胸腔積液的病因分布及臨床特點

吳迪， 劉盛國， 楊凱， 邱錦帆， 汪艷， 陳榮昌

深圳市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、深圳市呼吸疾病研究所(廣東深圳 518001)

胸腔積液是呼吸系統(tǒng)常見疾病之一。盡管胸腔積液本身的診斷容易，但其病因眾多，病因?qū)W的診斷是臨床上有挑戰(zhàn)性的問題[1]。不同病因的胸腔積液在治療方法、效果評價、疾病負(fù)擔(dān)等方面存在很大的差異[2-4]。明確的病因?qū)W診斷對于患者的合理治療、減輕疾病負(fù)擔(dān)、改善預(yù)后有重要的意義。然而，胸腔積液病因?qū)W的大型臨床研究數(shù)據(jù)不足，而且存在地區(qū)的差異。通過回顧性或前瞻性的疾病隊列研究，闡明當(dāng)?shù)夭∫蜃V的分布規(guī)律，對制定合理的病因評估臨床路徑，具有重要的導(dǎo)向作用。因此，為闡明深圳市大型三甲醫(yī)院住院患者胸腔積液的病因譜和臨床特點，以本研究回顧性收集了深圳市人民醫(yī)院住院的334例胸腔積液患者的臨床資料，分析胸腔積液的病因，探討不同病因胸腔積液的臨床特點，以指導(dǎo)臨床工作和為未來建立合理的臨床診治路徑提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本項目是一項全國多中心研究中本單位數(shù)據(jù)的分析。通過深圳市人民醫(yī)院HIS系統(tǒng)檢索2018年1—12月期間住院患者中出院診斷包含有胸腔積液診斷的病例共1 646例。本研究通過胸腔積液患者的病例登記號完全隨機(jī)抽樣的方式抽取20%的患者，由于研究過程中發(fā)現(xiàn)有少部分患者出院診斷中有胸腔積液，但胸腔積液量很少，未做任何相關(guān)的檢查，不符合研究數(shù)據(jù)采集的要求而排除。因此本研隨機(jī)選擇病例時增加10%的病例(即實際抽取22%的病例)，剔除未進(jìn)行進(jìn)一步檢查的患者后，共有334例(占總病例數(shù)的20.3%)患者納入分析，并通過HIS、LIS和PACS查找相應(yīng)的數(shù)據(jù)。分別收集患者的一般資料、疾病史、臨床癥狀、病因診斷、輔助檢查結(jié)果、轉(zhuǎn)歸等信息。

1.2 病因診斷的流程和標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床癥狀、體征、病史、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、胸水檢查等方法對胸腔積液及其病因進(jìn)行診斷。首先是評估胸腔積液的性質(zhì)(滲出液或漏出液)，隨后根據(jù)基礎(chǔ)疾病的評估，判斷胸腔積液的病因。

1.2.1 胸腔積液性質(zhì)判斷 胸腔積液性質(zhì)的判斷采用Light標(biāo)準(zhǔn)：胸腔積液/血清蛋白>0.5或胸腔積液/血清乳酸脫氫酶(LDH)>0.6或胸腔積液LDH>200 IU/L或大于血清LDH正常上限的2/3診斷為滲出液，否則診斷為漏出液[5-6]。

1.2.2 胸腔積液病因判斷 常見的胸腔積液的病因判讀標(biāo)準(zhǔn)如下。

1.2.2.1 結(jié)核性胸腔積液 具備胸腔積液的影像學(xué)特征，以及胸腔積液或胸膜病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理學(xué)改變者，病理學(xué)檢查表現(xiàn)為上皮細(xì)胞樣肉芽腫性炎，光學(xué)顯微鏡下可見大小不等和數(shù)量不同的壞死性和非壞死性肉芽腫，或輔以抗酸染色涂片陽性或PCR檢測陽性；或具備胸腔積液的影像學(xué)特征及胸腔積液病原學(xué)檢查，符合抗酸染色涂片顯微鏡檢查陽性或分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群或結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性者[7]；或臨床上初步排除其他原因的胸腔積液，結(jié)合胸液腺苷酸脫氫酶(ADA)增高，經(jīng)過經(jīng)驗抗結(jié)核治療后胸腔積液治愈者。

1.2.2.2 惡性胸腔積液 診斷為惡性腫瘤，并在胸腔積液細(xì)胞沉淀中找到惡性細(xì)胞；或在胸膜活檢組織中觀察至惡性腫瘤的病理變化。

1.2.2.3 感染性胸腔積液 參照Light標(biāo)準(zhǔn)和目前臨床常用診斷標(biāo)準(zhǔn)，繼發(fā)于肺炎或肺膿腫的胸腔積液，由于炎癥累及胸膜所致胸腔積液[8]。

