病理診斷不只是診斷癌癥

馮金燦

提起醫(yī)院病理科，不少市民或者患者都會(huì)認(rèn)為這個(gè)科室和檢驗(yàn)科差不多，是化驗(yàn)各種標(biāo)本出數(shù)據(jù)的地方;也有很多基層醫(yī)院把病理科放到檢驗(yàn)科，叫檢驗(yàn)病理科;甚至有不少基層醫(yī)務(wù)人員也不完全了解這個(gè)科室到底是做啥的……

被“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父”威廉·奧斯勒稱(chēng)為“醫(yī)學(xué)之本”的核心科室，其醫(yī)師被稱(chēng)為“醫(yī)生中的醫(yī)生”的病理科為何會(huì)被如何誤解？國(guó)內(nèi)病理科發(fā)展情況如何？未來(lái)病理科應(yīng)該朝哪個(gè)方向發(fā)展……就這一系列問(wèn)題，記者采訪了河南省腫瘤醫(yī)院病理中心主任、主任醫(yī)師，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授、博士研究生導(dǎo)師周曉軍。

病理學(xué)的地位舉足輕重

在臨床上，如果患者身體上出現(xiàn)一處腫塊，大家最關(guān)注的問(wèn)題就是：這個(gè)腫塊是不是腫瘤？是惡性的還是良性的？后續(xù)如何治療？這些都需要病理診斷來(lái)回答。

雖然患者會(huì)做各種各樣的檢查，但是其報(bào)告都只能說(shuō)“疑似”，最后定性要等病理科醫(yī)生“一錘定音”。

可以說(shuō)，作為一門(mén)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的“橋梁學(xué)科”，病理學(xué)的地位舉足輕重。尤其是在腫瘤診斷中，病理科醫(yī)生的存在宛如“法官”的角色，是做最后“判決”的人。

但是，這導(dǎo)致的后果是使很多人認(rèn)為，病理診斷就是診斷癌癥的。

“其實(shí)，病理診斷不只是診斷癌癥。”周曉軍說(shuō)，“病理診斷在非腫瘤疾病診斷方面也大有可為。未來(lái)，我國(guó)的病理診斷向亞專(zhuān)科方向發(fā)展，一定會(huì)在非腫瘤疾病診斷方面起到越來(lái)越重要的作用。”

比如說(shuō)，對(duì)于肺部疾病的診斷，臨床醫(yī)生一般看到患者肺部有陰影，首先會(huì)認(rèn)為其肺部有炎癥，對(duì)其進(jìn)行消炎治療，等所有的消炎治療方案都無(wú)效后，才會(huì)懷疑是不是腫瘤。

“其實(shí)，如果一開(kāi)始就對(duì)患者進(jìn)行肺穿刺做病理診斷，不僅可以盡早排除腫瘤，還能分辨出這個(gè)炎性病變是結(jié)核病、間質(zhì)性肺炎還是自身免疫性疾病等。這樣，我們就可以盡早對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性治療。同理，在肝臟疾病、腎臟疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和皮膚疾病等方面，病理診斷都能對(duì)疾病的診斷起到很大的幫助作用?！敝軙攒娬f(shuō)，“因此，病理科未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)是從單純的腫瘤診斷向亞專(zhuān)科方向發(fā)展。病理科醫(yī)生不僅在腫瘤診斷方面會(huì)提供重要依據(jù)，對(duì)于許多非腫瘤疾病也會(huì)提供有價(jià)值的診斷。當(dāng)然，在非腫瘤疾病病理診斷方面，病理科醫(yī)生一定要和臨床緊密結(jié)合，學(xué)習(xí)到更多的臨床知識(shí)，才有可能擔(dān)負(fù)此重任。”

現(xiàn)代病理學(xué)有了更多“技術(shù)元素”

病理診斷，對(duì)許多疾病的確診、治療方案的選擇和預(yù)后的判斷具有重要的，甚至是決定性的意義。但是，任何學(xué)科在發(fā)展中有其長(zhǎng)處，也會(huì)存在不足。長(zhǎng)期以來(lái)，病理學(xué)存在一個(gè)難點(diǎn)，即病理診斷更多地依賴(lài)于醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，病理診斷相對(duì)來(lái)說(shuō)具有很大的主觀性，甚至情緒因素和環(huán)境因素都有可能會(huì)影響判斷。

