河北省石家莊市人民醫(yī)院

王曉宇 武 琳 吳麗萍 張建平 趙會穎(石家莊 050027)

提要 目的：研究針灸治療輕度老年血管性認知障礙(VCI)合并睡眠障礙患者的臨床療效。方法：將符合納入標準的68例老年輕度VCI合并睡眠障礙患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組(CP組)20例、治療組1(D1組)25例、治療組2(D2組)23例。CP組予西藥改善認知障礙治療；D1組在CP組基礎上口服艾司唑侖治療；D2組在CP組基礎上予以針灸治療。于治療后2、4、12周，采用中醫(yī)證候量表(SDSVD)、日常生活能力量表(ADL)、蒙特利爾認知評估量表(MOCA)、睡眠量表(AIS)進行臨床療效評價。結(jié)果：(1)與治療前比較，治療12周后各組MOCA評分、ADL評分均明顯增加(P<0.01)；與同期CP組比較，治療12周，D2組MOCA評分、ADL評分均明顯增加(P<0.05)。(2)與治療前比較，各組AIS評分、SDSVD評分隨治療時間的增加而下降(P<0.01)；與同期CP組比較，治療2、4、12周，D1組、D2組AIS評分顯著下降(P<0.05)，D2組SDSVD評分均顯著下降(P<0.05)；與同期D1組比較，治療4、12周，D2組AIS評分、SDSVD評分顯著下降(P<0.05)。結(jié)論：針灸治療輕度老年VCI合并睡眠障礙患者有顯著療效。

血管性認知障礙(VCI)是由“四高”(高血壓、高血糖、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥)以及腦梗死、腦出血、腦白質(zhì)疏松、慢性腦缺血等腦血管病所引起的，[1]VCI按認知障礙的嚴重程度分為輕度VCI和重度VCI。[2]65歲以上老年人輕度認知障礙總體患病率為20.8%，其中輕度VCI占所有輕度認知障礙的42.0%，患病人群較多。[3]VCI早期是一種可延緩甚至可逆轉(zhuǎn)的綜合征，故在早期干預診治輕度VCI患者至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)，認知障礙發(fā)病早期即同時存在睡眠障礙[4]，老年VCI患者夜間持續(xù)睡眠時間減少，睡眠潛伏期延長，睡眠效率和睡眠質(zhì)量下降，筆者臨床診治中發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙的改善可不同程度緩解輕度VCI患者的臨床癥狀、提高患者的依從性，延緩VCI進展。本研究以老年輕度VCI合并睡眠障礙患者作為研究對象，觀察針灸治療的臨床療效，為其臨床應用提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 研究對象 以2018年3月至2019年12月于我院門診及病房確診的老年VCI合并睡眠障礙患者為研究對象。

1.2 一般資料 共納入符合入組標準的輕度老年VCI合并睡眠障礙患者68例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組(CP組)、治療組1(D1組)、治療組2(D2組)。其中CP組20例，男性8例、女性12例，平均年齡(69.6±5.1)歲，病程1周～10個月；合并有高血壓3例，冠心病1例，高血脂6例，糖尿病1例；病變位置：缺血性卒中12例(包括雙側(cè)病灶1例,單側(cè)病灶11例)、腦白質(zhì)疏松及慢性腦缺血患者8例。D1組25例，男性12例、女性13例，平均年齡(67.36±4.21)歲，病程1周～10個月；合并有高血壓5例，冠心病2例，高血脂8例，糖尿病2例；病變位置：缺血性卒中15例(包括雙側(cè)病灶1例，單側(cè)病灶14例)、腦白質(zhì)疏松及慢性腦缺血患者10例。D2組23例，男性10例、女性13例，平均年齡(66.78±4.01)歲，病程1周～10個月；合并有高血壓4例，冠心病3例，高血脂12例，糖尿病6例；病變位置：缺血性卒中13例(包括雙側(cè)病灶2例,單側(cè)病灶11例)、腦白質(zhì)疏松及慢性腦缺血患者10例。以上3組患者性別、年齡，VCI病程比較差異無顯著性(P>0.05),具有可比性。

