利用胚胎數(shù)，優(yōu)質胚胎數(shù)和優(yōu)質胚胎率無差異。在隨后的解凍移植周期中，≥40歲組的臨床妊娠率及種植率明顯低于<30歲組和30～34歲組，抱嬰率也明顯低于其他3組。考慮本研究應用博洛尼亞標準定義POR患者進行年齡分組后，由于<30歲組患者的AFC明顯多于其他組，因此，促排卵后有可能獲卵數(shù)和MII卵數(shù)也會相應增加。但該標準沒有考慮到生殖成功的另一個關鍵因素，即年齡相關的非整倍胚胎率和卵巢對促性腺激素刺激的抵抗[15]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，原始卵泡中的卵母細胞在原始生殖期結束后持續(xù)存在，并積累遺傳改變，導致胎兒染色體三體和其他遺傳異常的發(fā)生率隨母親年齡的增長呈指數(shù)級增長，以及由于卵巢早衰或卵巢老化，缺乏有功能卵母細胞的卵泡引起卵巢性不孕[16]。Morin等[17]的研究也發(fā)現(xiàn)，<38歲POR患者的卵巢儲備減少和對促性腺激素刺激的反應差，主要表現(xiàn)為卵子數(shù)量的降低而不是卵子質量的下降。因此，采用博洛尼亞標準的年輕POR女性，雖然診斷POR，但卵巢的反應性及臨床結局較高齡POR患者好。

本研究還發(fā)現(xiàn)，以無可移植胚胎周期數(shù)為分子計算周期取消率，4組周期取消率為16.3%～24.5%。即采用PPOS方案促排卵的不同年齡段POR女性，約有1/5的IVF/ICSI周期無胚胎可移植。由于本研究中尚未包括因促排效果不佳取消促排卵周期及因早發(fā)LH放棄取卵的周期數(shù)。因此，實際接受PPOS方案促排卵的POR女性，無可移植胚胎的概率更高。雖然本研究未發(fā)現(xiàn)<35歲和≥35歲患者流產(chǎn)率和異位妊娠率差異，但考慮研究樣本量小，尚需擴大樣本量證實。

此外，PPOS方案因為對內(nèi)膜容受性的影響需要全胚冷凍，增加了一次促排卵到妊娠的治療時間。而早卵泡期孕酮類藥物(特別是安宮黃體酮)的應用是否安全，還需要對該方案出生嬰兒長期隨訪加以驗證。

由此可見，雖然不同年齡POR患者應用PPOS方案，均能較好的抑制早發(fā)LH峰，在可利用胚胎數(shù)，優(yōu)質胚胎數(shù)方面有相同的表現(xiàn)，但仍有1/5的周期取消率。且PPOS方案并不能改善高齡對妊娠結局的影響。>40歲患者臨床妊娠率、種植率和抱嬰率仍然很低。