肌骨超聲視角下膝痹病經(jīng)筋辨治的再認(rèn)識

劉晶 宮玉榕 修忠標(biāo)

經(jīng)筋理論從經(jīng)筋氣血和力學(xué)角度，闡明了膝痹病的病機(jī)為“橫絡(luò)”痹阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)筋失養(yǎng)，“束骨利關(guān)節(jié)”功能缺失而發(fā)病，總結(jié)了“解結(jié)”的治則及“分刺、關(guān)刺、恢刺、短刺”等辨證“解結(jié)”的方法，對指導(dǎo)膝痹病的治療具有重要臨床意義。然而“橫絡(luò)”如何客觀定位、定性？“解結(jié)”如何精準(zhǔn)徹底？刺法如何恰當(dāng)選擇？進(jìn)而如何實(shí)現(xiàn)膝痹病經(jīng)筋診治的規(guī)范化？這些問題都阻礙了采用經(jīng)筋理論診治膝痹病及推廣應(yīng)用。本文將從分析經(jīng)筋理論診治膝痹病應(yīng)用現(xiàn)狀及肌骨超聲在膝痹痛經(jīng)筋辨治中的應(yīng)用價值兩個方面，探討肌骨超聲視角下膝痹病經(jīng)筋辨治精準(zhǔn)可視化及規(guī)范化的理論基礎(chǔ)和依據(jù)。

1 經(jīng)筋理論與膝痹病

1.1 經(jīng)筋結(jié)構(gòu)

“經(jīng)筋”一詞來源于《靈樞·經(jīng)筋篇》，“經(jīng)筋”是“十二經(jīng)筋”的簡稱，十二經(jīng)筋總括全身之筋而隸屬于十二經(jīng)脈，筋與脈并為系，循行與十二經(jīng)脈基本一致[1]。經(jīng)筋在古代文獻(xiàn)中有所記載，《說文解字》云“筋，肉之力也”，《素問·五臟生成篇》曰：“諸筋者，皆屬于節(jié)?！薄鹅`樞·師問》“身形肢節(jié)者，臟腑之蓋”，認(rèn)為人體的經(jīng)筋包括皮膚、肌筋膜帶等，與骨骼構(gòu)成人體身形、纏繞關(guān)節(jié)、保證機(jī)體運(yùn)動及保護(hù)臟腑組織?，F(xiàn)代研究認(rèn)為經(jīng)筋結(jié)構(gòu)包括肌肉系統(tǒng)[2]、神經(jīng)系統(tǒng)[3]，比較規(guī)范的定義出自薛立功主編《中國經(jīng)筋學(xué)》，總結(jié)經(jīng)筋是十二經(jīng)脈經(jīng)氣濡養(yǎng)筋肉骨節(jié)體系，是古人運(yùn)用當(dāng)時解剖知識，以十二條運(yùn)行力線為綱，對人體韌帶學(xué)、肌學(xué)及其附屬組織生理和病理規(guī)律概括[4]。因此，經(jīng)筋理論深刻揭示肌肉骨骼系統(tǒng)之間內(nèi)在聯(lián)系。

1.2 膝部經(jīng)筋循行與功能

膝為筋之府，足三陽經(jīng)筋和足三陰經(jīng)筋皆循行結(jié)聚于膝關(guān)節(jié)，如“足太陽經(jīng)筋斜上結(jié)于膝”“足陽明經(jīng)筋上結(jié)于膝外廉”“足少陽經(jīng)筋結(jié)于膝外側(cè)”“足太陰經(jīng)筋絡(luò)于膝內(nèi)輔骨(脛骨內(nèi)側(cè)髁)”“足厥陰經(jīng)筋結(jié)內(nèi)輔骨之下”“足少陰經(jīng)筋與足太陽之筋合，而上結(jié)于內(nèi)輔骨之下”。足三陽經(jīng)筋和足三陰經(jīng)筋能夠穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，同時各經(jīng)筋之間相互協(xié)調(diào)，保證關(guān)節(jié)屈伸功能，所謂“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”“經(jīng)筋連綴百骸，故維絡(luò)周身、各有定位”。

