鄭立平 王兢 胡春東 陳徐艱 沈亦鈺

嘉興市第二醫(yī)院普外科，嘉興 314000

【提要】 將40例行胰十二指腸切除術(shù)的壺腹周圍癌和胰頭癌患者分為采用上腹部屋頂狀切口(A組)和上腹部正中切口(B組)兩組，各20例。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后第1天及術(shù)后第5天的功能狀態(tài)、體力狀況、切口疼痛程度及WBC、CRP水平，分析兩種腹部切口方式的優(yōu)劣。結(jié)果顯示，B組患者術(shù)后第1天和第5天的功能狀態(tài)、體力狀況較A組患者顯著升高；B組患者術(shù)后第1天CRP水平較A組患者顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義。因此，胰十二指腸切除術(shù)中采用上腹部正中切口較屋頂狀切口更具優(yōu)勢。

胰十二指腸切除術(shù)切口的選擇可根據(jù)術(shù)者的習慣而定，如采用右旁正中、右側(cè)經(jīng)腹直肌或上腹部正中切口，亦可采用上腹部橫切口、屋頂狀切口或肋弓平行斜切口。目前大多數(shù)術(shù)者傾向于選擇上腹部屋頂狀切口或正中切口。然而哪一種腹部切口更具優(yōu)勢目前尚無統(tǒng)一定論。本研究將連續(xù)住院的40例壺腹周圍癌和胰頭癌患者按隨機分配法分為兩組，分別采用上腹部屋頂狀切口和正中切口，比較兩組切口的優(yōu)劣。

一、資料與方法

1．研究對象：選取嘉興市第二醫(yī)院普外科2017年2月至2019年3月壺腹周圍癌和胰頭癌患者40例，其中男性21例，女性19例，年齡47～77歲，中位年齡65歲。所有患者術(shù)前完善實驗室檢查及心電圖、心臟彩超、肺功能、胸部CT、腹部增強CT、MRI+MRCP等影像學檢查，必要時行動態(tài)心電圖、ERCP或EUS檢查進行診斷和評估。采用上腹部屋頂狀切口患者歸入A組，采用正中切口患者歸入B組，各20例。兩組患者的性別、年齡及病情差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2．手術(shù)方法：手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。麻醉采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。A組患者取上腹部屋頂狀切口，長約25 cm，依次切開皮膚、淺筋膜、腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹直肌前鞘、腹直肌與腹直肌后鞘、腹橫筋膜、腹膜外脂肪層和壁層腹膜；B組患者取上腹部正中切口，長約15 cm，依次切開皮膚、淺筋膜、腹白線、腹橫筋膜、腹膜外脂肪層和壁層腹膜。兩組患者均用切口保護套常規(guī)切口保護。進腹后注意有無腹水及腹膜轉(zhuǎn)移，由遠及近依次探查腹膜、盆腔、大網(wǎng)膜、肝及十二指腸韌帶、胃結(jié)腸、胰腺周圍，最后探查腫瘤。然后整塊切除膽囊、膽總管、遠端50%胃、胰頭(切緣于門靜脈左緣)、十二指腸及空腸上端，并行標準的區(qū)域性淋巴結(jié)清掃。采用結(jié)腸后Child法行消化道重建，先行胰腸吻合(胰管-空腸端側(cè)黏膜對黏膜吻合)，然后吻合膽腸、胃腸，最后關(guān)閉系膜裂孔，沖洗腹腔，連續(xù)縫合關(guān)閉腱膜或腹白線，沖洗切口，3-0縫線間斷縫合皮下脂肪層，皮釘關(guān)閉皮膚。術(shù)畢腹帶常規(guī)切口保護。術(shù)后第1～3天采用0.9%生理鹽水10 ml+氟比洛芬酯50 mg靜脈注射鎮(zhèn)痛，12 h 1次。

3．觀察指標：術(shù)前、術(shù)后第1天及術(shù)后第5天采用Karnofsky(KPS)評分標準評估患者功能狀態(tài)；采用Zubrod-ECOG-WHO(ZPS)評分標準評估患者體力狀況；采用numeric rating scale(NRS)評分標準評估患者切口的疼痛程度；檢測患者血WBC、CRP水平。