美國(guó)一家著名癌癥中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，前來(lái)該中心會(huì)診的國(guó)際患者的原醫(yī)院病理診斷，錯(cuò)誤率竟然高達(dá)25%！這意味著，25%的患者可能會(huì)接受錯(cuò)誤的治療，這甚至有可能危及患者的生命。因此，現(xiàn)代病理學(xué)的發(fā)展，必須增加更多客觀的“技術(shù)元素”，以確保其準(zhǔn)確性。

大多數(shù)時(shí)候，病理科醫(yī)生根據(jù)形態(tài)學(xué)的改變就能得出準(zhǔn)確的診斷;然而，遇見(jiàn)疑難病例，病理科醫(yī)生無(wú)法確診的時(shí)候怎么辦？一些更復(fù)雜的病例，即使全科討論或四處會(huì)診也難以得出結(jié)論。在病理學(xué)近年來(lái)的發(fā)展過(guò)程中，大家逐步增加了免疫組化、分子病理等現(xiàn)代技術(shù)元素，大大提高了病理診斷的準(zhǔn)確性，從而使傳統(tǒng)具有很大主觀性的病理診斷有了更高的客觀性。比如，對(duì)于淋巴瘤、軟組織腫瘤，雖然從切片上看很相似，但是病理科醫(yī)生通過(guò)免疫組化或者分子病理，可以清楚地看到二者的區(qū)別。

“這就是新技術(shù)對(duì)病理學(xué)發(fā)展帶來(lái)的轉(zhuǎn)變，也是病理診斷未來(lái)的發(fā)展方向?！敝軙攒娬f(shuō)。

周曉軍說(shuō)，現(xiàn)代病理診斷的準(zhǔn)確性不僅取決于病理科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，更取決于醫(yī)院病理科的整體技術(shù)水平。然而，由于病理科在國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期得不到重視，尤其是基層醫(yī)院的病理科，不僅人員缺乏，更缺乏現(xiàn)代技術(shù);不少基層醫(yī)院的病理醫(yī)師沒(méi)有接受過(guò)專(zhuān)業(yè)的訓(xùn)練，病理報(bào)告不規(guī)范，隨之而來(lái)的后果就是國(guó)內(nèi)病理診斷水平參差不齊，與發(fā)達(dá)國(guó)家存在很大的差距，這也是我國(guó)腫瘤患者生存率不能大幅提高的重要原因之一。

從幕后到前臺(tái)，從專(zhuān)注診斷到診治并重

病理科的主要任務(wù)是在醫(yī)療過(guò)程中承擔(dān)病理診斷工作。病理診斷對(duì)臨床醫(yī)生在手術(shù)中決定手術(shù)方案至關(guān)重要，例如，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的病理診斷結(jié)果確定病變的性質(zhì)是炎性病變還是腫瘤、是良性還是惡性，從而決定治療方向。因此，在業(yè)界，病理科醫(yī)生也被稱(chēng)為“醫(yī)生的醫(yī)生”。

未來(lái)，隨著現(xiàn)代病理學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的病理科醫(yī)生將從幕后走上前臺(tái)，直面患者，從單純專(zhuān)注診斷到診斷和治療并重。尤其是隨著腫瘤的精準(zhǔn)治療的不斷發(fā)展，病理科醫(yī)生的作用也會(huì)越來(lái)越大。比如肺癌，不同的肺癌靶點(diǎn)不一樣，治療的藥物也不一樣，這就需要病理科醫(yī)生準(zhǔn)確檢測(cè)出藥物作用的靶點(diǎn)，并為臨床醫(yī)生提供相應(yīng)的建議。