1.3 膝痹病病機(jī)病侯特點(diǎn)及治則治法

《靈樞·刺節(jié)真邪》云“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上，令之不通”，指明痹病基本病理產(chǎn)物為“橫絡(luò)”；《素問·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！薄毒霸廊珪吩啤吧w痹者，閉也，以血?dú)鉃樾八]，不得通、行而病也”，闡釋了外感風(fēng)、寒、濕等邪結(jié)于筋，阻滯氣血運(yùn)行，氣血失和，不通或不榮則痛；《素問·宣明五氣篇》言“五勞所傷，久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”，表明長期的過度勞累，慢性勞損也會造成經(jīng)筋損傷，從而導(dǎo)致經(jīng)筋力學(xué)失衡，影響機(jī)體功能。綜上所示，經(jīng)筋理論從經(jīng)筋氣血和經(jīng)筋力學(xué)角度闡明膝痹病病機(jī)特點(diǎn)為膝部經(jīng)筋“橫絡(luò)痹阻，氣血失和、力學(xué)失衡”。

當(dāng)足三陽經(jīng)筋和足三陰經(jīng)筋受損，會出現(xiàn)一系列癥狀。根據(jù)《靈樞·經(jīng)筋篇》所述病癥，膝痹病經(jīng)筋病候特點(diǎn)包括：(1)疼痛：有局部疼痛，如“膝內(nèi)輔骨痛”；有放射痛，如胭急引尻髀(脅肋部)；(2)肌肉痙攣、攣縮：如“轉(zhuǎn)筋”“痙”等；(3)活動障礙：如“屈伸不利”。

針對經(jīng)筋病機(jī)及病候特點(diǎn)，經(jīng)筋理論總結(jié)了“以痛為輸”的選點(diǎn)思路，針對“橫絡(luò)”結(jié)點(diǎn)的“解結(jié)治則”和“捍皮開腠理”“揉節(jié)緩筋”及“按積抑痹”等具體施治法。如《靈樞·刺節(jié)真邪》提出：“燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”“視而瀉之，此所謂解結(jié)也?！蓖瑫r還闡述了分刺、關(guān)刺、恢刺、短刺等不同刺法的辨證選擇：(1)病在肌刺分肉，“病在分肉，取以員針……分刺者，刺分肉之間也……合谷刺者，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹”；(2)病在筋刺肌腱及附著處，“關(guān)刺者，直刺左右，盡筋上，以取筋痹……恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”；(3)病在骨刺骨膜，“短刺者，刺骨痹，稍搖而深之，致針骨所，以上下摩骨也……輸刺者，直入直出，深內(nèi)之至骨，以取骨痹”。

1.4 經(jīng)筋理論診治膝痹病的應(yīng)用現(xiàn)狀及思考

基于經(jīng)筋理論對膝痹病科學(xué)認(rèn)識，從整體與局部、遠(yuǎn)近相結(jié)合出發(fā)，辨證選取足三陽、足三陰經(jīng)筋病灶點(diǎn)，“橫絡(luò)解結(jié)”以調(diào)暢經(jīng)筋氣血，恢復(fù)經(jīng)筋力平衡，達(dá)到“結(jié)解則松，筋松則順，筋順則動，動則不痛”效果[5]。大量研究表明經(jīng)筋理論指導(dǎo)下“推拿經(jīng)筋解結(jié)”[6]、“針刺經(jīng)筋消灶”[7]、“循經(jīng)筋艾灸”[8]、“刀割橫絡(luò)松解”[9]等方法治療膝痹病，均取得顯著療效。

但是，采用經(jīng)筋理論診治膝痹病存在幾個問題：(1)“橫絡(luò)”如何客觀評價：“橫絡(luò)”即條索、筋結(jié)點(diǎn)或陽性反應(yīng)點(diǎn)，董寶強(qiáng)經(jīng)筋研究團(tuán)隊(duì)對經(jīng)筋理論中若干“點(diǎn)”的概念進(jìn)行規(guī)范，統(tǒng)稱為經(jīng)筋病灶點(diǎn)[10]。目前經(jīng)筋病灶點(diǎn)位置、范圍、性質(zhì)的評價還局限于以觸診為主要依據(jù)，缺乏客觀性。(2)經(jīng)筋病灶點(diǎn)如何精準(zhǔn)定位、定性：雖然目前有學(xué)者通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對膝痹病常見病灶點(diǎn)分布規(guī)律進(jìn)行了總結(jié)[11-16]，但是這些點(diǎn)只能通過解剖標(biāo)志進(jìn)行定點(diǎn)，且病變程度多通過患者病史、癥狀及功能進(jìn)行判斷，不能明確是皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱、骨膜、骨具體解剖層面病變和精確深度，因此“分刺、關(guān)刺、恢刺、短刺”等不同刺法的辨證選擇缺乏客觀依據(jù)。(3)經(jīng)筋病灶點(diǎn)如何精確、徹底松解：目前經(jīng)筋病灶點(diǎn)的治療多采用盲視下進(jìn)行，針刺深度及松解程度憑經(jīng)驗(yàn)和感覺，無法精準(zhǔn)、徹底松解。(4)如何實(shí)現(xiàn)膝痹病經(jīng)筋診治的規(guī)范化：正是由于經(jīng)筋病灶點(diǎn)無法客觀定位、定性，操作深度及操作程度無法量化，阻礙了經(jīng)筋理論指導(dǎo)膝痹病診治的推廣應(yīng)用。