1.3 診斷與納入標準 根據(jù)2016年中國血管性認知障礙診療指導規(guī)范[5]及2019年中國血管性認知障礙診治指南對輕度VCI患者的診斷標準，[2]采用蒙特利爾認知評估量表(MOCA)評分[6]，所有患者進行頭顱磁共振成像(MRI)或CT確診為腦卒中，治療前MOCA評分介于輕度VCI，日常生活能力量表(ADL)評分介于40～60分生活需要一定幫助的年齡60歲以上老年患者。

1.4 排除標準 ⑴重度VCI患者，老年性癡呆；⑵心腦血管疾病急性期，有多臟器功能衰竭、器質(zhì)性病變、惡性腫瘤、嚴重抑郁焦慮,其他原因引起的認知功能障礙患者；⑶依從性差，不能按時服藥者；⑷有試驗用藥禁忌癥或藥物過敏者。

2 方法

2.1 對照組(CP組) 在抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)神經(jīng)細胞、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、營養(yǎng)支持，并予口服西藥多奈哌齊 5 mg，1次/晚，奧拉西坦 0.8 g，3次/d, 改善認知功能，睡眠障礙未干預。

2.2 治療組1(D1組) 在CP組基礎上口服艾司唑侖片1 mg，1次/晚，助睡眠治療。

2.3 治療組2(D2組) 在CP組基礎上施針灸治療。針刺穴位：百會、四神聰、太溪、大鐘、懸鐘、足三里、內(nèi)關(guān)、安眠穴。其中百會、四神聰采用平補平瀉手法，太溪、大鐘、懸鐘、足三里采用捻轉(zhuǎn)補法，內(nèi)關(guān)采用捻轉(zhuǎn)瀉法，安眠穴采用平補平瀉手法。穴位加減：肝腎陰虛加肝俞、腎俞、三陰交滋養(yǎng)肝腎；氣血虛弱加氣海、中極、關(guān)元、中脘、膈俞等益氣養(yǎng)血；痰濁中阻加豐隆、中脘、脾俞、肺俞等化痰通絡；瘀血阻絡加膈俞、委中、心俞、太沖等以活血化瘀。每天1次，并每日睡前艾灸涌泉穴15 min，2周1個療程，共治療12周。

2.4 療效評價標準

2.4.1 療效標準：采用中醫(yī)證候量表(SDSVD)評分進行評價治療后的療效；中醫(yī)證候積分量表23～100分，數(shù)值減低表示中醫(yī)證候減少、病情轉(zhuǎn)歸良好。

2.4.2 日常生活能力評價：采用日常生活能力量表(ADL)評價治療前后患者的日常生活能力，ADL評分0～100分，分值越高表明日常生活能力越好，生活質(zhì)量提高。

2.4.3 認知狀態(tài)評價：應用蒙特利爾認知評估量表(MOCA)評價治療前后患者的認知狀態(tài)。MOCA評分分值范圍0～30分，MOCA評分24～30分認知功能正常，20～23分為輕度VCI，0～19分為重度VCI[7]，分值越高認知能力越高，病情改善越好。

2.4.4 睡眠評價：采用睡眠量表(AIS自評量表)評價治療前后患者的睡眠改善情況。AIS量表評分0～24分，0～3分無睡眠障礙；3～6分為可能有睡眠問題、需治療；>6分以上為睡眠障礙。

2.5 觀察指標 各組于治療前和治療后2周、4周、12周分別進行SDSVD、ADL、MOCA、AIS評分評價。

3 結(jié)果

3.1 各組治療MOCA評分、ADL評分情況 與本組治療前比較，各組12周MOCA、ADL評分均明顯增加，差異具有非常顯著性(P<0.01)。與同期CP組比較，治療12周時，D1組較CP組MOCA、ADL評分差異無顯著性(P>0.05)，D2組較CP組MOCA、ADL評分差異均有顯著性(P<0.05)。結(jié)果提示在西醫(yī)基礎治療上實施針灸治療，可在一定程度上改善老年輕度VCI患者的認知功能及日常生活能力。詳見表1、表2。

表1 3組在治療前后不同時間MOCA評分均值情況比較 (分，

表2 3組在治療前后不同時間ADL評分均值情況比較 (分，

3.2 各組AIS評分、SDSVD評分情況 與本組治療前比較，各組AIS評分、SDSVD評分隨治療時間的增加而下降，差異具有非常顯著性(P<0.01)，提示伴隨認知障礙的改善，患者的睡眠障礙及中醫(yī)證候較治療前有一定程度好轉(zhuǎn)；與同期CP組比較，治療2、4、12周，D1組、D2組AIS評分顯著下降(P<0.05)，D2組SDSVD評分均顯著下降(P<0.05)；與同期D1組比較，治療4周后，D2組AIS評分、SDSVD評分顯著下降，差異具有顯著性(P<0.05)。提示在西醫(yī)基礎治療上，針灸及艾司唑侖對改善VCI患者AIS評分、SDSVD評分有顯著療效，且針灸療效優(yōu)于艾司唑侖(P<0.05)。詳見表3、表4。