二、結(jié)果

1．兩組患者術(shù)前及術(shù)后功能狀態(tài)、體力狀況比較：A組與B組患者術(shù)前功能狀態(tài)、體力狀況的差異無統(tǒng)計學意義；B組患者術(shù)后第1天、第5天的功能狀態(tài)、體力狀況較A組更佳，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05，表1)。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后功能狀態(tài)和體力狀況的比較(分，

2．兩組患者術(shù)后第1天、第5天切口疼痛程度及疼痛緩解時間的比較：A組與B組患者術(shù)后第1天、第5天切口疼痛程度及平均疼痛緩解時間的差異均無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 兩組患者術(shù)后第1天、第5天切口疼痛程度及疼痛緩解時間的比較

3．兩組患者術(shù)前及術(shù)后炎癥指標的比較：A組與B組患者術(shù)前WBC、CRP和術(shù)后第1天、第5天WBC及第5天CRP的差異均無統(tǒng)計學意義，但B組患者術(shù)后第1天CRP水平較A組患者顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后WBC、CRP的比較

討論胰十二指腸切除術(shù)是一種操作復(fù)雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù)，切除范圍包括部分胰腺、膽囊、膽總管、部分胃、十二指腸及空腸上端，并需做淋巴結(jié)廓清及胰管、膽管、胃與空腸的吻合，術(shù)后并發(fā)癥多且往往兇險。其切口和徑路的選擇在一定程度上影響到整個手術(shù)的成敗以及術(shù)后的康復(fù)。胰十二指腸切除術(shù)的切口和徑路不僅需要滿足一般的要求[1]，如大小適中、能充分顯露手術(shù)視野、便于手術(shù)操作，進腹與關(guān)腹盡量方便簡單、手術(shù)時間短，盡量減少肌肉和血管及神經(jīng)的損傷、減輕術(shù)后疼痛，對美容影響較小、最大限度地恢復(fù)功能等，而且更要重視切口的可延擴性，不致受解剖或生理條件限制，以及手術(shù)后腹壁張力的影響和愈合的牢固性。

上腹部屋頂狀切口多用于需做廣泛游離、切除的高位大手術(shù)，如肝臟、肝內(nèi)膽管手術(shù)等[2-3]。這種切口需要切斷腹直肌及側(cè)腹壁肌群，因此組織損傷大且容易出血，開腹與關(guān)腹耗時較長。但其優(yōu)點是損傷神經(jīng)少，術(shù)后疼痛輕，需要承受的腹壁側(cè)向張力小，不易裂開。而上腹部正中切口可為上腹部器官手術(shù)提供良好的徑路，除胃腸[4]外，還適用于膽囊、胰腺及脾臟等手術(shù)[5-7]。這種切口為沿腹前壁正中線所做的縱行切口，無腹肌、大血管及神經(jīng)經(jīng)過，組織損傷少，操作簡單，可迅速切開進入腹腔。術(shù)中可借助肝臟拉鉤或奧尼拉鉤等左右移動切口，亦可繞臍延長，能較好地顯露手術(shù)視野，關(guān)腹也快。但其缺點是需承受較大的腹壁側(cè)向張力，術(shù)后疼痛較重，較易裂開。

本研究結(jié)果顯示，上腹部正中切口患者術(shù)后功能狀態(tài)、體力狀況更佳，創(chuàng)傷應(yīng)激更小。在氟比洛芬酯同等劑量的干預(yù)下，兩組切口疼痛程度及平均疼痛緩解時間差異無統(tǒng)計學意義。雖然上腹部正中切口較屋頂狀切口所承受的側(cè)向腹壁張力大，但是術(shù)后通過腹帶常規(guī)切口保護，并指導(dǎo)正確的咳痰方式，兩組在切口強度方面差異無統(tǒng)計學意義。此外，上腹部正中切口相對屋頂狀切口較小，既能理想地顯露手術(shù)視野，又對美容影響較小，患者滿意度高。

綜上所述，對于胰十二指腸切除術(shù)，上腹部正中切口較屋頂狀切口更具優(yōu)勢，值得臨床推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突