1.2.2.4 低蛋白血癥胸腔積液 胸腔積液患者合并血清總蛋白<60 g/L或者白蛋白<35 g/L。

1.2.2.5 心力衰竭所致胸腔積液 符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》關(guān)于心力衰竭的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)，且排除其他原因引起的胸腔積液[9]。

1.2.2.6 肝硬化所致胸腔積液 胸腔積液診斷肝硬化，肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《肝硬化診治指南》[10]。

1.2.2.7 結(jié)締組織病所致胸腔積液 胸腔積液患者診斷為結(jié)締組織病，且排除其他原因引起的胸腔積液。結(jié)締組織病符合相關(guān)疾病的診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化、皮肌炎、多肌炎等[11]。

1.2.2.8 其他病因判讀標(biāo)準(zhǔn)為 排除以上病因，但有明確診斷的能夠引起胸腔積液的疾病，包括膽囊炎、胰腺炎、其他心血管疾病、外傷、手術(shù)、臥床、婦產(chǎn)科疾病。

1.2.2.9 未明確病因的判讀標(biāo)準(zhǔn)為 無法用上述疾病解釋或未進(jìn)行病因診斷的胸腔積液[12-13]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS 9.4(SAS Inc, Cary, NC, USA)進(jìn)行統(tǒng)計分析。定性資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2018年，深圳市人民醫(yī)院出院患者共107 927人次，其中有胸腔積液的患者1 646人次，占比1.5%；呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科出院4 974人次，其中有胸腔積液的患者406人次，占比8.2%。本研究共納入了334例胸腔積液患者，其中呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科111例(33.2%)，男性205例(61.4%)，女性129例(38.6%)，患者的平均年齡為57.5歲，中位年齡為61歲。見表1。

表1 患者的基本情況

2.2 胸腔積液患者病因及其年齡分布 334例胸腔積液患者中，感染(104例)、低蛋白血癥(79例)、惡性腫瘤(65例)和結(jié)核(60例)是導(dǎo)致胸腔積液的主要病因，其他的病因主要包括心力衰竭(27例)、肝硬化(26例)、結(jié)締組織病(19例)、腎臟疾病(32例)、藥物(4例)和肺栓塞(4例)等。21例患者未明確胸腔積液的具體病因，占總患者數(shù)的6.3%(圖1)。在79例低蛋白血癥導(dǎo)致的胸腔積液患者中，64例患者合并有其他病因，包括感染29例次、惡性腫瘤12例次、結(jié)締組織病12例次、腎臟疾病12例次、肝臟疾病11例次和心力衰竭8例次。

在最常見的4種胸腔積液病因中，感染、惡性腫瘤和結(jié)核導(dǎo)致的胸腔積液在不同年齡段的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。感染和惡性腫瘤主要發(fā)生在年齡較大的患者，在60歲以上患者中，感染和惡性腫瘤分別占39.1%和26.4%；結(jié)核主要發(fā)生在年齡較小的患者，在40歲以下的患者中，結(jié)核占38.2%；低蛋白血癥在不同年齡段的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，發(fā)生的比例基本相同。見表2。

表2 常見4種胸腔積液病因的年齡分布 例(%)

2.3 胸腔積液患者臨床特點分析 在所有胸腔積液患者中，37例(11.1%)胸腔積液患者沒有明顯的臨床癥狀，297例(88.9%)患者有1項或1項以上的臨床癥狀，主要包括咳嗽139例(41.6%)、氣短93例(27.8%)、發(fā)熱88例(26.3%)、咳痰72例(21.6%)、胸悶61例(18.3%)、胸痛49例(14.7%)、呼吸困難27例(8.1%)(圖2)。157例(47.0%)患者診斷為雙側(cè)胸腔積液，176例(52.7%)患者為單側(cè)胸腔積液(圖3)。低蛋白導(dǎo)致的胸腔積液主要發(fā)生在雙側(cè)，結(jié)核和感染導(dǎo)致的胸腔積液主要發(fā)生在單側(cè)。

注：A：患者胸腔積液病因數(shù)量分布；B：患者胸腔積液具體病因分布

圖2 胸腔積液患者的臨床癥狀分布

圖3 胸腔積液患者的胸腔積液部位

在103例抽取胸腔積液分析的病例中，75例(72.8%)患者診斷為滲出液；28例(27.2%)患者診斷為漏出液，主要是低蛋白導(dǎo)致的胸腔積液(圖4)。在120例抽取胸腔積液治療的患者中，胸腔積液總引流量的中位數(shù)為1 745 mL，四分位數(shù)間距為965～3 125 mL。血性胸腔積液的患者16例(13.3%)，其中8例(50.0%)為惡性腫瘤患者；非血性胸腔積液患者104例，其中單純結(jié)核患者44例(42.3%)，惡性腫瘤患者13例(12.5%)(圖5)。

