黃麗華，臧幼農(nóng)，曹 娟，朱衛(wèi)賢

（上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院奉賢分院，上海 201499）

手術(shù)患者術(shù)中體位管理十分重要， 術(shù)中體位擺放或保護(hù)性措施不當(dāng)會(huì)給患者帶來嚴(yán)重傷害［1]，不同部位的手術(shù)對(duì)體位的要求也不同。 肛周疾病是外科常見病，由于其病變位置的特殊性，俯臥位是其手術(shù)治療的常用體位，具有手術(shù)視野暴露充分、操作靈活方便等優(yōu)點(diǎn)，但俯臥位會(huì)對(duì)胸、腹腔臟器及血管產(chǎn)生壓迫，可引發(fā)呼吸、循環(huán)、泌尿系統(tǒng)障礙及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥［2]。其中，排尿困難是肛周疾病術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)52%［3]。 由于排尿異常，患者常伴有痛苦和煩躁，這給患者的治療和康復(fù)帶來不利影響。如何緩解該類患者排尿困難， 為其提供人性化護(hù)理， 促進(jìn)其舒適，是護(hù)理人員亟須解決的問題。本研究設(shè)計(jì)制作了改良版中凹型體位墊（專利號(hào)：201920752011.3），旨在緩解肛周患者術(shù)后排尿困難，提高患者術(shù)中舒適度，提高手術(shù)醫(yī)師滿意度，取得了良好效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 改良體位墊的設(shè)計(jì)與使用方法

1.1 材料及制作改良體位墊由兩塊立體梯形墊和一塊底墊構(gòu)成，梯形墊底面設(shè)有帶鉤的刺毛魔術(shù)貼面，底墊表面設(shè)有帶細(xì)小柔軟的纖維圓毛魔術(shù)貼面， 魔術(shù)貼面面積均為50 cm×30 cm。 體位墊表面材質(zhì)采用防滲漏、柔韌耐磨的天然乳膠，內(nèi)部材質(zhì)采用35 密度高回彈海綿制作而成。

1.2 使用方法使用時(shí)，將兩塊立體梯形墊平行放置在底墊上，根據(jù)患者體形調(diào)節(jié)兩個(gè)梯形墊間距，將梯形墊和底上的魔術(shù)貼面緊密貼合，形成中凹型體位墊?；颊呗樽硭幬锲鹦Ш?，由巡回護(hù)士協(xié)助其取俯臥位，將改良體位墊放置于患者下腹部， 左右髂前上棘對(duì)稱著力于梯形墊內(nèi)側(cè)面，下腹部及會(huì)陰部對(duì)準(zhǔn)體位墊中間凹陷，使其懸空而不受壓迫（掃描文末二維碼可了解改良體位墊使用的相關(guān)視頻）。

2 改良體位墊臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

2.1 對(duì)象選取2018年1—6月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院奉賢分院行肛周手術(shù)治療的患者396 例為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn):①肛周疾病需行手術(shù)治療，手術(shù)體位為俯臥位； ②手術(shù)時(shí)間約15～60 min； ③年齡18～60歲；④語(yǔ)言表達(dá)能力正常。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有前列腺增生或泌尿系統(tǒng)感染性疾?。虎谛g(shù)前留置導(dǎo)尿管。按患者手術(shù)時(shí)間先后順序?qū)⑵浞譃閮山M， 以2018年1—3月手術(shù)的患者為對(duì)照組，2018年4—6月手術(shù)的患者為觀察組， 兩組各198 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

注：①χ值；②t 值

項(xiàng)目 觀察組（n=198）對(duì)照組（n=198） χ2/t 值 P 值性別［n（%）] 0.255① 0.613男100（50.51） 105（53.03）女98（49.49） 93（46.97）年齡（歲） 46.46 ± 12.63 45.98 ± 12.45 -0.306② 0.759體質(zhì)量（kg） 65.16 ± 12.33 65.21 ± 11.95 -0.299② 0.765麻醉藥物劑量(mL) 9.52 ± 0.90 9.44 ± 1.03 -1.007② 0.314手術(shù)時(shí)間(min) 21.46 ± 11.95 19.58 ± 10.31 1.392② 0.247 2

