全宏娟 夏明萬 張圣岸

[摘要] 目的 研究急性腦出血患者血清CD40、細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）表達(dá)變化及臨床意義。 方法 選取2017年1月～2019年1月湖南省郴州市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）診治的153例急性腦出血患者作為病例組，選擇我院健康體檢者60名作為對照組。根據(jù)不同預(yù)后將病例組患者分為死亡亞組40例、預(yù)后良好亞組68例和預(yù)后不良亞組45例。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測兩組血清中CD40及ICAM-1表達(dá)，分析組間表達(dá)差異及兩指標(biāo)與臨床特征和預(yù)后的關(guān)系。 結(jié)果 病例組血清CD40、ICAM-1高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。病例組血清CD40與ICAM-1呈顯著正相關(guān)（r = 0.679，P = 0.000）。病例組不同腦出血量、神經(jīng)缺損嚴(yán)重程度患者血清CD40及ICAM-1差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 死亡亞組患者血清CD40、ICAM-1表達(dá)明顯高于預(yù)后良好亞組及預(yù)后不良亞組，預(yù)后不良亞組血清CD40、ICAM-1表達(dá)高于預(yù)后良好亞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 急性腦出血患者血清中CD40及ICAM-1表達(dá)升高，與患者神經(jīng)功能及預(yù)后密切有關(guān)，監(jiān)測兩指標(biāo)有助于判斷急性腦出血患者病情及預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 急性腦出血;CD40;細(xì)胞間黏附分子-1;預(yù)后

[中圖分類號] R743.74 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）07（b）-0013-05

[Abstract] Objective To study the changes and clinical significance of serum CD40 and intercellular adhesion molecule-1 （ICAM-1） expression in patients with acute cerebral hemorrhage. Methods From January 2017 to January 2019， a total of 153 patients with acute cerebral hemorrhage diagnosed and treated in Chenzhou First People′s Hospital， Hu′nan Province （hereinafter referred to as “our hospital”） were selected as the case group， and 60 healthy physical examinees in our hospital were selected as the control group. According to different prognosis， patients in the case group were divided into 40 cases in death subgroups， 68 cases in good prognosis subgroups and 45 cases in poor prognosis subgroups. CD40 and ICAM-1 expression in serum of two groups were detected by enzyme-linked immunosorbent assay （ELISA）. The expression difference between groups and the relationship between the two indexes and clinical characteristics and prognosis were analyzed. Results The expressions of serum CD40 and ICAM-1 in the case group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The expressions of serum CD40 and ICAM-1 in the case group were significantly positively correlated （r = 0.679， P = 0.000）. There were significant differences in serum CD40 and ICAM-1 in patients with different cerebral hemorrhage volume and severity of nerve defect （P < 0.05）. The expressions of CD40 and ICAM-1 in the death subgroup were significantly higher than those in the good and poor prognosis subgroups， the expressions of serum CD40 and ICAM-1 in the poor prognosis subgroup were significantly higher than those in the good prognosis subgroup， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The expressions of CD40 and ICAM-1 in the serum of patients with acute cerebral hemorrhage are elevated， they are closely related to the neurological function and prognosis of patients. Monitoring the two indexes is helpful to judge the condition and prognosis of patients with acute cerebral hemorrhage.

[Key words] Acute cerebral hemorrhage; CD40; Intercellular adhesion molecule-1; Prognosis

