經(jīng)卵圓孔聯(lián)合圓孔選擇性射頻熱凝治療Ⅱ+Ⅲ支原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效觀察

鄢 毅， 蔣小鳳， 邱覓真， 曹雪中， 王 萌， 顧偉國， 張達(dá)穎

三叉神經(jīng)痛（ITN）是三叉神經(jīng)分支支配區(qū)的陣發(fā)性的針刺、電擊樣疼痛，可累及單支或者多支，累及多支疼痛的患者以Ⅱ+Ⅲ支較常見［1-2］。經(jīng)皮穿刺射頻熱凝術(shù)是目前治療ITN的主要手術(shù)方式之一［3］。既往針對(duì)Ⅱ+Ⅲ支ITN多采用半月節(jié)射頻熱凝治療，但半月節(jié)射頻熱凝存在誤傷非目標(biāo)神經(jīng)、腦脊液瘺、顱內(nèi)感染等風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床上逐漸將射頻靶點(diǎn)從半月節(jié)轉(zhuǎn)移到周圍神經(jīng)行高選擇性射頻熱凝［4］。本研究通過回顧性研究經(jīng)卵圓孔聯(lián)合圓孔選擇性射頻熱凝治療Ⅱ+Ⅲ支ITN的術(shù)后2年療效，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 方法

1.1 一般資料

回顧性研究2014年7月至2017年7月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科收治行經(jīng)卵圓孔聯(lián)合圓孔選擇性射頻熱凝（SRF）治療的Ⅱ+Ⅲ支ITN患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)三叉神經(jīng)Ⅱ+Ⅲ支支配區(qū)針刺、電擊樣疼痛；②刷牙、洗臉等可誘發(fā)疼痛；③三叉神經(jīng)MRI及鼻咽顱底CT未見三叉神經(jīng)占位及血管壓迫；④口服卡馬西平無效或不能耐受藥物不良作用。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；②曾接受開放或微創(chuàng)手術(shù)；③嚴(yán)重呼吸、循環(huán)功能障礙或凝血功能障礙的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 入院后完善相關(guān)檢查，簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前30 min靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5 g，接心電監(jiān)護(hù)，取仰臥位，肩下墊枕，頭后仰并以繃帶固定頭部。

1.2.2 經(jīng)卵圓孔入路選擇性射頻熱凝穿刺 調(diào)整CT頭尾角度以半冠狀位掃描，針頭體表標(biāo)記，行薄層掃描。選顯露卵圓孔最佳平面為穿刺平面，根據(jù)體表標(biāo)記物，設(shè)計(jì)穿刺深度及穿刺角度，并標(biāo)記體表穿刺點(diǎn)。顏面部消毒鋪巾，采用22 G、工作裸端5 mm穿刺針，結(jié)合CT掃描行Hartel入路穿刺［5］，當(dāng)針尖至卵圓孔內(nèi)口（圖1①），回抽無血無腦脊液，連接射頻電極行感覺測(cè)試（100Hz，0.1～0.3 V）誘發(fā)患者下頜部疼痛，運(yùn)動(dòng)測(cè)試（2Hz，0.1～0.3 V）誘發(fā)出下嘴唇及下頜部肌肉抽搐，即為穿刺成功。

1.2.3 經(jīng)圓孔入路選擇性射頻熱凝穿刺 完成卵圓孔入路穿刺后，再次調(diào)整CT半冠狀位［6］，選取暴露圓孔外口平面為穿刺平面，根據(jù)體表標(biāo)記物設(shè)計(jì)穿刺深度及穿刺角度，采用22G、工作裸端5 mm穿刺針沿CT設(shè)計(jì)穿刺路徑進(jìn)針。當(dāng)針尖至圓孔外口（圖1②），回抽無血無腦脊液，連接射頻電極行感覺測(cè)試（100 Hz，0.1～0.3 V）誘發(fā)患者上頜部疼痛，即為穿刺成功。

1.2.4 射頻熱凝 卵圓孔及圓孔入路穿刺成功后行CT三維重建再次確認(rèn)穿刺部位及體表穿刺（圖1③、④），卵圓孔、圓孔分別注入利多卡因4 mg聯(lián)合地塞米松1 mg共0.2 mL，插入射頻電極，連接射頻儀先后分別給予 60℃ 60 s，65℃ 60 s，70℃ 60 s，75℃180 s連續(xù)射頻熱凝。完成手術(shù)后拔針、按壓止血，給予營養(yǎng)神經(jīng)及止血等藥物處理。

