張文潔 ，董曉燕 ，王彩娥 ，樊婭妮 ，孫 瑞 ，郭 淼 ，劉麗麗

（1.甘肅省慶陽市慶城縣人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745100；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

老年髖部脆性骨折多發(fā)，且致殘致死率高，嚴(yán)重影響老年人的活動(dòng)能力、心理健康和社會(huì)參與能力[1]。老年患者由于身體機(jī)能減弱，肺纖毛運(yùn)動(dòng)功能降低，長時(shí)間臥床等原因致肺和胸廓活動(dòng)受限，痰液不易咳出，分泌物流向肺底，易并發(fā)墜積性肺炎[2]。王劍等[3]對(duì)128例老年髖部骨折手術(shù)患者的回顧性分析顯示，急性墜積性肺炎發(fā)生率高達(dá)12.5%，位居各并發(fā)癥之首，即使是開辟綠色通道給予骨折后48h內(nèi)手術(shù)治療，急性墜積性肺炎的發(fā)生率依舊高達(dá)6.3%。墜積性肺炎嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭，成為該類患者常見的死亡原因之一，有研究[4]顯示老年髖部脆性骨折患者肺部感染組的死亡風(fēng)險(xiǎn)比無肺部感染組高7.36倍。因此，應(yīng)當(dāng)采取合理措施預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。我們?cè)?8例老年髖部脆性骨折患者墜積性肺炎預(yù)防中采取綜合護(hù)理干預(yù)，取得了明顯效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2019年10月入住甘肅省慶陽市慶城縣人民醫(yī)院骨科的老年髖部脆性骨折的患者96例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組各48例。對(duì)照組男19例、女29例，年齡65～84 歲，平均（71.94±4.89）歲，其中股骨頸骨折 21例，轉(zhuǎn)子間骨折26例，轉(zhuǎn)子下骨折1例；研究組男22 例、女 26 例，年齡 65～86 歲，平均（71.23±4.76）歲，其中股骨頸骨折24例，轉(zhuǎn)子間骨折22例，轉(zhuǎn)子下骨折2例。對(duì)照組實(shí)行常規(guī)護(hù)理，研究組實(shí)行綜合護(hù)理干預(yù)措施。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；影像學(xué)檢查確診為髖部脆性骨折；意識(shí)清楚，護(hù)理依從性較強(qiáng)；行關(guān)節(jié)置換或內(nèi)固定術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神認(rèn)知障礙；患有嚴(yán)重感染性疾病。兩組患者的性別、年齡、骨折類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)行常規(guī)護(hù)理措施，包括：術(shù)前呼吸功能鍛煉、深呼吸及有效咳嗽、戒煙酒。術(shù)后生命體征監(jiān)測、深呼吸、咳嗽訓(xùn)練、定時(shí)拍背。研究組實(shí)行綜合護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.1 墜積性肺炎易感性評(píng)估

根據(jù)患者年齡、現(xiàn)病史、基礎(chǔ)病、生活習(xí)慣、營養(yǎng)狀況、影像及生化檢查結(jié)果、咳嗽能力、吞咽功能、肺部聽診、痰液性質(zhì)、麻醉方式及手術(shù)時(shí)間等情況對(duì)患者墜積性肺炎易感等級(jí)進(jìn)行評(píng)估并制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃[5，6]，在護(hù)理過程進(jìn)行持續(xù)性動(dòng)態(tài)評(píng)估，并以此為依據(jù)改變護(hù)理措施。

1.2.2 人文護(hù)理

髖部骨折后由于活動(dòng)受限，加之對(duì)手術(shù)及預(yù)后的擔(dān)憂，易產(chǎn)生恐懼、焦慮等負(fù)性情緒。護(hù)理人員在術(shù)前、術(shù)后通過一對(duì)一的方式及時(shí)了解患者的心理狀況及心理需求，積極主動(dòng)地與患者溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系。給患者耐心介紹老年人髖部脆性骨折的形成原因及治療方法，墜積性肺炎的預(yù)防措施，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病，減輕思想負(fù)擔(dān)，積極配合治療護(hù)理；將病情轉(zhuǎn)歸情況及時(shí)告知患者，讓患者及時(shí)了解治療恢復(fù)效果，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.3 生活飲食護(hù)理

絕對(duì)戒煙戒酒，給予高蛋白、高能，低糖、低脂、粗纖維食物及足量飲水，尤其要注意蛋白質(zhì)的補(bǔ)充。鈣劑和維生素D聯(lián)合作用能夠降低骨丟失，促進(jìn)骨折愈合，因此對(duì)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者更要合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，適量增加水果、乳制品等含鈣和維生素D的食物，必要時(shí)補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D[7]。