急性腦出血是腦實質(zhì)中自發(fā)性、非創(chuàng)傷性出血。急性腦出血占所有腦血管事件的10%～20%，是腦卒中最致命的類型，其1個月死亡率可高達(dá)40%，80%的幸存者中遺留嚴(yán)重殘疾[1]。急性腦出血的治療包括應(yīng)用止血藥、脫水藥及手術(shù)治療等，但目前治療方案中仍缺少顯著改善患者預(yù)后的治療。因此，有必要研究腦出血后腦損傷的機(jī)制，尋找能夠判斷患者病變嚴(yán)重程度及預(yù)后的血清標(biāo)志物[2]。研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后血腫周圍的組織炎性反應(yīng)與腦損傷程度有關(guān)，如炎細(xì)胞浸潤、大量活性氧及炎性因子的產(chǎn)生均加重血腫周圍腦組織的損傷[3]。CD40基因位于20q13.12，是腫瘤壞死因子（TNF）受體超家族的成員。編碼的蛋白質(zhì)是免疫系統(tǒng)抗原呈遞細(xì)胞上的受體，可介導(dǎo)多種免疫和炎性反應(yīng)。據(jù)報道，急性腦出血時，細(xì)胞表面的CD40與相應(yīng)的配體CD40L結(jié)合后，促使細(xì)胞炎性反應(yīng)的發(fā)生，與患者不良預(yù)后有關(guān)[4]。細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）基因位于19p13.2，該基因編碼的糖蛋白通常在內(nèi)皮細(xì)胞和免疫系統(tǒng)細(xì)胞表面。研究發(fā)現(xiàn)，急性腦出血時，ICAM-1能與CD11a/CD18或CD11b/CD18類型的整合素結(jié)合，介導(dǎo)白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)合，白細(xì)胞穿過內(nèi)皮細(xì)胞引起組織中大量炎癥細(xì)胞浸潤，釋放大量炎癥因子，加重腦組織損傷[5]。本研究通過檢測急性腦出血患者血清CD40及ICAM-1表達(dá)，探討兩者臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年1月湖南省郴州市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）診治的急性腦出血患者153例為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有急性腦出血患者診斷均符合自發(fā)性腦出血處理指南標(biāo)準(zhǔn)[6]。②首次發(fā)作，發(fā)病時間為3 d內(nèi)。③既往無嚴(yán)重的心肺等臟器功能不全。④患者及家屬知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他因腦血管疾病、腫瘤等導(dǎo)致的腦出血。②既往有腦卒中病史。③合并嚴(yán)重感染或自身免疫性疾病。④既往有神經(jīng)功能殘疾或精神障礙患者。病例組患者，其中男80例，女73例;年齡47～78歲，平均（65.1±5.2）歲;選取同期于我院健康體檢者60名為對照組，其中男34例，女26例;年齡46～80歲，平均（66.3±5.6）歲。既往無心腦血管疾病病史、無神經(jīng)系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾病病史。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)通過。

1.2 檢測方法

取病例組患者發(fā)病48 h內(nèi)及對照組人群清晨空腹靜脈血約5 mL，1200 r/min，離心10 min，離心半徑10 cm，取上清置于-80℃保存待測。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）雙抗體夾心法檢測血清中CD40及ICAM-1水平，實驗步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行，CD40及ICAM-1試劑盒購自abcam公司，貨號：ab210 970、ab175445，批號：lot100718515、lot101418211。CD40正常值范圍為31.25～2000.00 pg/mL，ICAM-1正常值范圍為150～20 000 pg/mL。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

收集并記錄病例組患者年齡、性別、出血部位、腦出血量、神經(jīng)缺損嚴(yán)重程度及有無高血壓史、糖尿病史等臨床資料。自出院之日起對所有急性腦出血患者進(jìn)行隨訪，每1個月隨訪1次，隨訪以門診方式進(jìn)行，隨訪6個月，隨訪截至2019年7月。隨訪內(nèi)容為患者生存情況。隨訪結(jié)束時死亡的患者為死亡亞組，對存活的急性腦出血患者進(jìn)行改良Rankin評分（modified rankin scale，mRS），以評價療效，分為預(yù)后良好亞組（mRS評分≤3分）和預(yù)后不良亞組（mRS評分≥4分）[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗，患者血清中CD40與ICAM-1的相關(guān)性采用Pearson線性相關(guān)分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清CD40及ICAM-1表達(dá)比較

病例組血清CD40及ICAM-1表達(dá)明顯高于對照組（P < 0.05）。見表1。

2.2 病例組血清CD40、ICAM-1表達(dá)與臨床特征的關(guān)系

病例組患者不同腦出血量、神經(jīng)缺損嚴(yán)重程度患者血清CD40及ICAM-1差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05），而不同年齡、性別、出血部位及有無高血壓史、糖尿病史患者血清CD40及ICAM-1差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。大量出血、重度神經(jīng)功能缺損的急性腦出血患者血清中CD40、ICAM-1表達(dá)分別明顯高于小、中量出血，輕、中度神經(jīng)功能缺損患者（均P < 0.05）。見表2。

2.3 病例組患者血清CD40與ICAM-1表達(dá)的相關(guān)性

Pearson線性相關(guān)分析結(jié)果顯示，病例組血清中CD40表達(dá)水平與ICAM-1表達(dá)水平呈顯著正相關(guān)（r = 0.679，P = 0.000）。

