肩袖索在肩袖損傷修復(fù)中的作用綜述

王江濤，李春寶，步建立，張 佳，肇 剛，張加廷，齊 瑋，朱娟麗，李眾利，劉玉杰

1 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 骨科，北京 100853；2 解放軍第980 醫(yī)院 骨二科，河北石家莊 050000

肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)疼痛與功能受限的常見原因[1-4]。肩袖損傷的臨床表現(xiàn)差異很大，有些終生無癥狀，有些損傷小但癥狀重，還有些是巨大肩袖撕裂但肩關(guān)節(jié)功能無明顯受限[5-7]。撕裂大小和深度相同但位置不同的肩袖損傷，術(shù)后效果及再撕裂率也有明顯差異[8]。肩袖索作為一種與肩袖密切相關(guān)的吊索結(jié)構(gòu)，認(rèn)清其解剖結(jié)構(gòu)和功能有助于了解這些差異的內(nèi)在原因，更好地理解肩袖損傷，為肩袖損傷的治療提供新的思路。

1 肩袖索解剖

肩袖索概念最早由Burkhart 等[9]提出，通過對20 例新鮮冷凍尸體標(biāo)本解剖，發(fā)現(xiàn)緊鄰岡上肌、岡下肌肱骨大結(jié)節(jié)附著處有一個(gè)致密的條索樣結(jié)構(gòu)，其纖維走行與岡上、岡下肌垂直，由前向后呈弓形附著于肱骨近端，形似“吊索橋”。Rahu 等[10]對21 例無肩袖損傷的尸體標(biāo)本解剖發(fā)現(xiàn)，所有標(biāo)本均有肩袖索結(jié)構(gòu)。而Arai 和Matsuda[11]通過尸檢發(fā)現(xiàn)，并非所有人都有肩袖索結(jié)構(gòu)，22 例標(biāo)本中14 例(63.64%)有明顯的肩袖索結(jié)構(gòu)，8 例(36.36%)缺失。肩袖索起自肱骨小結(jié)節(jié)上部及大結(jié)節(jié)前部，弧形向后止于大結(jié)節(jié)中下部之間，即小圓肌、岡上肌、岡下肌附著處之間。肩袖索與岡上肌腱深部纖維交織緊密連接，部分岡上肌腱深部纖維通過肩袖索附著于肱骨上，肩袖索后部被部分岡下肌腱覆蓋[10,12]。

有研究發(fā)現(xiàn)肩袖索是由喙肱韌帶深層纖維構(gòu)成，喙肱韌帶自喙突外側(cè)發(fā)出后向肱骨頭方向延伸，其淺部纖維覆蓋岡上肌、岡下肌的關(guān)節(jié)面，深部纖維較淺部纖維厚實(shí)，止于肱骨大結(jié)節(jié)并形成弧形條索狀結(jié)構(gòu)[13-15]。肩袖索的內(nèi)側(cè)為菲薄的關(guān)節(jié)囊，外側(cè)為由肩袖遠(yuǎn)端構(gòu)成的薄的月狀區(qū)，肩袖索寬度平均為6.16 mm，其外緣距離關(guān)節(jié)囊肱骨大結(jié)節(jié)附著處平均8.89 mm[11]。Podgórski 等[16]對30 例尸體標(biāo)本解剖發(fā)現(xiàn)，肩袖索厚度平均為1.56 mm，長度平均為56.42 mm，前部寬度平均7.76 mm，中部寬度平均8.95 mm，后部寬度平均8.79 mm。當(dāng)肩袖部分損傷且損傷位于關(guān)節(jié)囊面時(shí)，肩袖索厚度增加，長、寬及其解剖位置不變，當(dāng)肩袖損傷位于滑囊側(cè)時(shí)，肩袖解剖無明顯變化[16]。肩袖完全撕裂時(shí)，肩袖索向內(nèi)回縮變長并與斷裂回縮的肩袖融合在一起[16]。有研究發(fā)現(xiàn)老年人的肩袖索較厚而月狀區(qū)較薄，屬肩袖索為主型；年輕人的肩袖索較薄而月狀區(qū)較厚，屬月狀區(qū)為主型，而且隨著年齡增長，肩袖索會逐漸變厚而月狀區(qū)會變薄[17]。

