李燕軍 劉世洲 田彥璋

山西白求恩醫(yī)院普通外科，太原 030000

MAP是AP最為常見的類型[1]，由于患者基礎(chǔ)代謝快，機(jī)體處于分解狀態(tài)，出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)較大，因此合理的營養(yǎng)支持作為MAP重要的治療手段不僅可以為機(jī)體提供所需的營養(yǎng)物質(zhì)，而且可以改善組織、器官的功能，進(jìn)而改善患者預(yù)后[2-3]。目前臨床上常用的營養(yǎng)支持方式包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，經(jīng)口進(jìn)食是腸內(nèi)營養(yǎng)的重要組成部分，但由于與AP的禁食原則背道而馳而被質(zhì)疑。目前為止我國還沒有公認(rèn)的MAP患者最佳進(jìn)食時(shí)間和進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)及方案，為此本研究探討早期經(jīng)口進(jìn)食對MAP患者的安全性和有效性，以期對臨床實(shí)踐提供經(jīng)驗(yàn)與指導(dǎo)。

資料與方法

一、一般資料及分組

回顧性分析2015年4月至2018年6月間山西白求恩醫(yī)院普通外科收治的100例MAP患者臨床資料，MAP診斷均符合2014版《急性胰腺炎診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)出現(xiàn)與AP相關(guān)的中上腹疼痛；(2)血清淀粉酶升高超過參考范圍上限值3倍；(3)腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變；(4)不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因腹部外傷、胰腺良惡性腫瘤、膽道蛔蟲癥引起的AP患者；(2)診斷為MSAP、SAP患者；(3)伴有嚴(yán)重心、腦血管疾病者；(4)相關(guān)數(shù)據(jù)不完整者。

按照治療后進(jìn)食時(shí)間將患者分為早期經(jīng)口進(jìn)食組和傳統(tǒng)經(jīng)口進(jìn)食組，每組50例。早期經(jīng)口進(jìn)食組為患者腹痛、腹脹癥狀緩解，伴胃腸功能恢復(fù)(腸鳴音3～5次/min且伴排便或排氣)，血清淀粉酶、脂肪酶未降至參考值上限2倍以下時(shí)開始經(jīng)口進(jìn)食； 傳統(tǒng)經(jīng)口進(jìn)食組為患者腹痛、腹脹癥狀緩解，伴胃腸功能恢復(fù)，且血清淀粉酶、脂肪酶降至參考值上限2倍以下時(shí)開始經(jīng)口進(jìn)食。兩組患者進(jìn)食時(shí)均遵循“由慢到快、由少到多、循序漸進(jìn)”的原則[4-5]，先給予無脂流質(zhì)飲食，無明顯不適癥狀后依次給予低脂半流質(zhì)飲食、固體飲食，若進(jìn)食后病情較前加重則停止進(jìn)食，繼續(xù)常規(guī)治療。

二、治療方法

所有患者在禁飲食、胃腸減壓、液體復(fù)蘇、抑酸抑酶、中心靜脈穿刺后給予完全腸外營養(yǎng)、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、糾正酸堿平衡紊亂等對癥支持治療；同時(shí)根據(jù)年齡、體重、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)調(diào)節(jié)補(bǔ)液量。對膽源性胰腺炎患者行內(nèi)鏡、腹腔鏡、膽囊穿刺引流等解除膽道梗阻、通暢引流，對伴膽囊結(jié)石的患者待胰腺炎病情控制平穩(wěn)后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；對高脂血癥性胰腺炎患者在給予基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予降血脂、血漿置換等方式快速降脂，腸外營養(yǎng)中禁止使用含脂肪乳的營養(yǎng)液；對高血鈣性胰腺炎患者在給予基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予降血鈣、血漿置換等治療；對肝功能異常者給予保肝治療。密切觀察患者生命體征及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

三、評估指標(biāo)

完整收集病史資料，觀察早期經(jīng)口進(jìn)食組和傳統(tǒng)經(jīng)口進(jìn)食組患者經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、腹痛或腹脹再次發(fā)生率、血清淀粉酶及血CRP水平升高率、器官功能障礙發(fā)生率、病死率、經(jīng)口進(jìn)食后平均住院時(shí)間等指標(biāo)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

早期經(jīng)口進(jìn)食組和傳統(tǒng)經(jīng)口進(jìn)食組患者的性別、年齡、病因差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者病因均以膽源性占多數(shù)，其次是酒精性。兩組患者進(jìn)食后腹痛及腹脹發(fā)生率、血清淀粉酶及血CRP水平升高率、器官功能障礙發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組各出現(xiàn)1例呼吸功能障礙者，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并根據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量，依據(jù)年齡、尿量、血壓、中心靜脈壓等調(diào)節(jié)補(bǔ)液量，治療后均好轉(zhuǎn)。兩組患者均無死亡病例。但早期經(jīng)口進(jìn)食組患者的進(jìn)食時(shí)間、住院天數(shù)均顯著短于傳統(tǒng)經(jīng)口進(jìn)食組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組輕癥急性胰腺炎患者臨床資料的比較

