彭琳 韓文軍 陸小英

1海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉學(xué)部，上海 200433；2海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院護理處，上海 200433

【提要】 術(shù)后出血是胰十二指腸切除術(shù)最常見并發(fā)癥之一，盡早識別并遏制出血進展是胰腺外科醫(yī)護人員關(guān)注的難點問題。本文旨在對胰十二指腸切除術(shù)后出血風(fēng)險因素和防范護理策略進行梳理，探究該類手術(shù)后出血的防范管理模式，為形成胰十二指腸切除術(shù)后出血風(fēng)險預(yù)測工具及實施程序化防范護理提供參考依據(jù)。

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy, PD)是治療胰頭占位性病變、慢性胰腺炎局限胰頭并伴嚴(yán)重疼痛的常見手術(shù)方式。該手術(shù)在切除病變部位的同時需行胃空腸、胰腸及膽腸3處吻合以完成消化道重建，手術(shù)過程復(fù)雜、創(chuàng)傷大、耗時長，是腹部外科最為復(fù)雜的四級手術(shù)之一[1]。術(shù)后出血是PD最為常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生出血若不能及時發(fā)現(xiàn)并有效處置，則可能發(fā)展為休克，增加死亡風(fēng)險[2-4]。因此，及早甄別胰十二指腸切除術(shù)后出血(postpancreaticoduodenectomy hemorrhage，PPH)危險因素，應(yīng)用預(yù)警管理，可降低出血并發(fā)癥同時改善患者臨床結(jié)局[5]。護士是PD患者的直接照護者，需要具備識別PPH風(fēng)險并依據(jù)風(fēng)險管理程序為患者提供防范護理的能力。本文就PPH風(fēng)險因素及防范策略綜述如下。

一、概念界定

1．術(shù)后出血：手術(shù)后24～48 h內(nèi)傷口可有滲血、滲液，引流管內(nèi)可見血性引流液，如果出血量在24 h內(nèi)不超過200 ml，且生命體征平穩(wěn)則出血屬于正?，F(xiàn)象。如果術(shù)后引流管內(nèi)引流出的血性液體超過100 ml/h且持續(xù)數(shù)小時，就應(yīng)考慮為術(shù)后出血?；颊呖沙霈F(xiàn)煩躁、口渴、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓差縮小等失血性休克表現(xiàn)，特別是在輸注足夠血液后患者的休克征象和檢測指標(biāo)沒有好轉(zhuǎn)，或反而加重，或者一度好轉(zhuǎn)而后又惡化者，都提示為術(shù)后出血[6]。

2．PPH：2017年國內(nèi)學(xué)者就2007年國際胰腺外科學(xué)研究小組[7]對PPH的界定結(jié)合國情進行了更新[4]。PD后發(fā)生出血，通常表現(xiàn)為腹腔引流管或胃腸減壓器內(nèi)出現(xiàn)血性液體，也可表現(xiàn)為便血，伴心率、血壓等生命體征改變、血紅蛋白濃度下降。當(dāng)出血未得到控制，可發(fā)展為低血容量性休克，如進一步加重甚至?xí)黾铀劳鲲L(fēng)險。

3．風(fēng)險識別與預(yù)警管理：風(fēng)險識別是指對潛在和存在的各種護理風(fēng)險進行識別與歸類，并分析產(chǎn)生風(fēng)險事故原因的過程。預(yù)警管理是指將識別到的風(fēng)險信號進行預(yù)先警示，以采取預(yù)見性干預(yù)措施，減少護理風(fēng)險發(fā)生[8]。按照風(fēng)險管理理論，外科護士如能通過對PD患者的篩選評估，識別高危人群，則有利于發(fā)現(xiàn)早期出血并采取針對性干預(yù)措施，以避免出血進一步加重導(dǎo)致休克甚至死亡。

