楊雷石天曉劉莉曾理沈廣愛聶國輝

隨著國家產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整升級，經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)，耳鼻喉疾病危害也不斷出現(xiàn)，且職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病發(fā)病呈上升趨勢[1，2]。廣東省某三甲醫(yī)院耳鼻喉科病區(qū)2018年出院人數(shù)2025人，至2019年這一數(shù)字已攀升至2441人，增長幅度高逾21%。在耳鼻喉疾病逐漸高發(fā)的環(huán)境下，對于該類疾病醫(yī)療費(fèi)用的合理管控也受到更多重視。

當(dāng)前，醫(yī)療費(fèi)用的合理增長、費(fèi)用體系的合理化調(diào)整，是關(guān)于醫(yī)療事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要問題。在國家醫(yī)藥體系改革、控制藥占比和耗占比的管理舉措下[3]，了解耳鼻喉科患者的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)，辨明費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動趨勢，對于研判管理效果、調(diào)整下一步費(fèi)用管理方向有其重要的現(xiàn)實(shí)意義。

資料與方法

1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2018～2019年廣東省某三甲醫(yī)院耳鼻喉科病區(qū)住院患者的統(tǒng)計(jì)資料。

將住院費(fèi)用歸類為綜合服務(wù)費(fèi)（含一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、一般治療費(fèi)、一般護(hù)理費(fèi)、其他綜合服務(wù)費(fèi)）、診斷費(fèi)（含病理診斷費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)、影像學(xué)診斷費(fèi)、臨床診斷費(fèi)）、操作治療費(fèi)（含手術(shù)治療費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、中醫(yī)治療費(fèi)）、西藥費(fèi)、中藥費(fèi)（含中成藥費(fèi)和中草藥費(fèi)）、血液和血液制品費(fèi)、耗材費(fèi)（含檢查用耗材費(fèi)、治療用耗材費(fèi)、手術(shù)用耗材費(fèi)）、其他費(fèi)等共8項(xiàng)指標(biāo)。

2 研究方法

本研究采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，描述住院各項(xiàng)費(fèi)用的水平及費(fèi)用的總體構(gòu)成情況；通過結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度和結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率3項(xiàng)指標(biāo)來分析費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動情況[4，5]。

結(jié)構(gòu)變動值（value of structure variation,VSV）可評判各費(fèi)用項(xiàng)目構(gòu)成比的變動程度及變動方向。VSV＞0表示該費(fèi)用項(xiàng)目構(gòu)成比增加，反之表示構(gòu)成比減少。VSV計(jì)算公式為：

Xi0表示期初第i項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用構(gòu)成比（%），Xi1表示期末第i項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用構(gòu)成比（%）。

此外，采用結(jié)構(gòu)變動度（degree of structure variation,DSV）判斷整體費(fèi)用在該時(shí)期的綜合變動情況。該指標(biāo)近年來逐漸被應(yīng)用于分析醫(yī)療收入及費(fèi)用結(jié)構(gòu)等[6，7]，計(jì)算公式為：

DSV的值在0%～100%間變動，值越大表示該時(shí)期內(nèi)結(jié)構(gòu)變動程度越大。

結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率為各費(fèi)用項(xiàng)目VSV的絕對值在DSV中所占比例，反映各費(fèi)用項(xiàng)目構(gòu)成比變化對總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動的影響大小。計(jì)算公式：

結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率=|Xi1-Xi0|/DSV×100%

結(jié)果

1 住院人均費(fèi)用

2018年，該三甲醫(yī)院耳鼻喉科病區(qū)出院人數(shù)為2025人，人均住院總費(fèi)用10886.16元；2019年，出院人數(shù)2441人，人均住院總費(fèi)用10725.25元。在各項(xiàng)細(xì)分住院費(fèi)用中，耗材費(fèi)和其他費(fèi)在兩年間有所增長，綜合服務(wù)費(fèi)、診斷費(fèi)、操作治療費(fèi)、西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、血液和血液制品費(fèi)則在三年間出現(xiàn)負(fù)增長，見表1。