2 肩袖索的影像學(xué)評估

解剖學(xué)證實(shí)了肩袖索的存在，通過核磁共振或超聲影像也可對肩袖索進(jìn)行檢測和評估，為臨床診治提供參考[12]。文獻(xiàn)報(bào)道，肩袖索的超聲檢出率為77% ～ 79%[18]，核磁共振檢出率為75%[19]。Choo 等[20]采用間接核磁共振關(guān)節(jié)造影技術(shù)對肩袖正常、肩袖部分損傷及肩袖全層撕裂患者進(jìn)行了肩袖索相關(guān)檢測，結(jié)果顯示肩袖正常及肩袖部分損傷患者的肩袖索檢出率為100%，肩袖全層撕裂患者肩袖索的檢出率為76%，肩袖全層撕裂時(shí)肩袖回縮增厚，核磁上很難與肩袖索辨別。

有學(xué)者認(rèn)為，肩關(guān)節(jié)外展外旋位是探查肩袖和肩袖索損傷最好的檢查體位，主要是由于斷裂的肩袖組織張力低，核磁影像上與周圍張力正常肩袖組織有明顯區(qū)別[21]。核磁矢狀位、冠狀位及軸位像上均可顯示肩袖索，軸位像肩袖索呈弧形低信號影，與其解剖結(jié)構(gòu)相符，有助于與小的岡上肌腱撕裂相辨別[22-23]。

Choo 等[20]通過對161 例行肩關(guān)節(jié)核磁者研究發(fā)現(xiàn)，肩袖正常、肌腱炎、肩袖部分損傷、肩袖全層損傷四種情況下肩袖索的厚度逐漸增加，寬度逐漸減小。肩袖正常或合并肌腱炎時(shí)肩袖索厚度與肩袖厚度呈正相關(guān)，與病人的年齡無關(guān)。超聲影像上，肩袖索顯示為岡上肌腱下方強(qiáng)回聲影，走行與岡上肌腱垂直，通過傾斜探頭進(jìn)行各向異形檢測有助于兩者鑒別[24]。同時(shí)，多體位聯(lián)合檢測也有助于肩袖索的識別和評估[25]。文獻(xiàn)報(bào)道，肩袖索厚度是月狀區(qū)的2.59 倍，老年人較年輕人更易探查到，原因可能與老年人肩袖索較厚且常伴有肌腱炎有關(guān)[26]。

3 肩袖索的功能

肩袖、肩袖索與上關(guān)節(jié)囊緊密相連，共同維持肩關(guān)節(jié)上方穩(wěn)定，三者是一個(gè)功能共同體[27]。肩袖索作為保護(hù)肩關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)之一，像吊橋的繩索一樣將肩部的應(yīng)力傳遞到肱骨，減少肩袖遠(yuǎn)端月狀區(qū)的受力，保護(hù)相對薄弱、血供較差的月狀區(qū)，降低肩袖撕裂風(fēng)險(xiǎn)，起到了應(yīng)力傳導(dǎo)和應(yīng)力遮擋的作用[9,13]。即使肩袖全層撕裂時(shí)，只要肩袖索及其附著處完整無損傷，肩關(guān)節(jié)的力量和活動范圍就不會受到明顯影響。相反，當(dāng)肩袖索功能不全時(shí)，肩袖尤其是月狀區(qū)承受的應(yīng)力將明顯增加，肩袖就更容易損傷[13]。對肩袖修復(fù)時(shí)不僅要重視肩袖組織的修復(fù)，更要注重恢復(fù)肩袖索的解剖結(jié)構(gòu)。肩袖索前部附著于肱骨大結(jié)節(jié)前上緣，與喙肱韌帶、岡上肌腱纖維融合，是傳遞應(yīng)力載荷的主要部分，更多地發(fā)揮了對月狀區(qū)的應(yīng)力遮擋功能，所以修復(fù)肩袖索時(shí)要重視解剖重建肩袖索前部[24]。但Yoon 等[28]比較了前上肩袖撕裂合并肩袖索前部損傷與合并肩胛下肌撕裂(肩袖索前部完整)的鏡下修復(fù)效果，認(rèn)為兩者在疼痛緩解、功能改善和再撕裂率方面均無顯著差異，即肩袖索前部損傷與否對前上肩袖撕裂手術(shù)效果無明顯影響。實(shí)際上，不論是否合并肩袖索前部撕裂，作者術(shù)中均對肩袖索進(jìn)行固定修復(fù)，術(shù)后兩組效果均較術(shù)前改善，更加確定了肩袖索前部重建的重要性。Mihata 等[23]通過生物力學(xué)研究得出肩袖部分撕裂時(shí)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動不會有任何改變的結(jié)論，但該研究并未考慮合并肩袖索撕裂的情況。Pinkowsky 等[29]通過生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，即使是部分肩袖撕裂，如果合并肩袖索撕裂同樣會造成盂肱關(guān)節(jié)移位和肩關(guān)節(jié)運(yùn)動異常。當(dāng)損傷僅累及肩袖索前部時(shí)，關(guān)節(jié)向前移位增加，肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定，當(dāng)肩袖索前后部分均受累時(shí)，關(guān)節(jié)前、下移位增加，肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)定。