二、PPH危險因素

2017年歐洲麻醉學(xué)會指出[9]，圍手術(shù)期出血危險因素包括3個方面，術(shù)前：血小板計數(shù)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、部分凝血活酶時間、血紅蛋白、是否使用抗凝藥、貧血、血友病等出血性疾??；術(shù)中：手術(shù)種類、液體量、尿量、出血量、血制品輸注、體溫；術(shù)后：氧分壓、血小板計數(shù)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、部分凝血活酶時間、血紅蛋白、是否使用抗凝藥。有研究者[10]對上海市5所三甲醫(yī)院40名專家進行兩輪函詢，得出普外科術(shù)后出血危險因素包括4個方面：術(shù)前因素包括患者年齡≥60歲、高血壓、營養(yǎng)不良、凝血功能障礙、肝功能異常、貧血、既往相關(guān)手術(shù)史；手術(shù)因素包括時間≥3 h、級別≥3、失血量≥500 ml、開放手術(shù)方式、麻醉時間≥3 h；術(shù)后因素包括高血壓、肝功能異常、凝血功能異常、感染、營養(yǎng)不良；其他因素包括術(shù)前或術(shù)后使用抗凝藥、惡性腫瘤、手術(shù)醫(yī)師術(shù)齡≤5年。相關(guān)學(xué)者回顧PD病例，分析PPH危險因素，其與普外科術(shù)后出血略有差異。

1．患者因素：有學(xué)者發(fā)現(xiàn)65歲及以上患者PPH發(fā)生率增加，是<65歲患者的2.9倍[11]。Carol等[12]發(fā)現(xiàn)PD術(shù)后男性患者更易發(fā)生出血，與羅驍?shù)萚13]研究結(jié)果一致，但這一結(jié)論仍缺乏合理依據(jù)。

術(shù)前患有高血壓、營養(yǎng)不良、凝血功能障礙、肝功能異常、貧血會增加術(shù)后PPH發(fā)生，這與普外科術(shù)后出血危險因素一致[13]。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前白蛋白水平<30 g/L是營養(yǎng)不良造成PPH的獨立危險因素[3]，白蛋白下降導(dǎo)致吻合口愈合不良，易出現(xiàn)腹水和胰瘺等，從而增加出血風(fēng)險。對于因胰頭占位造成膽道阻塞出現(xiàn)梗阻性黃疸的患者，膽紅素極度增高，損傷肝細(xì)胞，導(dǎo)致凝血功能障礙，出血風(fēng)險增加。PPH患者膽紅素水平高于正常值10倍，即≥171 μmol/L，其術(shù)后出血風(fēng)險比膽紅素水平<171 μmol/L患者高6.85倍[14]。既往相關(guān)手術(shù)史會增加普外科術(shù)后出血風(fēng)險，理解為原手術(shù)部位二次手術(shù)會增加術(shù)后出血風(fēng)險，而對行PD患者，既往只要存在腹部手術(shù)史，都會造成腹腔黏連，提高PD難度系數(shù)，增加PPH風(fēng)險[3]。此外胰腺腫瘤長徑>3 cm、胰管直徑<0.4 cm患者出血風(fēng)險也會增加[15-16]。

2．手術(shù)因素：(1)手術(shù)、麻醉時間和術(shù)中失血量。術(shù)中大量失血時會丟失凝血因子，從而影響凝血功能，而手術(shù)時間長又可增加術(shù)中低體溫發(fā)生率，體溫過低會使凝血酶原活性降低，血小板聚集功能受損，進一步導(dǎo)致凝血機制紊亂，因此術(shù)中大出血和手術(shù)時間長都是增加術(shù)后出血的因素。PD作為腹部外科四級手術(shù)，平均手術(shù)時間5 h[17]，術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生率高。而手術(shù)、麻醉時間越長，術(shù)中失血量越多則發(fā)生術(shù)后出血風(fēng)險越高。(2)手術(shù)方式。對于行胰腺手術(shù)患者來說，病變一旦侵及周圍相鄰大血管，術(shù)中需進行血管重建，手術(shù)時間就會延長，血管重建后又需使用抗凝藥物以防血管吻合處血栓形成，由此術(shù)后出血發(fā)生率增高。Gao等[3]發(fā)現(xiàn)血管重建是PPH的危險因素。顧鈞等[18]發(fā)現(xiàn)，部分術(shù)者采用胰胃吻合，PPH發(fā)生率增加，這可能與胰胃吻合術(shù)后胃液對胰腺斷面侵蝕等相關(guān)。(3)液體治療。PD手術(shù)創(chuàng)傷較大、液體丟失多，如術(shù)中輸注液體過多會造成組織水腫，增加循環(huán)、呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，增加組織缺氧，提高出血風(fēng)險[19]。