表1 2018～2019年某三甲醫(yī)院耳鼻喉科患者住院人均費(fèi)用及其增長率（%）

2018～2019年各項(xiàng)費(fèi)用占比數(shù)值及排序發(fā)生了變動。操作治療費(fèi)兩年均位列費(fèi)用構(gòu)成第一名，診斷費(fèi)占比由第二下降至第三，耗材費(fèi)占比由第三上升至第二，西藥費(fèi)、綜合服務(wù)費(fèi)、其他費(fèi)兩年間占比均分別位列四、五、六位，血液和血液制品費(fèi)由第七下降至第八，中藥費(fèi)由第八上升至第七。見圖1及圖2。

2 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

2018～2019年該三甲醫(yī)院耳鼻喉科患者住院費(fèi)用總結(jié)構(gòu)變動度為22.77%，其中其他費(fèi)、綜合服務(wù)費(fèi)、耗材費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動值絕對值較大，表明此三項(xiàng)費(fèi)用在總費(fèi)用中比例的變化對于住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動影響較大。綜合服務(wù)費(fèi)、操作治療費(fèi)、西藥費(fèi)、血液和血液制品費(fèi)、中藥費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動值為負(fù)，表示這幾項(xiàng)所占比例呈現(xiàn)下降的趨勢；其余費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動值為正，表示這些費(fèi)用項(xiàng)目在總費(fèi)用中所占比例呈現(xiàn)上升的趨勢。見表2。

表2 2018～2019年某三甲醫(yī)院耳鼻喉科患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

3 各項(xiàng)費(fèi)用對住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動的貢獻(xiàn)率

兩年間對住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)前3位項(xiàng)目分別是其他費(fèi)（28.65%）、綜合服務(wù)費(fèi)（25.14%）、耗材費(fèi)（20.64%），其累積貢獻(xiàn)率達(dá)到74.43%。見表3。

表3 2018-2019年某三甲醫(yī)院耳鼻喉科患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率（%）

討論

1 住院總費(fèi)用未有不合理增長，控費(fèi)措施總體成效顯著

2018～2019年間，該三甲醫(yī)院耳鼻喉科住院患者人均總費(fèi)用穩(wěn)中有降，由10886.16元下降至10725.25元。隨著對醫(yī)療費(fèi)用合理控制的各項(xiàng)措施逐步深入、更新，人均住院總費(fèi)用未出現(xiàn)不合理的大幅增長，可見控費(fèi)措施總體成效較好。

2 藥占比穩(wěn)中有降，耗占比有所提升

為了落實(shí)醫(yī)藥體系改革、減輕民眾醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，國家層面一直在探索合理控制藥占比、耗占比的方式[8]。該院耳鼻喉科住院患者人均西藥費(fèi)由2018年的1441.94元下降至2019年的1126.73元，降幅超過20%，中藥費(fèi)在原本基數(shù)較小的情況下也出現(xiàn)了近70%的降幅。數(shù)據(jù)可見，該院耳鼻喉科住院患者的藥費(fèi)得到了有效控制，藥占比兩年均低于15%，且結(jié)構(gòu)變動度為負(fù)，藥占比控制效果顯著。

與此同時(shí)，耗材費(fèi)及耗占比均有所上升，結(jié)構(gòu)變動值為正，耗材費(fèi)占比排序亦由第三上升至第二位。耗材支出擴(kuò)大的可能原因，一方面是耗材價(jià)格隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展出現(xiàn)一定幅度的上漲；一方面是民眾收入水平提高、重視健康的意識加強(qiáng)，更多選用價(jià)值較高的耗材；一方面是相關(guān)醫(yī)療科技發(fā)展，研發(fā)出的新型耗材醫(yī)療效果更好且目前價(jià)格較高，導(dǎo)致了耗材相關(guān)費(fèi)用的上升。人均住院總費(fèi)用較為穩(wěn)定的情況下，耗占比的提升不利于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系的優(yōu)化調(diào)整，在之后的運(yùn)營管理中，在鼓勵(lì)引進(jìn)和嘗試使用新型高科技耗材的同時(shí)，也必須注意嚴(yán)格監(jiān)管各類耗材尤其是高值耗材的使用，避免耗材費(fèi)用及耗占比的不合理上升。