2 肌骨超聲與膝痹病

2.1 肌骨超聲在膝痹病診治中的應(yīng)用價值

肌骨超聲技術(shù)憑借其對軟組織較好分辨力、動態(tài)對比成像、無輻射等優(yōu)勢，國內(nèi)外均已應(yīng)用于膝痹病診治[17-18]。大量研究證實(shí)，肌骨超聲可對膝痹病肌肉、韌帶、軟骨、骨的病變進(jìn)行量化評估，肌骨超聲可以通過測量肌肉橫截面積的大小、肌纖維的長度、羽狀角等形態(tài)參數(shù)反應(yīng)肌肉功能狀態(tài)[19]；測量股四頭肌建、髕腱、外側(cè)支持帶、內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶等增生程度，觀察肌腱內(nèi)肌纖維回聲改變，評價韌帶病變情況[20]；測量髕上囊內(nèi)積液深度、滑膜厚度及滑膜旁膝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)血流阻力指數(shù)評估滑膜病變[17]；通過回聲高低改變顯示膝關(guān)節(jié)軟骨的完整性和厚薄程度等病理改變[18]。肌骨超聲可實(shí)時引導(dǎo)膝痹病可視化治療，提高安全性和有效性，在一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中顯示，超聲引導(dǎo)下對膝關(guān)節(jié)積液的抽吸和皮質(zhì)醇注射治療不僅可以避免多次穿刺、損傷血管神經(jīng)等問題，還能動態(tài)觀察KOA患者疼痛與陽性體征之間的關(guān)聯(lián)[21]。蔣龍龍等[22]基于文獻(xiàn)研究的針刀不良事件分析與對策，認(rèn)為實(shí)時監(jiān)測針刀入路的路線，能夠提高針刀松解病灶區(qū)的精準(zhǔn)性，降低誤傷神經(jīng)血管等不良事件的發(fā)生。

2.2 肌骨超聲實(shí)現(xiàn)膝痹病經(jīng)筋辨治精準(zhǔn)可視化

2.2.1 膝痹病常見經(jīng)筋病灶點(diǎn)解剖結(jié)構(gòu)直觀立體化 基于文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)的膝痹病常見經(jīng)筋病灶點(diǎn)的分布規(guī)律，運(yùn)用肌骨超聲在這些點(diǎn)上進(jìn)行探查，結(jié)合點(diǎn)的定位及解剖結(jié)構(gòu)，在超聲聲像圖上進(jìn)行標(biāo)注，從而對膝痹病常見經(jīng)筋病灶點(diǎn)的解剖層次關(guān)系有直觀的立體認(rèn)識。見圖1。