3．術(shù)后因素：影響PPH的術(shù)后因素包括胰瘺、膽瘺、腸瘺、胃排空延遲，PPH的嚴(yán)重程度與胰瘺的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[3]。PD術(shù)后并發(fā)癥會相互影響，胰瘺、腸瘺或膽瘺會增加術(shù)后感染率，感染可進一步加速周圍組織血管侵蝕，造成吻合口或結(jié)扎血管殘端出血；胰液、腸液、膽汁可刺激周圍組織血管并腐蝕吻合口，膽汁、腸液可激活胰酶，進一步侵蝕周圍血管造成出血。

4．醫(yī)護人員因素：胰腺外科手術(shù)不僅手術(shù)部位隱匿，術(shù)中還需消化道重建、周圍鄰近門靜脈等大血管重建，手術(shù)復(fù)雜。國際胰腺外科學(xué)研究小組[7]認(rèn)為，導(dǎo)致早期出血的主要原因不僅與醫(yī)師術(shù)齡較低有關(guān)，還與手術(shù)經(jīng)驗缺乏、PD技術(shù)不熟練有關(guān)。外科護士對術(shù)后出血危險因素評估與預(yù)見性護理知識掌握相對不足，以致處理不及時，一定程度上使術(shù)后出血發(fā)生率增加[20]。

三、PPH的護理防范策略

預(yù)警評估能提高圍手術(shù)期護理的前瞻性與主動性。出血風(fēng)險評估涉及患者、手術(shù)、術(shù)后與醫(yī)護人員4個方面。目前臨床常用的出血評估工具有4個，《普外科術(shù)后出血危險因素評估表》[10]適用于所有普外科術(shù)后患者，但未聚焦專科疾病特點；《接受手術(shù)或侵入性手術(shù)的出血風(fēng)險評估表》[21]可以為術(shù)前或有創(chuàng)操作前出血風(fēng)險評估提供推薦意見，但并不適用于手術(shù)后出血風(fēng)險評估；《POSSUM評分系統(tǒng)》[22]已被廣泛應(yīng)用于普外科手術(shù)風(fēng)險的評估，包括PD風(fēng)險預(yù)測[23]；《Clavien-Dindo評分法》[24]也被運用至PD并發(fā)癥分級評估中[25]，但該系統(tǒng)只能總體評價病情程度，并不能反映各類并發(fā)癥如出血的影響程度。因此目前缺乏針對PD術(shù)后出血風(fēng)險評估預(yù)測工具。

術(shù)后出血的程序化防范策略主要包括高危患者重點監(jiān)護、營養(yǎng)支持、改善肝功能與凝血功能、目標(biāo)導(dǎo)向液體治療、防控低體溫、關(guān)注與識別消化道瘺、降低胃排空延遲、制定出血后應(yīng)急預(yù)案、構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作團隊等方面。

1．高?；颊咧攸c監(jiān)護：手術(shù)后患者轉(zhuǎn)回病房時，外科護士應(yīng)該與麻醉、手術(shù)醫(yī)師進行詳細(xì)交接，了解術(shù)中情況，具體可參考SBAR標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護溝通模式，即Situation-現(xiàn)狀，Background-背景，Assessment-評估，Recommendation-建議。同時給予吸氧、心電監(jiān)護，嚴(yán)密監(jiān)測患者意識及生命體征。對于年齡≥65歲、高血壓、既往有腹部手術(shù)史、肝功能差、凝血功能障礙等高?；颊邞?yīng)警惕PPH發(fā)生。PPH的時間從術(shù)后4 h到35 d不等，中位時間為6 d[15]，因此需要通過篩選高?；颊邔嵤┲攸c監(jiān)護，必要時應(yīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房進一步加強監(jiān)護。