3 住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動主要影響因素

本次研究顯示，其他費(fèi)、綜合服務(wù)費(fèi)、耗材費(fèi)絕對值較大；從結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率看，同樣是其他費(fèi)、綜合服務(wù)費(fèi)、耗材費(fèi)三項(xiàng)費(fèi)用對住院費(fèi)用變動貢獻(xiàn)最大，累積貢獻(xiàn)率超過70%?？梢?，其他費(fèi)、綜合服務(wù)費(fèi)、耗材費(fèi)是該三甲醫(yī)院耳鼻喉科患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動的主要影響因素。

4 費(fèi)用結(jié)構(gòu)有待進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)整

為了強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益性，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系的調(diào)整必不可少[9]。合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，必須尊重和體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動價(jià)值，治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用項(xiàng)目的數(shù)額和比例應(yīng)當(dāng)?shù)玫教嵘?/p>

然而在本次研究的數(shù)據(jù)中顯示，綜合服務(wù)費(fèi)出現(xiàn)明顯負(fù)向增長，由2018年的1409.42元下降到2019年的774.56元，降幅高達(dá)45.04%，占總費(fèi)用比例由12.95%跌至7.22%，結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率排名第二；操作治療費(fèi)同樣出現(xiàn)負(fù)增長，由2018年的3918.46元下降至2019年的3557.25元，降幅9.22%，占總費(fèi)用的比例由35.99%下降至33.17%，結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率排名第四。在人均住院總費(fèi)用較為穩(wěn)定的情況下，綜合服務(wù)費(fèi)、操作治療費(fèi)的數(shù)額及比例卻出現(xiàn)明顯下降，而耗材費(fèi)等費(fèi)用的數(shù)額、比例則出現(xiàn)較大幅度上漲。一方面，可能是醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、醫(yī)療人工效率提高帶來的相關(guān)花費(fèi)下降，但另一方面，費(fèi)用結(jié)構(gòu)的變動進(jìn)一步埋沒了醫(yī)務(wù)人員的勞動技術(shù)價(jià)值，與如今醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系調(diào)整的導(dǎo)向背道而馳。

在后續(xù)的運(yùn)營管理過程中，需要仔細(xì)梳理耳鼻喉科住院患者醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格體系，重視藥品、耗材的使用監(jiān)管，控制藥品、耗材相關(guān)費(fèi)用的比例；提高綜合服務(wù)費(fèi)、操作治療費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動技術(shù)價(jià)值的費(fèi)用項(xiàng)目數(shù)額及所占比例，體現(xiàn)對醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的尊重和關(guān)切，引導(dǎo)社會形成尊重醫(yī)務(wù)人員的積極觀念。

5 推進(jìn)臨床路徑管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用

臨床路徑是對某一病種建立標(biāo)準(zhǔn)化的診療程序[10]，它能夠規(guī)范醫(yī)護(hù)人員診療行為、提高醫(yī)療資源使用效率、縮短住院天數(shù)、合理控制醫(yī)療費(fèi)用[11，12]。深入推進(jìn)臨床路徑管理，從多樣化醫(yī)療流程轉(zhuǎn)為統(tǒng)一的路徑管理，并配合醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系及醫(yī)護(hù)人員薪酬制度的重構(gòu)，為臨床路徑管理的控費(fèi)效果保駕護(hù)航，不僅能提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范藥品及耗材合理使用，也有助于形成與醫(yī)療保障政策相協(xié)調(diào)、凸顯醫(yī)務(wù)人員勞動技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)[13]。