Moezzi[30]針對肩袖索的功能進(jìn)行了生物力學(xué)對比研究，分析了肩袖索前部撕裂和肩袖月狀區(qū)撕裂對肩關(guān)節(jié)的影響。結(jié)果表明，與月狀區(qū)撕裂相比，肩袖索撕裂時(shí)相同應(yīng)力載荷造成的撕裂移位距離更大，岡上肌腱強(qiáng)度下降更明顯，肌腱局部應(yīng)力更加集中。

4 肩袖索的臨床意義

Burkhart 等[9]提出的“懸索橋”理論形象地詮釋了肩袖索傳導(dǎo)通過載荷、遮擋應(yīng)力保護(hù)肩袖月狀區(qū)的功能。肩袖索損傷后肩袖月狀區(qū)承受的應(yīng)力載荷相應(yīng)增加，損傷風(fēng)險(xiǎn)隨之提高[10,24]。這解釋了肩袖月狀區(qū)容易損傷的內(nèi)在病因，同時(shí)也提示臨床上診治肩袖損傷時(shí)要關(guān)注肩袖索的情況。當(dāng)肩袖索損傷時(shí)，即使輕微的部分肩袖撕裂也會造成肩關(guān)節(jié)運(yùn)動異常，產(chǎn)生明顯的疼痛、功能障礙等臨床癥狀，而且因?yàn)槭チ思缧渌鞯挠行ПＷo(hù)，輕微的部分肩袖撕裂會逐漸演變成嚴(yán)重的全層撕裂[29]。這解釋了臨床上有些患者肩袖撕裂雖小但癥狀重以及肩袖撕裂日漸加重升級為大型或巨大肩袖撕裂的現(xiàn)象，有助于外科醫(yī)生掌握保守治療與手術(shù)治療的時(shí)機(jī)和尺度。肩袖索完整者的部分肩袖撕裂可選擇適度保守治療，當(dāng)合并肩袖索撕裂時(shí)要及時(shí)給予手術(shù)治療，手術(shù)治療過程中要注意恢復(fù)肩袖索的解剖結(jié)構(gòu)[31]。一定程度上，肩袖索尤其是肩袖索前部的修復(fù)較肩袖本身的修復(fù)更加重要[24,30]。為什么臨床上單純肩袖修復(fù)術(shù)后，有些病例癥狀改善不明顯，有些病例復(fù)發(fā)率高？因?yàn)檫@些病例可能術(shù)前已經(jīng)存在肩袖索損傷而被忽略，術(shù)中肩袖索沒有修復(fù)或者修復(fù)失敗而造成術(shù)后效果差和復(fù)發(fā)率高。Cho 等[8]比較了肩袖索前部完整或損傷兩種情況下關(guān)節(jié)鏡修復(fù)肩袖全層撕裂術(shù)后2 年的臨床及影像學(xué)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)肩袖索前部完整時(shí)術(shù)后疼痛緩解，肩關(guān)節(jié)功能明顯改善，日?；顒訜o受限；肩袖索前部損傷時(shí)肩袖撕裂更大，撕裂類型更復(fù)雜，脂肪浸潤更嚴(yán)重，術(shù)后再撕裂率更高。這表明肩袖全層撕裂或巨大肩袖撕裂時(shí)未受損的肩袖索可以將岡上肌、岡下肌的應(yīng)力傳遞至肱骨，防止肌肉萎縮，減少脂肪浸潤，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙。這解釋了臨床上一些患者雖然存在巨大不可修復(fù)性肩袖損傷，但其肩關(guān)節(jié)功能無明顯受限的現(xiàn)象[16]。因此，有學(xué)者認(rèn)為處理巨大不可修復(fù)性肩袖損傷時(shí)肩袖索可以作為部分修復(fù)的界標(biāo)[10]。