圖1 射頻熱凝過程示意

1.2.5 觀察指標(biāo) 收集患者一般資料及術(shù)前VAS評(píng)分。采用BNI疼痛評(píng)價(jià)表［7］以Ⅰ～Ⅴ級(jí)評(píng)估疼痛緩解程度，Ⅰ級(jí)：沒有疼痛，不需要口服藥物；Ⅱ級(jí)：偶爾疼痛，不需要口服藥物；Ⅲ級(jí)：偶有疼痛，口服藥物疼痛可控制；Ⅳ級(jí)：疼痛較術(shù)前稍緩解，口服藥物疼痛控制不佳；Ⅴ級(jí)：劇烈疼痛或疼痛無緩解。術(shù)后疼痛等級(jí)≤Ⅱ級(jí)視為有效或未復(fù)發(fā)，術(shù)后疼痛等級(jí)＞Ⅱ級(jí)視為無效或復(fù)發(fā)，記錄術(shù)后第1天有效率及術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后每隔3個(gè)月電話隨訪，隨訪2年，評(píng)價(jià)術(shù)后2年療效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，患者計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)后2年療效評(píng)價(jià)采用Kaplan-Meier生存曲線表示。所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

60例患者，其中男性34例，女性26例；年齡42～76 歲，平均（60.1±9.2）歲；38 例左側(cè)患病，22 例右側(cè)患??；病程 4～76 個(gè)月，平均（33.6±21.1）個(gè)月；術(shù)前 VAS 評(píng)分 4～9 分，平均（5.4±1.3）分。

2.2 療效

術(shù)后第1天有效率為96.7%，術(shù)后2年復(fù)發(fā)率為41.8%，療效生存曲線見圖2；將Ⅱ、Ⅲ支分組進(jìn)行療效曲線比較，組間Log-rank檢驗(yàn)顯示：χ2=3.91，P=0.048，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖 3。

圖2 SRF術(shù)后2年總療效曲線

圖3 SRFⅡ與SRFⅢ術(shù)后2年療效曲線比較

2.3 術(shù)后2年療效

2例手術(shù)術(shù)后無效；23例復(fù)發(fā)，其中Ⅱ支3例，Ⅲ支11例，Ⅱ+Ⅲ支9例，3例因其他疾病死亡而脫隨訪。

2.4 不良反應(yīng)

患者中出現(xiàn)顏面腫脹16例（28.07%），Ⅱ支麻木 48例（84.21%）、Ⅲ支麻木 34例（59.64%），無Ⅰ支麻木、咀嚼肌肌力下降、角膜潰瘍、感染及腦脊液漏等并發(fā)癥。

3 討論

目前ITN的發(fā)病機(jī)制不明，可能與病毒感染、神經(jīng)病變及血管壓迫相關(guān)［8-10］。 1974 年 Sweet等［11］首次報(bào)道半月節(jié)射頻熱凝治療ITN療效確切，但半月節(jié)射頻熱凝時(shí)穿刺針需要到達(dá)顱中窩美克爾腔內(nèi)的半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)，存在發(fā)生腦脊液漏、顱內(nèi)出血感染等嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)針對(duì)Ⅱ+Ⅲ支ITN，半月節(jié)射頻熱凝無法做到對(duì)各三叉神經(jīng)分支的高選擇性射頻，存在誤傷非目標(biāo)神經(jīng)等缺點(diǎn)。為了減少風(fēng)險(xiǎn)，提升射頻的精確度，臨床上逐漸將射頻靶點(diǎn)由半月節(jié)轉(zhuǎn)移到周圍神經(jīng)，Huang等［12］2014年報(bào)道在圓孔外口選擇性射頻熱凝上頜神經(jīng)干治療Ⅱ支ITN療效確切。因此本研究希望通過卵圓孔聯(lián)合圓孔選擇性射頻熱凝做到對(duì)Ⅱ+Ⅲ支ITN的高選擇性射頻治療以提高手術(shù)療效，減少相關(guān)并發(fā)癥。