2．營養(yǎng)支持：建議自術(shù)前就開始早期營養(yǎng)風(fēng)險篩查，滿足以下1項內(nèi)容即需營養(yǎng)支持[26]：6個月內(nèi)體重減輕>15%；體重指數(shù)<18.5 kg/m2；營養(yǎng)風(fēng)險評分(2002)>5分；血清白蛋白<30 g/L(沒有肝腎功能障礙的患者)。術(shù)前可進食高蛋白、低脂飲食，進食困難者可適當(dāng)補充白蛋白或血漿。術(shù)后48 h內(nèi)對PD患者啟動腸內(nèi)營養(yǎng)有利于術(shù)后胃腸道黏膜修復(fù)，無法進食者可通過鼻胃管供給，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足康復(fù)的營養(yǎng)需求時(<60%需求熱量)，建議術(shù)后早期實施腸外營養(yǎng)支持[27]。

3．改善肝功能與凝血功能：關(guān)注患者肝功能尤其膽紅素變化，應(yīng)用血栓彈力圖儀器監(jiān)測患者凝血功能，必要時抽血查血常規(guī)，并觀察患者全身黃疸及有無出血點等[27]。對于梗阻性黃疸合并發(fā)熱及急性膽管炎等感染表現(xiàn)，應(yīng)先行膽管引流；血清膽紅素>250 μmol/L黃疸患者術(shù)前是否膽管引流存在爭議，有學(xué)者擔(dān)心膽管引流增加感染及膽瘺的發(fā)生，建議多學(xué)科綜合討論后決策[19]。長期服用阿司匹林的患者擬行PD前2周停藥，以減少術(shù)后出血發(fā)生[27]。術(shù)后可預(yù)防性使用維生素K，必要時輸注血小板、冷沉淀等有助于改善術(shù)后凝血功能紊亂。

4．目標(biāo)導(dǎo)向液體治療：術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測患者尿量情況，通過采用監(jiān)測心血管系統(tǒng)和血管內(nèi)容量匹配度，糾正血容量不足，建立以目標(biāo)為導(dǎo)向的液體治療理念，避免術(shù)中、術(shù)后容量負(fù)荷過重[19]。建議維持血壓下降和心率加快幅度≤正常值20%，中心靜脈壓4～12 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)，尿量維持在>0.5 ml·kg-1·h-1，血乳酸≤2 mmol/L，中心靜脈血氧飽和度>65%，每搏出量變異度≤13%[28]。

5．防控低體溫：術(shù)中積極預(yù)防低體溫，每30 min監(jiān)測并記錄體溫，盡可能減少皮膚暴露，采用充氣式加溫儀等設(shè)備維持體溫≥36℃，用于腹腔沖洗的液體宜加溫至37℃。術(shù)后每15～30 min監(jiān)測體溫，患者體溫≥36℃方可離開麻醉恢復(fù)室，返回病房后每4 h監(jiān)測1次體溫，如體溫<36℃，應(yīng)立即采用壓力暖風(fēng)毯、輸液加溫設(shè)備等進行加溫，復(fù)溫期間每隔30 min監(jiān)測1次，直至體溫正常[29]。