表3 3組在治療前后不同時間AIS評分均值情況比較 (分，

表4 3組在治療前后不同時間SDSVD評分均值情況比較 (分，

4 討論

在臨床中，老年VCI患者日益增多，多因家屬發(fā)現(xiàn)患者的反應遲鈍、行為異常等情況就診，此時多為重度VCI，患者表現(xiàn)為記憶力、計算力、執(zhí)行力、注意力、判斷力的明顯下降，生活多不能自理，嚴重影響老年人生活質(zhì)量，給患者家庭帶來沉重的精神壓力和經(jīng)濟負擔。而輕度VCI期患者多因腦血管疾病就診后的臨床篩查中被發(fā)現(xiàn)，處于VCI的早期，患者及家屬忽視，臨床易漏診。睡眠障礙與認知障礙往往同時并存，表現(xiàn)為老年共病，睡眠障礙的加重可引起VCI患者的癡呆程度、認知功能、日常生活能力等方面的惡化。筆者臨床工作中發(fā)現(xiàn)輕度VCI患者即出現(xiàn)睡眠障礙，故早期干預輕度VCI患者的睡眠障礙對患者的預后至關(guān)重要。

艾司唑侖為苯二氮卓類催眠藥，臨床治療睡眠障礙廣泛應用，但隨著艾司唑侖產(chǎn)生藥物依賴，部分患者長期應用藥物后停用，發(fā)生煩躁、焦慮等心理疾病，且艾司唑侖的副作用及出現(xiàn)“宿醉效應”，影響患者的生活質(zhì)量，降低了患者復診的依從性。臨床中，應用艾司唑侖治療老年輕度VCI患者的睡眠障礙雖有療效，但存在用藥安全隱患，且輔助改善VCI患者的認知功能效果不佳。中醫(yī)學就認知障礙和睡眠障礙的癥狀，古已記述。中醫(yī)認為認知障礙與睡眠障礙和心、肝、脾、腎關(guān)系密切，臨床證候多見肝郁、心火、脾虛、腎虛并痰、濕、瘀、虛。病機特點為以虛為本、以實為標，臨床上表現(xiàn)多以虛實相交為主。[7]《醫(yī)學衷中參西錄》有述，本病病位雖在心肝脾腎，而實賴腦髓之表現(xiàn)，因腎有主骨生髓，“腦為髓之?！惫时緦嶒炛委熱槍σ灾文I為主，兼顧心、肝、脾胃之病變。本實驗采取基本穴位(百會、四神聰、太溪、大鐘、懸鐘、足三里、內(nèi)關(guān)、安眠穴)聯(lián)合辨證選穴、睡前艾灸綜合治療。其中：百會、四神聰均位于巔頂，通過督脈內(nèi)入絡腦，乃局部取穴，以醒腦寧神；腎主骨生髓，補腎即為生髓；太溪、大鐘可補腎養(yǎng)髓；懸鐘為髓之會，補之亦可補養(yǎng)腦髓，髓海得充，可健腦益智；足三里補益后天、化生氣血以助生髓之源。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡穴，有寧心安神之功效。安眠穴為治療失眠的經(jīng)驗效穴，加之每晚睡前艾灸涌泉穴15 min，諸穴合用，共奏益腎補髓、健腦醒神之效。

本研究表明，輕度VCI患者多合并睡眠障礙，在西醫(yī)基礎治療上，應用艾司唑侖、中醫(yī)針灸方法治療2周后改善睡眠障礙均有效果，在治療4周及12周后，針灸改善患者睡眠質(zhì)量及中醫(yī)表象方面要優(yōu)于艾司唑侖組，且治療12周后，輕度VCI患者MOCA評分及ADL評分提高明顯優(yōu)于對照組，由此可見，在基礎治療上，實施針灸治療老年輕度VCI合并睡眠障礙患者療效確切、顯著。