半月節(jié)內(nèi)主要為三叉神經(jīng)的假單極神經(jīng)元胞體，向外周經(jīng)眶上裂、圓孔、卵圓孔依次形成眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)及下頜神經(jīng)［13］。解剖結(jié)構(gòu)上3支分支神經(jīng)從內(nèi)上向外下分布，因此經(jīng)卵圓孔行半月節(jié)射頻熱凝可做到對(duì)下頜神經(jīng)的完美覆蓋，但半月節(jié)內(nèi)上頜神經(jīng)相對(duì)下頜神經(jīng)更靠內(nèi)上，無法做到對(duì)上頜神經(jīng)的精確穿刺。有研究報(bào)道經(jīng)卵圓孔行半月節(jié)內(nèi)Ⅱ支穿刺成功率僅為84.6%［14］。有學(xué)者認(rèn)為通過將卵圓孔分區(qū)及設(shè)定不同穿刺深度，做靶向穿刺可以提升精確度，但也有報(bào)道［15-16］指出半月節(jié)射頻熱凝對(duì)單獨(dú)Ⅲ支癥狀的療效明顯優(yōu)于累及Ⅱ+Ⅲ支癥狀的患者，認(rèn)為Ⅱ支的穿刺精度直接影響Ⅱ+Ⅲ支ITN的整體療效。本研究結(jié)果顯示卵圓孔聯(lián)合圓孔選擇性射頻熱凝的術(shù)后第1天有效率為96.7%，且無明顯Ⅰ支麻木及角膜潰瘍，主要原因是針對(duì)Ⅱ、Ⅲ支三叉神經(jīng)采用雙針穿刺，穿刺針分別位于圓孔外口及卵圓孔內(nèi)口，可做到對(duì)上頜、下頜神經(jīng)的高選擇性穿刺，因此穿刺精度明顯提高，且不會(huì)對(duì)眼神經(jīng)造成損傷。同時(shí)選擇性周圍神經(jīng)射頻熱凝未進(jìn)入顱內(nèi)，可避免腦脊液漏、顱內(nèi)感染等風(fēng)險(xiǎn)，但采用雙針穿刺，可能使顏面部腫脹的發(fā)生率升高。本研究結(jié)果顯示術(shù)后2年總復(fù)發(fā)率為41.8%，高于Spincemaille等［17］報(bào)道半月節(jié)射頻熱凝術(shù)后2年復(fù)發(fā)率。分析原因是本研究選擇性射頻熱凝靶點(diǎn)在神經(jīng)干上，而神經(jīng)干相對(duì)于半月節(jié)內(nèi)的假單極神經(jīng)元胞體更容易修復(fù)，因而使選擇性射頻熱凝復(fù)發(fā)率更高。李順等［18］報(bào)道卵圓孔聯(lián)合圓孔雙針射頻熱凝治療Ⅱ+Ⅲ支ITN術(shù)后復(fù)發(fā)率低于本研究結(jié)果，我們認(rèn)為可能與隨訪時(shí)間有關(guān)，隨訪時(shí)間越長，復(fù)發(fā)率越高。

本研究結(jié)果顯示Ⅱ、Ⅲ支分組比較術(shù)后2年療效，Ⅱ支選擇性射頻熱凝療效優(yōu)于Ⅲ支。從解剖結(jié)構(gòu)上講卵圓孔的直徑大于圓孔，卵圓孔大致為矩形，其高度在4～5 mm，寬度在5～8 mm，圓孔直徑約3 mm［19］。本研究射頻針工作裸端為5 mm，在圓孔內(nèi)可完全覆蓋上頜支，而在卵圓孔內(nèi)行選擇性射頻熱凝時(shí)可能存在對(duì)下頜支射頻熱凝不全，殘留部分神經(jīng)纖維，對(duì)近期療效可能影響不大，但隨著時(shí)間延長，殘留神經(jīng)可逐漸修復(fù)，疼痛癥狀可能再次出現(xiàn)，使遠(yuǎn)期效果不理想。有學(xué)者認(rèn)為針對(duì)大卵圓孔患者可采用雙針穿刺射頻熱凝，做到對(duì)大卵圓孔內(nèi)的下頜神經(jīng)完全覆蓋，取得良好的療效［20］。

本研究的不足之處在于未與半月節(jié)射頻熱凝治療Ⅱ+Ⅲ支ITN的療效進(jìn)行比較，且隨訪時(shí)間短，無法明確遠(yuǎn)期療效，隨著隨訪時(shí)間延長，復(fù)發(fā)率可能會(huì)進(jìn)一步升高。下一步我們將進(jìn)行遠(yuǎn)期的隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步明確兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣。

綜上所述，卵圓孔聯(lián)合圓孔選擇性射頻熱凝治療Ⅱ+Ⅲ支ITN術(shù)后2年療效確切，是一種高安全性、高選擇性、高精確性的治療Ⅱ+Ⅲ支ITN的手術(shù)方式。