“現(xiàn)在，在河南省腫瘤醫(yī)院，我們正在推廣由病理科醫(yī)生參加的多學(xué)科會(huì)診，讓病理科醫(yī)生直接和患者對(duì)話，給患者最直接的建議和意見(jiàn)。病理報(bào)告中也不僅僅提供診斷，還要提供與疾病相關(guān)的預(yù)后因素、病理分期、生物學(xué)行為和治療建議等。”周曉軍說(shuō)，“為什么要這么做呢？這是因?yàn)?，所有的腫瘤既然都是由病理科醫(yī)生確診的，那么我們對(duì)這個(gè)腫瘤的生物學(xué)行為肯定最清楚，也最了解針對(duì)這樣的腫瘤采取什么樣的治療方案是最適合的。我們通過(guò)直接和患者溝通，一方面可以進(jìn)一步了解患者的病情，有利于給出準(zhǔn)確的病理診斷，另一方面也可以直接向患者傳達(dá)合適的治療建議。這正是病理診斷的延伸部分，由單純的診斷發(fā)展到診斷和治療并重，為患者提供更有價(jià)值的病理診斷報(bào)告?！?/p>

數(shù)字化是病理科的發(fā)展方向

隨著人工智能和5G（第五代移動(dòng)通信技術(shù)）的發(fā)展，病理科也會(huì)發(fā)生翻天覆地的變化。首先是設(shè)備的變化。之前，病理科醫(yī)生都是通過(guò)光學(xué)顯微鏡對(duì)病理切片進(jìn)行診斷，今后10年或若干年，他們可能不再需要顯微鏡了——將病理切片數(shù)字化并上傳到網(wǎng)上，病理科醫(yī)生就可以通過(guò)電腦或手機(jī)在本地或全球任何地方閱片，這是有史以來(lái)病理學(xué)科巨大的變革。

“目前，河南省腫瘤醫(yī)院病理中心正在進(jìn)行數(shù)字化病理科建設(shè)。未來(lái)，我們的病理切片做好后，可以通過(guò)數(shù)字掃描儀對(duì)病理切片進(jìn)行掃描，通過(guò)電子屏幕進(jìn)行診斷，這也為基層醫(yī)院病理遠(yuǎn)程會(huì)診提供了條件?！敝軙攒娬f(shuō)，“我們計(jì)劃通過(guò)若干年的努力，以影像科的數(shù)字化為發(fā)展方向，在河南省腫瘤醫(yī)院打造全國(guó)首家數(shù)字化病理中心。”

周曉軍說(shuō)，實(shí)現(xiàn)病理切片數(shù)字化之后，我們還可以利用人工智能病理輔助診斷系統(tǒng)對(duì)結(jié)果進(jìn)行初篩，把一些簡(jiǎn)單的重復(fù)性工作交給機(jī)器來(lái)做，把完全陰性的病例篩出去，這樣可以大大減輕病理科醫(yī)生的工作量;同時(shí)，由于人工智能訓(xùn)練是依照最權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的，這也會(huì)大大提高診斷的準(zhǔn)確性。此外，通過(guò)人工智能系統(tǒng)，病理科醫(yī)生會(huì)對(duì)一些特別復(fù)雜和疑難的病例提出參考性的建議，這樣，誤診率將會(huì)大大降低。

同時(shí)，病理科數(shù)字化也將為遠(yuǎn)程病理會(huì)診和遠(yuǎn)程病理診斷提供條件。目前，不少基層醫(yī)院或者偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院的病理科醫(yī)生極度匱乏，如果建成數(shù)字化病理科后，基層醫(yī)院遇到疑難病例可以把病理切片掃描上傳，通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診得到明確診斷;如果缺少病理科醫(yī)生，也可以將全部病理切片上傳給上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行遠(yuǎn)程診斷，此舉不僅能為基層醫(yī)院及時(shí)提供病理診斷報(bào)告，也會(huì)大大提高病理診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性，能為基層提供同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化的病理服務(wù)，這對(duì)分級(jí)診療意義重大。

縣級(jí)病理中心是未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)

一名合格的病理科醫(yī)生要具備各種復(fù)雜的學(xué)科知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。培養(yǎng)一名能獨(dú)當(dāng)一面的病理科醫(yī)生一般需要5～10年的嚴(yán)格訓(xùn)練。但國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)最新數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)只有1萬(wàn)名左右有資質(zhì)的病理科醫(yī)生。初步估算，我國(guó)病理科醫(yī)生的缺口應(yīng)該在3萬(wàn)～5萬(wàn)名。