1.2.4 環(huán)境護(hù)理

室內(nèi)溫度控制在20～24℃之間，濕度保持在60%～70%之間[8]，晨間濕式掃床，必要時(shí)對(duì)空氣加濕；通風(fēng) 2～3次/d，每次 30min；限制探視探訪人數(shù)及時(shí)長，保證病房空氣清潔衛(wèi)生。

1.2.5 體位護(hù)理

體位干預(yù)是預(yù)防髖部骨折患者肺部感染的重要措施[9]，而髖部骨折致活動(dòng)受限降低了體位變換的依從性，增加了護(hù)理難度，需要積極加強(qiáng)指導(dǎo)體位變換，盡早進(jìn)行離床活動(dòng)。術(shù)后將患肢處于外展中立位，在兩腿之間放梯形枕防患側(cè)肢體內(nèi)收、內(nèi)旋。術(shù)后4～6h后鼓勵(lì)患者行踝關(guān)節(jié)背伸及屈曲活動(dòng)，股四頭肌長收縮等床上功能鍛煉。抬高床頭30°～45°[10]，增加患者舒適性，保證氣道暢通和呼吸順暢。每2～3小時(shí)翻身1次，拍背3～4次/h, 翻身時(shí)采取兩人翻身法。術(shù)后2～3d指導(dǎo)患者加強(qiáng)抬腿訓(xùn)練和助行器協(xié)助不負(fù)重站立或離床坐，每次時(shí)長根據(jù)耐受而異，堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則，逐漸離床活動(dòng)。進(jìn)食時(shí)選擇床頭抬高 60°～90°，餐后再保持 30min，防止嗆咳及促進(jìn)食物消化。

1.2.6 口腔護(hù)理

口泰含漱液的主要成分是洗必泰、薄荷、金銀花。用口泰含漱液行口腔護(hù)理，每次含漱10～15min,2～3 次/d。

1.2.7 呼吸功能鍛煉

術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、咳嗽、排痰等呼吸功能訓(xùn)練。術(shù)后進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練,提高通氣量。具體操作如下：患者屈膝平臥,鼻吸口呼,慢呼深吸，呼氣時(shí)口型縮小似口哨狀,呼與吸時(shí)間比為2:1，每次訓(xùn)練5組左右，2～3次/d，直至每分鐘呼吸頻度達(dá)到16～20次。訓(xùn)練時(shí)注意力保持集中、身體放松，不可用力過大。

1.2.8 自主咳痰訓(xùn)練

鼓勵(lì)患者行自主咳嗽排痰，深呼吸3次，第3次深呼吸后短暫憋氣，然后張嘴用力咳嗽2～3次，3～5 次/d。

1.2.9 輔助咳痰

痰液粘稠或排痰困難的患者采用復(fù)合序貫排痰法[11]予以輔助排痰。先用生理鹽水加適量抗生素、化痰藥霧化，霧化后患者側(cè)臥行叩背，最后平臥自主咳痰。對(duì)咳嗽無力的患者由護(hù)士行腹部推擠輔助排痰，腹部推擠輔助排痰時(shí)患者平臥，護(hù)士手掌交疊，掌根置于劍突，囑患者深吸氣，然后咳嗽，護(hù)士向下、向上推擠腹部，促進(jìn)痰液排出。

1.2.10 誤吸的預(yù)防

對(duì)患者和家屬進(jìn)行誤吸預(yù)防教育，用餐時(shí)注意力要集中，緩慢進(jìn)食，充分咀嚼，防止食物殘留口腔，餐后刷牙或用生理鹽水漱口。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

1）對(duì)兩組患者墜積性肺炎的發(fā)生率進(jìn)行比較。

墜積性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①胸片示雙肺下部或單側(cè)肺下部見邊緣模糊的不規(guī)則小片狀不均勻高密度影；②外周血清白細(xì)胞＞10×109/L；③體溫＞38℃；④呼吸急促、咳嗽、痰多及肺部聽診有啰音。

2）對(duì)兩組患者住院天數(shù)進(jìn)行比較。

3）對(duì)兩組患者護(hù)理前后的血清WBC、CRP等炎癥因子水平進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件對(duì)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者墜積性肺炎的發(fā)生率及住院天數(shù)比較

研究組墜積性肺炎的發(fā)生率和住院天數(shù)均明顯低于對(duì)照組，(均P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較

護(hù)理前兩組患者炎癥因子水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后研究組WBC、CRP水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者墜積性肺炎發(fā)生率及住院天數(shù)比較