5 肩袖索修復(fù)重建

巨大肩袖撕裂由于肩袖瘢痕攣縮超過5 cm，很難原位解剖修復(fù)[32]。人工補(bǔ)片移植和自體移植物修復(fù)等手術(shù)費(fèi)用高，移植物與宿主骨愈合差[32-35]。背闊肌轉(zhuǎn)位、小圓肌轉(zhuǎn)位術(shù)為開放性手術(shù)，適應(yīng)證局限，而且創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后恢復(fù)慢[36]。所以，目前巨大肩袖撕裂的修復(fù)仍是臨床上的難題。肩袖索作為與肩袖緊密相連的組織，具有重要的功能和臨床意義，因此修復(fù)或重建肩袖索對肩袖損傷的治療和預(yù)后意義重大，可能是解決巨大肩袖損傷的新思路[24,30-31]。Park 等[37]使用自體肱二頭肌腱行前索狀重建治療大型肩袖損傷，并進(jìn)行了生物力學(xué)測試，結(jié)果自體肱二頭肌腱重建肩袖索前部可限制肱骨頭上移，恢復(fù)肩峰下壓的力量，提高肩袖修復(fù)療效。使用肱二頭肌腱加強(qiáng)了殘余肩袖組織強(qiáng)度，提高了抵抗肱骨頭上移的能力，但該方法并沒有修復(fù)肩袖索，岡上肌應(yīng)力傳導(dǎo)中斷，肌肉萎縮和脂肪浸潤會繼續(xù)進(jìn)展。Métais 等[38]應(yīng)用改良邊緣聚攏技術(shù)治療巨大U 型肩袖撕裂，該方法通過兩根縫線自內(nèi)向外采用類似系鞋帶的方式將撕裂邊緣聚攏并固定至肱骨大結(jié)節(jié)，可降低肩袖縫合的張力，減少再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。但該方法并沒有真正恢復(fù)肩袖索的解剖結(jié)構(gòu)，而且不適用于巨大不可修復(fù)性肩袖撕裂。Veen 等[39]介紹了一種肩關(guān)節(jié)鏡下重建肩袖索的方法，先切取肱二頭肌長頭腱，將其兩端編制后拉緊分別固定在肱骨大結(jié)節(jié)后部與小結(jié)節(jié)上部，最后將殘余肩袖組織與肱二頭肌腱縫合到一起。1 年后，Veen 等[40]報(bào)道了肩關(guān)節(jié)鏡下重建肩袖索病例的短期隨訪結(jié)果，肩袖索重建組(n=4)與保守治療組(n=5)肩關(guān)節(jié)功能均較術(shù)前有改善，而且肩袖索重建組功能優(yōu)于保守治療組。但核磁影像顯示肩袖索均未愈合，修復(fù)的肩袖組織再次從肩袖索上分離并回縮，岡上肌和肩胛下肌脂肪浸潤較術(shù)前更加嚴(yán)重，所以肩袖索重建組術(shù)后功能改善并非由肩袖索重建所致。筆者認(rèn)為該方法重建了肩袖索，較以往方法有了明顯改進(jìn)，但并沒有恢復(fù)肩袖索的解剖結(jié)構(gòu)。肩袖索是由喙肱韌帶深層纖維構(gòu)成，喙肱韌帶自喙突外側(cè)發(fā)出后深部纖維止于肱骨大結(jié)節(jié)并形成弧形條索狀結(jié)構(gòu)[13-15]。肩袖索重建時(shí)應(yīng)充分考慮肩袖索與喙肱韌帶的密切關(guān)系，更好地恢復(fù)肩袖索的解剖結(jié)構(gòu)，最大程度發(fā)揮肩袖索應(yīng)用的功效。同時(shí)，由于肩袖索、肩袖、上關(guān)節(jié)囊為同一功能共同體，應(yīng)最大程度恢復(fù)三者結(jié)構(gòu)，發(fā)揮三者共同作用，達(dá)到真正重建肩關(guān)節(jié)功能的目標(biāo)。