6．關(guān)注和識別消化道瘺：鑒于PD術(shù)后較高的并發(fā)癥發(fā)生率，建議術(shù)中應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)后需觀察腹腔引流液色、質(zhì)、量，關(guān)注有無消化道瘺發(fā)生[27]。強調(diào)引流管護理的重要性，尤其腹腔雙套管需保持負(fù)壓0.02～0.04 Mpa，如有出血傾向時降低負(fù)壓吸引，根據(jù)引流液調(diào)整沖洗速度。術(shù)后腹腔引流液正常為淡血性，如為黃色清亮狀則考慮膽瘺，引流液為腸液樣并伴感染癥狀則考慮腸瘺。由于胰液為無色透明，胰瘺需通過引流液或血淀粉酶指標(biāo)判斷。腫瘤長徑>3 cm壓迫局部組織伴水腫、胰管直徑<0.4 cm可致胰液引流不暢，增加胰瘺風(fēng)險，因此需加強監(jiān)測淀粉酶。Zelga等[30]認(rèn)為術(shù)后第1天引流液淀粉酶<1 400 U/L，術(shù)后第2天<768 U/L時可考慮拔除引流管，其對于術(shù)后胰瘺的陰性預(yù)測值為97%～99%，因此可視腹腔引流液的性質(zhì)和量及腹部體征、淀粉酶濃度早期評估拔除引流管。

7．預(yù)防胃排空延遲：為預(yù)防PD術(shù)后胃排空延遲，維持液體出入量平衡，需及早進食并實施早期下床活動，有助于術(shù)后腸功能恢復(fù)，減少胰瘺發(fā)生，也有助于降低繼發(fā)性胃排空延遲的發(fā)生率[3]。PD后不常規(guī)留置鼻胃管，但對胃排空延遲患者仍需放置。

8．制定出血后應(yīng)急預(yù)案：目前關(guān)于PD術(shù)后風(fēng)險評估工具，更多為醫(yī)療領(lǐng)域?qū)κ中g(shù)后胰瘺風(fēng)險的預(yù)測及預(yù)警識別后處置[31]，尚無有關(guān)出血預(yù)警識別后處置。2017版專家共識[4]建議胰腺術(shù)后采用Clavien-Dindo分級系統(tǒng)，評估并發(fā)癥分級程度，并根據(jù)分級結(jié)果進行預(yù)警或?qū)嵤┲委煵呗?，因此建議以此分級系統(tǒng)為基礎(chǔ)，構(gòu)建出血預(yù)警識別后應(yīng)急預(yù)案，包括PPH評估、判斷、處置與效果評價等，同時需要對所有護理人員進行培訓(xùn)，并評價培訓(xùn)成效。

9．構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作團隊：手術(shù)團隊的專業(yè)技術(shù)水平直接影響術(shù)后治療效果及早期PPH的發(fā)生[3]，因此建立一個專門從事胰腺多學(xué)科協(xié)作專業(yè)團隊尤為必要。2018年美國國家綜合癌癥網(wǎng)指南建議PD應(yīng)在大型醫(yī)療中心、由有手術(shù)經(jīng)驗的胰腺外科醫(yī)師施行。因此可由經(jīng)驗豐富的胰腺外科醫(yī)師牽頭組建包括胰腺外科醫(yī)療與護理、手術(shù)室、麻醉科、消化內(nèi)科、影像科、病理科、超聲科等多學(xué)科團隊，參加人員均經(jīng)驗豐富，有決策能力，分工合作，根據(jù)患者病情制定圍手術(shù)期治療方案。術(shù)中胰腺外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士要相對固定，默契合作。胰腺外科護士參與患者治療全過程，術(shù)后仔細(xì)觀察與綜合評估，預(yù)警識別PPH高危人群，匯報外科醫(yī)師作為指導(dǎo)與決策，共同制定并執(zhí)行干預(yù)措施，醫(yī)護協(xié)同完成PPH預(yù)警管理。

綜上所述，PTH危險因素與普外科術(shù)后出血略有差異，涉及患者、手術(shù)、術(shù)后與醫(yī)護人員4個方面影響因素，護理人員針對術(shù)后出血提出了防范策略，但缺少循證依據(jù)，且目前缺乏針對PD術(shù)后出血風(fēng)險評估預(yù)測工具。因此建議基于風(fēng)險管理理論，在術(shù)后出血危險因素基礎(chǔ)上，形成PTH風(fēng)險評估，識別高?；颊撸嵤┗谠u估結(jié)果的配套預(yù)警防范措施，從而實現(xiàn)為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、專業(yè)的預(yù)見性護理服務(wù)目標(biāo)，以確?；颊咝g(shù)后順利康復(fù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突