呂佳璇 李月紅

清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院（北京102218）

患者男，36 歲，因“血糖升高5年，雙下肢水腫6 個(gè)月，呼吸困難7 d”于2016年6月27日入院?；颊?年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，控制不佳。6 個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢水腫，尿中泡沫增多，血肌酐111 μmol/L，心臟超聲示室壁運(yùn)動(dòng)幅度彌漫性減低，LVEF 50%，對(duì)癥治療癥狀好轉(zhuǎn)。1 周前再次出現(xiàn)全身水腫，伴呼吸困難。既往無(wú)高血壓、冠心病。入院查體：T 36 ℃，P 92 次/min，R 19 次/min，BP 134/92 mmHg。雙肺散在濕羅音。心界不大，心律齊，心尖部可聞及收縮期3/6 雜音，無(wú)傳導(dǎo)。腹壁、雙下肢重度水腫。輔助檢查：白細(xì)胞8.7×109/L，血紅蛋白136 g/L；尿素氮16.5 mmol/L，葡萄糖19.8 mmol/L，肌酐158.7 umol/L，白蛋白26.1 g/L；糖化血紅蛋白14%；24 h尿蛋白2.6 g；氨基末端B 型利鈉肽前體38 186 pg/mL。超聲心動(dòng)圖：雙房、右室增大，左室心尖部探及中等回聲團(tuán)塊樣物質(zhì)，附著于心室壁，大小約20 mm×11 mm（圖1）。室壁運(yùn)動(dòng)及收縮幅度普遍減低，LVEF20%。

圖1 超聲心動(dòng)圖Fig.1 Ultrasonic cardiogram

入院后積極控制血糖，糾正低蛋白血癥，予拜阿司匹林100 mg qd po，低分子肝素4 000 iu q12 h皮下注射抗凝治療，加用小劑量β阻滯劑減少心肌耗氧量。病程中患者對(duì)靜脈利尿劑效果差，進(jìn)行性出現(xiàn)肺水腫、少尿，給予連續(xù)性床旁血液濾過(guò)治療。每2 個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖，隨診2年心尖部血栓逐漸縮小至16 mm×6 mm，LVEF 升高至46%，病程中無(wú)心腦血管栓塞等，目前維持性血液透析治療，抗凝方案為每周3 次低分子肝素6 000 iu iv。

討論左心室心尖部血栓并不少見(jiàn)，血栓一旦脫落將導(dǎo)致重要臟器栓塞。CKD4-5 期患者血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)為腎功能正常人群的1.6 倍，反復(fù)復(fù)發(fā)血栓及總體病死率更高。糖尿病患者體內(nèi)高血糖、高胰島素血癥、胰島素抵抗可直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)皮功能。

既往主要治療藥物有維生素K 拮抗劑華法林，但需要頻繁監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。非維生素K 口服抗凝藥，如達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班和依度沙班，是直接凝血因子抑制劑，具有對(duì)凝血因子選擇性高、無(wú)需監(jiān)測(cè)、藥物劑量固定及起效快等優(yōu)勢(shì)，但腎功能不全患者應(yīng)減量使用，達(dá)比加群、利伐沙班及依度沙班在透析患者中均禁用，阿哌沙班可應(yīng)用于血液透析患者（僅被美國(guó)FDA 批準(zhǔn)）。低分子肝素出血發(fā)生率低于普通肝素，生物利用度高，半衰期長(zhǎng)，一般不需要監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。

本例患者為中青年男性，糖尿病并發(fā)癥累及心臟、腎臟，病程中出現(xiàn)心力衰竭、心尖部血栓。無(wú)先天性心臟病、心臟黏液瘤、甲亢及風(fēng)濕免疫性疾病等。超聲心動(dòng)圖未提示有陳舊性或新發(fā)心肌梗死，沒(méi)有心房顫動(dòng)等心律失常表現(xiàn)。心尖部血栓的形成與糖尿病高血糖狀態(tài)、炎癥反應(yīng)、胰島素抵抗、氧化應(yīng)激有關(guān)，低蛋白血癥及腎功能損害加重了凝血風(fēng)險(xiǎn)。因糖尿病腎病尿毒癥行血液透析，選擇低分子肝素抗凝治療，隨診2年未出現(xiàn)出血事件，無(wú)體循環(huán)栓塞發(fā)生，心尖部血栓逐漸縮小。糖尿病腎病患者凝血風(fēng)險(xiǎn)高，但心尖部大血栓并不常見(jiàn)，透析過(guò)程中因血流動(dòng)力學(xué)改變有脫落猝死風(fēng)險(xiǎn)，需要長(zhǎng)期抗凝，腎功能不全患者部分新型口服抗凝藥物有禁忌，華法林需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)INR，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)極高，選擇長(zhǎng)期低分子肝素透析過(guò)程中使用安全有益。