2.2.2 經(jīng)筋病灶點(diǎn)的精準(zhǔn)定位、客觀定性 一方面可以結(jié)合患者癥狀和體征，運(yùn)用高頻探頭在足三陽經(jīng)筋和足三陰膝部循行結(jié)聚部位有針對性的進(jìn)行探尋。根據(jù)足三陽經(jīng)筋、足三陰經(jīng)筋在膝部循行結(jié)聚的特點(diǎn)，足陽明經(jīng)筋病灶點(diǎn)主要在股四頭肌肌腱、髕韌帶、髕內(nèi)外側(cè)支持帶等位置探查；足少陽經(jīng)筋病灶點(diǎn)主要在膝外側(cè)副韌帶處探查；足太陽經(jīng)筋病灶點(diǎn)主要在腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭、半腱肌與半膜肌腱鞘處探查；足三陰經(jīng)筋病灶點(diǎn)主要在膝內(nèi)側(cè)副韌帶、鵝足位置探查。還可以根據(jù)膝痹病常見病灶點(diǎn)的分布規(guī)律進(jìn)行定位后探查。兩種方法均需患膝與健膝對比，尋找聲像圖差異，從而明確病灶點(diǎn)。在明確病灶點(diǎn)后，通過左右對比觀察聲像圖，分析皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱、骨膜、骨具體解剖層次的聲像圖差異，明確病灶點(diǎn)具體病變部位，見圖2；同時測量實(shí)際深度，為分刺、關(guān)刺、短刺等不同刺法的選擇以及針刺深度提供客觀依據(jù)。

2.2.3 經(jīng)筋病灶點(diǎn)可視化靶向松解 明確了經(jīng)筋病灶點(diǎn)位置、性質(zhì)及深度，就可以選擇平面內(nèi)或者平面外引導(dǎo)治療，可視化直達(dá)病處，徹底松解。

3 小結(jié)與展望

膝痹病是臨床常見慢性病，往往經(jīng)久難愈，反復(fù)發(fā)作。經(jīng)筋理論對膝痹病的發(fā)病機(jī)理有科學(xué)認(rèn)識，指導(dǎo)針灸、針刀、推拿等辨治膝痹病臨床療效確切。由于經(jīng)筋具體結(jié)構(gòu)模糊不清，經(jīng)筋病灶點(diǎn)缺乏客觀評價，治療深度和范圍還未量化，影響了經(jīng)筋治法的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，阻礙其推廣運(yùn)用。肌骨超聲能夠清晰成像經(jīng)筋病灶點(diǎn)的解剖毗鄰關(guān)系，量化評估病灶點(diǎn)的位置、深度、范圍， 實(shí)時動態(tài)引導(dǎo)下對病灶點(diǎn)進(jìn)行可視化治療，為實(shí)現(xiàn)經(jīng)筋療法的規(guī)范化治療提供理論依據(jù)和技術(shù)保障。

注：圖1A:鶴頂次(足陽明經(jīng)筋病灶點(diǎn))：(1)定位：在膝部，正當(dāng)髕骨上緣處；(2)解剖：皮膚—皮下組織—股筋膜—股直肌腱、股中間肌肌腱、腱下脂肪墊—股骨。圖1B：髕下(足陽明經(jīng)筋病灶點(diǎn))：(1)定位：在髕骨下緣，髕股關(guān)節(jié)面處；(2)解剖：皮膚—皮下筋膜—皮下滑液囊—髕韌帶下滑液囊—髕下脂肪墊—膝關(guān)節(jié)囊。圖1C：1.髕內(nèi)下(足陽明經(jīng)筋病灶點(diǎn))：(1)定位：在膝部，當(dāng)髕骨內(nèi)下緣，髕內(nèi)側(cè)副支持帶起始部；(2)解剖：皮膚—皮下組織—膝筋膜—髕內(nèi)側(cè)副支持帶—膝關(guān)節(jié)囊。2.股骨內(nèi)髁(足陽明結(jié)筋病灶點(diǎn))：(1)定位：在膝部，當(dāng)脛骨內(nèi)上髁前內(nèi)側(cè)隆起處；(2)解剖：皮膚—皮下組織—小腿筋膜—膝內(nèi)側(cè)副支持帶止點(diǎn)—脛骨內(nèi)上髁。圖1D：1.成骨次(足少陽經(jīng)筋病灶點(diǎn))：(1)定位：在股外側(cè)，正當(dāng)股骨外側(cè)髁處；(2)解剖：皮膚—皮下組織—大腿筋膜—膝外側(cè)副韌帶—滑液囊—股骨外髁。2.成腓間：(1)定位：在膝外側(cè)，正當(dāng)膝關(guān)節(jié)間隙處；(2)解剖：皮膚—皮下組織—膝筋膜—膝外側(cè)副韌帶—滑液囊—膝關(guān)節(jié)囊。3.腓骨小頭：(1)定位：正當(dāng)腓骨小頭上緣；(2)解剖：皮膚—皮下組織—小腿筋膜—膝外側(cè)副韌帶—滑液囊—腓骨。