圖4 胸腔積液患者的胸腔積液性質(zhì)

圖5 胸腔積液患者的胸水顏色

3 討論

胸腔積液是常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，病因眾多，病因?qū)W的判斷是臨床診治的關(guān)鍵和難點。本研究回顧住院患者中隨機(jī)抽樣的334例胸腔積液患者主要的病因排位在前4名的為感染、低蛋白血癥、惡性腫瘤和結(jié)核，占所有患者的74.6%。惡性腫瘤和感染導(dǎo)致的胸腔積液更常見于老年患者，而結(jié)核導(dǎo)致的胸腔積液更常見于年輕患者。符合老年患者惡性腫瘤高發(fā)、腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移率高的特點。同時，老年患者普遍抵抗力低下，尤其合并腦血管疾病患者更易發(fā)生肺部感染出現(xiàn)肺炎旁積液。結(jié)核發(fā)病以年輕患者居多，結(jié)核性胸膜炎仍是我國青壯年胸腔積液的主要病因。胸腔積液患者臨床特點分析發(fā)現(xiàn)，滲出性胸腔積液患者的比例高于漏出性胸腔積液；低蛋白導(dǎo)致的胸腔積液主要發(fā)生在雙側(cè)，而結(jié)核和感染導(dǎo)致的胸腔積液主要發(fā)生在單側(cè)；根據(jù)胸腔積液是否分布于雙側(cè)胸腔對滲出性、漏出性胸腔積液的判斷有一定的提示意義。

與國內(nèi)其他地區(qū)的研究類似，感染、惡性腫瘤和結(jié)核都是胸腔積液主要的病因[12,14-17]。但在其他研究中，結(jié)核導(dǎo)致的胸腔積液比例普遍高于本項研究，而感染導(dǎo)致的胸腔積液比例低于本項研究，這可能與各項研究納入患者的年齡構(gòu)成不同有關(guān)[14-17]。本研究惡性胸腔積液來源于肺癌的最多，其他原因包括乳腺癌、淋巴瘤、肝癌、胃癌和結(jié)直腸癌等。與其他記錄低蛋白血癥的研究相比，本研究中低蛋白血癥導(dǎo)致的胸腔積液比例為23.7%，明顯高于其他研究(低于10%)，考慮與不同研究的病例人群和診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)[12,18]。

本研究提示胸腔積液的患者主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、氣促，為各種原因胸腔積液的共有癥狀。胸腔積液病因是結(jié)核的患者共60例，占到總患者數(shù)的18.0%，但大部分患者并無典型的盜汗、消瘦、乏力等結(jié)核中毒癥狀，惡性胸腔積液患者也并無典型消瘦癥狀。這些特征提醒臨床醫(yī)生需結(jié)合其他的檢查，通過胸腔積液引流、胸腔積液ADA、胸腔積液培養(yǎng)、胸膜活檢等手段提高結(jié)核性胸腔積液的診斷，注意鑒別結(jié)核性胸膜炎及惡性胸腔積液，因為它們的臨床癥狀往往不具有特異性、典型性[19-20]。

本研究只有103例患者進(jìn)行了抽取胸腔積液檢查，主要原因是感染、低蛋白、惡性腫瘤，患者一般出現(xiàn)明顯臨床癥狀(如呼吸困難)或診斷難以明確時才考慮胸腔穿刺引流，需要進(jìn)行胸腔積液引流的比例較低；同時，感染和風(fēng)濕系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的胸腔積液通常積液量較少，難以進(jìn)行抽取[2,13]。而結(jié)核患者進(jìn)行胸腔積液引流的比例最高，主要原因是結(jié)核導(dǎo)致的胸腔積液量易于抽取，且通常認(rèn)為對于結(jié)核性胸腔積液，胸腔穿刺術(shù)有助于診斷，可解除心肺及血管受壓，緩解呼吸困難癥狀，防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，有助于使被壓迫的肺迅速復(fù)張，使肺功能免受損害，還能減輕結(jié)核中毒癥狀。對胸腔積液的顏色分析發(fā)現(xiàn)，胸腔積液的顏色不足以判斷患者胸腔積液的性質(zhì)，血性胸腔積液不一定提示為惡性，結(jié)核性胸腔積液也不一定為草綠色。

綜上所述，胸腔積液在深圳市人民醫(yī)院住院患者中占比為1.5%；在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院患者中占比為8.2%。胸腔積液病因依次為感染、低蛋白血癥、惡性腫瘤和結(jié)核，約占所有患者的75%。由于大約30%的胸腔積液患者有多個病因，因此，該類患者多個病因的診斷是臨床上需要重視的問題。未來建立胸腔積液病因?qū)W評估流程需要優(yōu)先考慮此4種常見疾病的診斷，提高診斷的效率。