2.2 干預(yù)方法兩組患者均在手術(shù)前一晚行清潔灌腸；手術(shù)當(dāng)天禁食、禁飲；在進(jìn)入手術(shù)室前排空小便；手術(shù)均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉；術(shù)前30 min 內(nèi)開始補(bǔ)液，補(bǔ)液藥物及劑量基本相同。 麻醉藥物起效后，由巡回護(hù)士協(xié)助患者取俯臥位，并放置體位墊。對(duì)照組使用傳統(tǒng)軟枕體位墊， 巡回護(hù)士將體位墊放置于患者下腹部，抬高其臀部以暴露手術(shù)視野。觀察組使用改良體位墊，由巡回護(hù)士將改良體位墊放置于患者下腹部。

2.3 效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.3.1 患者排尿情況患者手術(shù)結(jié)束回到病房后，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者描述記錄患者術(shù)后72 h 內(nèi)排尿情況，分為排尿正常和輕度、中度、重度排尿困難。排尿正常是指患者術(shù)后排尿通暢不費(fèi)力； 輕度排尿困難表現(xiàn)為排尿略費(fèi)力， 尿液排出緩慢且有不通暢感， 但能排盡；中度排尿困難表現(xiàn)為排尿費(fèi)力，尿液呈點(diǎn)滴狀或明顯不通暢， 伴排尿不盡； 重度排尿困難表現(xiàn)為尿意明顯，但持續(xù)性無法排出，伴小腹悶脹不適。

2.3.2 患者術(shù)中舒適度采用視覺模擬評(píng)分表（Visual Analogue Scale，VAS） 對(duì)患者術(shù)中舒適度進(jìn)行測(cè)量［4]，使用1 條長(zhǎng)為10 cm 的標(biāo)尺，兩端分別為“0”分端和“10”分端，“0”分表示非常不舒服，“10”分表示非常舒服。 患者在標(biāo)尺上標(biāo)出0～10 之間的一個(gè)數(shù)字，代表其舒適程度。

2.3.3 手術(shù)醫(yī)師滿意度由研究者參考相關(guān)文獻(xiàn)［4]自行設(shè)計(jì)手術(shù)醫(yī)師滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括操作便利、術(shù)野暴露、固定效果、站位舒適、患者安全、總體評(píng)價(jià)6 項(xiàng)。每項(xiàng)0～10分，“0”分表示最不滿意，“10”分表示最滿意。 每項(xiàng)評(píng)分8～10分為非常滿意，3～7分為滿意，3分以下為一般滿意。 每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后對(duì)2名手術(shù)醫(yī)師滿意度進(jìn)行調(diào)查， 取其平均值即為該臺(tái)手術(shù)的滿意度情況。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述， 組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)； 等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)； 以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者術(shù)后排尿情況比較觀察組患者排尿困難發(fā)生率、排尿困難嚴(yán)重程度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后排尿情況比較

3.2 兩組患者術(shù)中舒適度比較觀察組患者術(shù)中舒適度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組［（6.92 ± 0.45） vs （6.03 ± 0.52）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

3.3 兩組患者手術(shù)醫(yī)師滿意度比較觀察組操作便利、術(shù)野暴露、站位舒適、總體評(píng)價(jià)4 項(xiàng)滿意義評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)醫(yī)師滿意度比較 ［n（%）]

4 討論

4.1 改良體位墊設(shè)計(jì)原理泌尿系統(tǒng)的神經(jīng)支配與肛門、直腸屬同一神經(jīng)節(jié)段，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉除了阻斷肛門部位感覺功能、松弛肛門括約肌之外，還同時(shí)阻滯骨盆內(nèi)臟神經(jīng)，抑制膀胱平滑肌的收縮。 所以，肛周疾病術(shù)后患者容易出現(xiàn)排尿困難，發(fā)生尿潴留［5]，且麻醉藥物作用時(shí)間越長(zhǎng)， 患者排尿困難發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。麻醉藥物在體內(nèi)的代謝與排泄受血液循環(huán)的影響［6]。 術(shù)中使用傳統(tǒng)軟枕體位墊， 患者下腹部和會(huì)陰部處于受壓狀態(tài)，影響下腔靜脈回流，回心血量減少［7]，使得麻醉藥物在體內(nèi)的代謝與排泄速度減慢， 藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)，其對(duì)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)的阻滯時(shí)間也延長(zhǎng)，進(jìn)而影響膀胱平滑肌收縮而造成排尿困難。 改良體位墊采用中凹型設(shè)計(jì)，術(shù)中患者下腹部處于懸空狀態(tài)，有利于維持下腔靜脈血液回流， 對(duì)麻醉藥物的代謝與排泄影響較小，有利于減輕麻醉藥物對(duì)排尿功能的影響。 此外，中凹型設(shè)計(jì)可使患者術(shù)中會(huì)陰部處于懸空狀態(tài)， 可避免男性患者由于生殖器部位受壓而造成陰莖水腫［8]。