表2 兩組患者護(hù)理前后血清炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組患者護(hù)理前后血清炎癥因子水平比較（±s）

護(hù)理前(n=6 5) 護(hù)理后(n=6 5)指標(biāo)t P t P研究組 研究組 對(duì)照組對(duì)照組W B C 1 0 9/L） 8.1 6± 1.1 7 6.8 8±1.9 1 7.8 6±2.5 4 2.1 3 6 <0.0 5 8.3 2±1.3 7 0.6 1 5 >0.0 5 C R P（m g/L） 5.0 2±1.4 1 3.5 5±1.5 1 4.5 0±2.8 7 2.0 3 0 <0.0 5 5.1 9±1.1 2 0.6 5 4 >0.0 5

3 討論

老年髖部脆性骨折包括股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折、轉(zhuǎn)子下骨折，是由于骨質(zhì)疏松，低能外力導(dǎo)致的骨折，臨床多采用手術(shù)內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。墜積性肺炎是多因素導(dǎo)致的肺部感染[12]，其危險(xiǎn)因素主要包括[13，14]：身體機(jī)能、體位、基礎(chǔ)病、口腔護(hù)理、吸痰方式、感染、環(huán)境、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式等。常規(guī)預(yù)防護(hù)理措施主要包括深呼吸、咳嗽訓(xùn)練、定時(shí)拍背，但王亮彩等[15]認(rèn)為常規(guī)護(hù)理措施對(duì)墜積性肺炎的預(yù)防效果并不理想。

本研究在墜積性肺炎的預(yù)防中采取綜合護(hù)理干預(yù)，效果明顯。研究組墜積性肺炎發(fā)生率為2.08%，對(duì)照組墜積性肺炎發(fā)生率為20%，研究組住院時(shí)間明顯短語對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。WBC、CRP等都是骨科常用的炎癥因子[16]，其與肺部疾病有著密切關(guān)聯(lián)，對(duì)肺部病菌感染的診斷、治療具有重要意義。WBC計(jì)數(shù)能夠反應(yīng)出病菌情況、免疫功能和治療護(hù)理效果；CRP敏感度更高，其水平與感染程度正相關(guān)，感染越嚴(yán)重，水平越高[17]。兩組患者護(hù)理前血清WBC、CRP等炎癥因子水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，護(hù)理后研究組血清WBC、CRP水平明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。分析其原因，綜合護(hù)理干預(yù)措施針對(duì)性更強(qiáng)。①對(duì)患者墜積性肺炎易感因素進(jìn)行持續(xù)性動(dòng)態(tài)評(píng)估并制定護(hù)理計(jì)劃，確保了護(hù)理措施更具有針對(duì)性；②人文護(hù)理和生活護(hù)理保證了患者心情舒暢，護(hù)理依從性得到加強(qiáng)，營養(yǎng)結(jié)構(gòu)更加合理，免疫力得到提高；③通過保持病房舒適的溫濕度、消毒及通風(fēng)透氣等環(huán)境護(hù)理措施，有效降低了感染源[18]；④體位管理和縮短臥床時(shí)間是預(yù)防和降低肺部感染發(fā)生的關(guān)鍵[19]，有研究者[20]對(duì)30例老年髖部骨折患者實(shí)行早期離床坐護(hù)理干預(yù)，證明早期離床對(duì)治療及預(yù)防墜積性肺炎效果明顯。本研究通過積極的體位干預(yù)，早期離床活動(dòng)，降低了口咽部病菌及上呼吸道分泌物下移風(fēng)險(xiǎn)，防止了誤吸和嗆咳的發(fā)生；⑤老年人呼吸道功能減退，自凈能力減弱，分泌物排出困難，口腔健康不佳均可引發(fā)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。積極的口腔護(hù)理、咳嗽排痰等護(hù)理措施有效降低了口咽部細(xì)菌定植，呼吸道功能得以改善，使通氣、換氣順暢，呼吸道分泌物有效清理，肺的順應(yīng)性得到提高。

4 小結(jié)

本研究所采取綜合護(hù)理干預(yù)，通過對(duì)老年髖部脆性骨折患者墜積性肺炎危險(xiǎn)因素的持續(xù)性動(dòng)態(tài)評(píng)估，制定主動(dòng)預(yù)防的護(hù)理措施，針對(duì)性更強(qiáng)，有效降低了墜積性肺炎的發(fā)生率和血清炎癥因子水平，促進(jìn)了患者康復(fù)，縮短了住院時(shí)間。