那么，對(duì)于廣大基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)，每一個(gè)醫(yī)院都建成完整的病理科和培養(yǎng)成熟的病理科醫(yī)生比較困難，但可以利用現(xiàn)代物流和數(shù)字化技術(shù)，將全縣的病理檢查集中到縣級(jí)病理中心統(tǒng)一進(jìn)行診斷?！皩?duì)于一個(gè)縣來(lái)說(shuō)，建設(shè)一個(gè)高水平的病理科就可以滿足全縣的基本需求，如果有必要還可以請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。如果一個(gè)縣建設(shè)幾個(gè)病理科，不僅無(wú)法實(shí)現(xiàn)高水平的診斷，而且無(wú)法實(shí)現(xiàn)物盡其用、人盡其用?！敝軙攒娬f(shuō)，就河南來(lái)說(shuō)，病理學(xué)科發(fā)展良好，但是存在“有高原沒(méi)有高峰”的問(wèn)題，這需要我們加大投入力度，在高原中尋找優(yōu)勢(shì)亞專(zhuān)科，最終建設(shè)國(guó)內(nèi)頂尖的亞專(zhuān)科。

怎樣扶持你，醫(yī)院的病理科室

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)目前病理科醫(yī)生匱乏，且國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的病理科醫(yī)生有近一半以上是處于成長(zhǎng)中的病理科醫(yī)生。因此，國(guó)內(nèi)合格的病理科醫(yī)生數(shù)量更是少得可憐。

如此大有可為的行業(yè)為何日漸萎縮呢？壓力大、責(zé)任大、收入低，是導(dǎo)致病理科醫(yī)生留不住的重要原因?，F(xiàn)實(shí)很殘酷，一方面是病理科醫(yī)生收入普遍偏低，導(dǎo)致吸引力不夠;另一方面是病理科醫(yī)生培養(yǎng)周期長(zhǎng)，工作壓力大。

病理科醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)大，責(zé)任也大，因?yàn)橐獩Q定臨床最后的治療。以腫瘤為例，病理診斷是腫瘤各種檢查方法中最可靠的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是許多疾病最終診斷的關(guān)鍵，一旦發(fā)生錯(cuò)誤，后面針對(duì)腫瘤治療使用的藥物就可能都是錯(cuò)誤的。如果誤診，又沒(méi)及時(shí)得到糾正，病理科醫(yī)生首先要承擔(dān)責(zé)任。

病理檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低，未包含病理科醫(yī)生的診斷費(fèi)用，無(wú)法體現(xiàn)病理診斷的技術(shù)含量，這是造成病理學(xué)科萎縮的一個(gè)重要原因。與檢驗(yàn)、影像設(shè)備不斷推陳出新，收費(fèi)不斷攀升相比，病理診斷收費(fèi)遠(yuǎn)低于其他醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)。一邊是病理人才短缺，一邊是病理科醫(yī)生收入低，造成人員轉(zhuǎn)型流失，更加重了病理學(xué)人才的短缺。

那么，應(yīng)該如何拯救“萎縮”的病理科呢？周曉軍表示，一方面，病理科醫(yī)生自身要積極創(chuàng)新，抓住分子病理、“互聯(lián)網(wǎng)+”和數(shù)字化病理技術(shù)帶來(lái)的機(jī)遇，讓更多有社會(huì)效益的技術(shù)方法應(yīng)用于病理診斷中。另一方面，希望政府出臺(tái)更多的優(yōu)惠政策，有利于病理學(xué)人才的成長(zhǎng)，并合理調(diào)整病理收費(fèi)機(jī)制，積極扶持病理專(zhuān)業(yè)的發(fā)展，提高病理科醫(yī)生的待遇;增設(shè)病理專(zhuān)項(xiàng)基金，為優(yōu)秀病理人才在醫(yī)教研方面的成長(zhǎng)創(chuàng)造條件、提供空間，使我省的病理學(xué)科得到快速提升。