4.2 改良體位墊的優(yōu)點(diǎn)①大小可調(diào)節(jié)。 改良體位墊的兩塊立體梯形墊和底墊采用魔術(shù)貼面設(shè)計(jì)， 可根據(jù)患者體形調(diào)節(jié)兩塊立體梯形墊間距，適用于不同體形的患者。②清洗消毒方便。改良體位墊表面材質(zhì)采用防滲漏、柔韌耐磨的天然乳膠，其防滲漏特點(diǎn)，可直接對(duì)其表面進(jìn)行清洗消毒，且可反復(fù)使用。 ③受力均勻。 改良體位墊內(nèi)部材料采用35 密度高回彈海綿， 柔軟、回彈力強(qiáng)，能均勻分布身體重力、緩解局部壓力。

4.3 改良體位墊的應(yīng)用效果

4.3.1 改善患者肛周術(shù)后排尿情況表2 顯示， 觀察組患者排尿困難發(fā)生率明顯低于對(duì)照組， 且排尿困難患者以輕度排尿困難占多數(shù)，中、重度人數(shù)較少，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4.3.2 促進(jìn)患者術(shù)中舒適兩組患者術(shù)中舒適度比較結(jié)果顯示，觀察組評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.001）。 俯臥位時(shí)，由于重力作用，患者胸腹壁受壓，胸廓和膈肌運(yùn)動(dòng)受限而影響患者呼吸［9-10]。 改良體位墊中凹型設(shè)計(jì)，使用時(shí)患者下腹部懸空，對(duì)腹壁的壓力減小，有利于改善患者呼吸，患者術(shù)中舒適度提高。

4.3.3 提高手術(shù)醫(yī)師滿意度表3 顯示， 兩組患者手術(shù)醫(yī)師滿意度比較，觀察組醫(yī)師對(duì)于操作便利、術(shù)野暴露、站位舒適、總體評(píng)價(jià)4 項(xiàng)的滿意度評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.001），手術(shù)醫(yī)師對(duì)改良體位墊的評(píng)價(jià)較高。分析其原因：①傳統(tǒng)軟枕體位墊寬度大于手術(shù)床寬度，手術(shù)醫(yī)師站立位正好位于體位墊兩側(cè)， 突出床沿部分的體位墊會(huì)阻擋手術(shù)醫(yī)師身體靠近手術(shù)床， 醫(yī)師在操作時(shí)上身必須前傾，站立時(shí)間過久容易產(chǎn)生腰肌勞損。改良體位墊寬度與手術(shù)床的寬度一致， 手術(shù)醫(yī)師站立空間較大，操作更方便。 ②傳統(tǒng)軟枕體位墊采用高彈棉，支撐力較差，術(shù)中患者臀部抬高往往達(dá)不到理想高度，從而影響手術(shù)視野暴露。改良體位墊內(nèi)部材質(zhì)采用35 密度高回彈海綿，其支撐力及穩(wěn)固性好。 此外，在體位墊制作之前與手術(shù)醫(yī)師對(duì)體位墊高度的要求進(jìn)行了調(diào)研，又經(jīng)過反復(fù)試驗(yàn)，最終將體位墊高度定為9 cm，既實(shí)現(xiàn)了手術(shù)視野的理想暴露，又便于手術(shù)醫(yī)師操作。

5 小結(jié)

改良體位墊使用方便、大小可調(diào)節(jié)、有利于改善肛周術(shù)后患者排尿困難、提高患者術(shù)中舒適度、提高手術(shù)醫(yī)師滿意度等特點(diǎn)，是肛周手術(shù)的重要輔助工具，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。 但本研究患者排尿困難的評(píng)定主要依據(jù)患者主觀描述， 沒有對(duì)膀胱殘余尿量和尿流率進(jìn)行測(cè)定， 改良體位墊對(duì)緩解患者肛周術(shù)后排尿困難還需要進(jìn)一步探討。