討 論

營養(yǎng)支持作為MAP的一種治療手段，對疾病的轉(zhuǎn)歸起重要作用[6]。目前研究普遍認(rèn)為生理情況下胰腺的分泌受神經(jīng)與內(nèi)分泌雙重因素調(diào)節(jié)，此時(shí)進(jìn)食會(huì)促進(jìn)胰腺內(nèi)外分泌腺的分泌，加快胰腺組織的自身消化，腸外營養(yǎng)可有效減少食物對胃腸道的刺激，一定程度上減少促胰泌素、胃泌素等分泌，從而使胰腺處于休息狀態(tài)[6]。禁食作為AP的一種治療手段可以使胰腺處于休息狀態(tài)，且有研究表明禁食時(shí)間越長越有利于控制胰腺內(nèi)外分泌功能，從而促使胰腺功能恢復(fù)，減少AP各種并發(fā)癥的發(fā)生率，因此Ragins等[7]提出的胰腺休息理論一直作為治療AP的重要指導(dǎo)。

近年來隨著對MAP病理生理的深入研究，胰腺休息理論不斷受到質(zhì)疑和挑戰(zhàn)。眾多學(xué)者認(rèn)為禁食減少食物對胃腸道的刺激可使腸道蠕動(dòng)減弱，腸道黏膜容易發(fā)生萎縮，導(dǎo)致腸黏膜通透性增加，進(jìn)而促進(jìn)腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，這正是AP各種并發(fā)癥發(fā)生率升高和加重SIRS的重要誘因之一。合理的營養(yǎng)支持作為MAP不可或缺的治療手段可以為機(jī)體提供所需的營養(yǎng)物質(zhì)。腸內(nèi)營養(yǎng)可有效維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，保持胃腸道固有菌群的正常生長，在同樣熱量和能量下，營養(yǎng)恢復(fù)與氮潴留均優(yōu)于腸外營養(yǎng)。胃腸道作為人體最大免疫器官，在一定程度上影響著人體正常的免疫功能[8]。經(jīng)口進(jìn)食表面上與胰腺休息理論背道而馳，但眾多研究表明經(jīng)口進(jìn)食不僅可以為機(jī)體提供所需營養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)還可以保護(hù)腸道黏膜的完整性，維持腸道正常生理功能，而且通過釋放生長因子和增加黏膜血流量促進(jìn)腸道黏膜上皮細(xì)胞的增生、修復(fù)和維護(hù)腸黏膜的屏障功能，防止腸道細(xì)菌易位，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[9]。

Eckerwall等[10]研究認(rèn)為早期經(jīng)口進(jìn)食不僅不會(huì)加重病情，而且可以促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，有效縮短住院時(shí)間，同時(shí)還可以為腸黏膜提供所需營養(yǎng)，防止腸道黏膜的萎縮，促進(jìn)腸道正常菌群的繁殖和機(jī)體免疫功能的維護(hù)。趙茂晶等[11]研究同樣認(rèn)為早期經(jīng)口進(jìn)食不僅縮短了患者住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，而且還可以提高患者的免疫功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)損傷組織的修復(fù)，進(jìn)而改善患者的預(yù)后。2013年國際胰腺協(xié)會(huì)/美國胰腺協(xié)會(huì)的《急性胰腺炎處理指南》指出[12]，AP患者早期經(jīng)口進(jìn)食是安全、合理的，早期經(jīng)口進(jìn)食不僅可以明顯降低患者局部和全身炎癥反應(yīng)，同時(shí)還可以增強(qiáng)抵抗力、減少各種并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究回顧性分析100例不同時(shí)間進(jìn)食的MAP患者的臨床資料, 結(jié)果顯示早期經(jīng)口進(jìn)食不僅縮短了患者住院時(shí)間，且并未明顯增加各種并發(fā)癥的發(fā)生率。CRP是判斷AP病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估的重要炎癥指標(biāo)。本研究中早期經(jīng)口進(jìn)食組CRP升高例數(shù)較傳統(tǒng)經(jīng)口進(jìn)食組少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能與本組病例數(shù)相對較少、且為單中心研究有關(guān)，有待今后通過多中心、大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，對于MAP患者不需要長期禁食，一旦腹痛、腹脹緩解伴胃腸功能恢復(fù)即可直接讓患者經(jīng)口進(jìn)食，血清淀粉酶降至參考值上限的2倍以下并非必備條件，但要遵守“由慢到快、由少到多、循序漸進(jìn)”的進(jìn)食原則，根據(jù)患者的具體情況制定最優(yōu)的個(gè)體化進(jìn)食方案，并根據(jù)具體情況作出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突