2.4 病例組患者血清CD40、ICAM-1表達(dá)與預(yù)后的關(guān)系

本研究中，隨訪6個月時，死亡40例（26.1%），存活113例（73.9%）;存活患者中，預(yù)后較好68例（60.2%），預(yù)后較差45例（39.8%）。死亡亞組、預(yù)后不良亞組及預(yù)后良好亞組之間在年齡、性別、高血壓、糖尿病、腦出血量及評估神經(jīng)功能缺損程度的NIHSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P > 0.05）。死亡亞組患者血清CD40、ICAM-1表達(dá)明顯高于預(yù)后不良亞組及預(yù)后良好亞組患者（均P < 0.05），預(yù)后不良亞組患者血清CD40、ICAM-1表達(dá)明顯高于預(yù)后良好亞組患者（均P < 0.05）。見表3。

3 討論

急性腦出血是臨床常見的腦血管疾病，其具有較高的發(fā)病率、致殘率及致死率，嚴(yán)重威脅我國人民健康[9-12]。目前急性腦出血的治療中尚缺少顯著改善患者預(yù)后的治療措施，因此，深入研究急性腦出血后腦損傷機(jī)制具有重要的臨床價值。研究表明，急性腦出血后除血腫對腦組織的機(jī)械性損傷外，血腫周圍的組織炎性反應(yīng)在腦白質(zhì)損傷過程中發(fā)揮重要的作用[13]。血腫周圍大量炎癥細(xì)胞浸潤，伴有大量細(xì)胞因子及趨化因子的釋放，導(dǎo)致血腦屏障的損害、軸突損傷及髓鞘損傷[14]。神經(jīng)細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞表面分子、信號通路的分子如過氧化物酶體增殖劑激活受體、天冬氨酸受體等表達(dá)失常，進(jìn)一步加重對神經(jīng)細(xì)胞的損傷，影響神經(jīng)細(xì)胞的功能[15]。

CD40是TNF家族的成員之一。大量證據(jù)表明，細(xì)胞表面受體CD40與CD40L結(jié)合激活血管緊張素-Ⅱ依賴性的血栓形成和炎性反應(yīng)，發(fā)揮促炎作用及白細(xì)胞募集[16]。以往在急性冠狀動脈綜合征、缺血性中風(fēng)等疾病中均發(fā)現(xiàn)循環(huán)血清CD40水平升高的現(xiàn)象[17]。因此，血清CD40亦有可能作為急性腦出血的潛在生物標(biāo)志物。本研究中，急性腦出血患者血清CD40表達(dá)水平明顯高于對照組，提示急性腦出血患者的血清CD40表達(dá)水平升高，其機(jī)制可能是腦出血后血腫周圍組織炎癥細(xì)胞大量浸潤，如中性粒細(xì)胞等能產(chǎn)生干擾素-γ等細(xì)胞因子，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞表達(dá)CD40表達(dá)水平升高[18]。此外，病例組患者血清CD40表達(dá)水平與腦出血量、神經(jīng)功能缺損程度有關(guān)，出血量越大、神經(jīng)功能缺損程度越重的急性腦出血患者血清中CD40表達(dá)水平較高，提示血清CD40有助于反映急性腦出血患者神經(jīng)功能缺損程度情況。目前CD40在急性腦出血中的作用機(jī)制尚不清楚，可能是單核細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞表面的CD40與其配體結(jié)合后，激活下游核因子κB信號通路，在促進(jìn)細(xì)胞表達(dá)促炎細(xì)胞因子的同時，還能促進(jìn)單核細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附、聚集，加重血腫周圍組織炎癥，加重腦組織的損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損程度加重[19]。本研究隨訪6個月時，死亡亞組患者血清CD40明顯高于預(yù)后不良亞組，而預(yù)后不良亞組高于預(yù)后良好亞組，提示血清CD40水平有可能成為評價急性腦出血患者不良預(yù)后的指標(biāo)。

ICAM-1也稱為CD54，是免疫球蛋白超家族的重要黏附分子。作為一種跨膜蛋白，主要表達(dá)于白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及血小板表面，能夠介導(dǎo)白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附。研究表明，血管內(nèi)皮細(xì)胞中ICAM-1的異常表達(dá)能夠招募循環(huán)血中單核細(xì)胞等，參與動脈粥樣硬化、缺血性卒中等血管性疾病的的發(fā)生發(fā)展[20]。其ICAM-1在急性腦出血中的作用和預(yù)后中的作用報道較少。本研究中，急性腦出血患者血清ICAM-1表達(dá)水平明顯較對照組高，提示急性腦出血患者的血清ICAM-1表達(dá)水平升高，可能是急性腦出血時，血腫周圍組織中炎細(xì)胞產(chǎn)生大量TNF-α，通過促進(jìn)的ERK信號通路的磷酸化，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞ICAM-1表達(dá)[21]。此外，病例組患者血清ICAM-1表達(dá)與腦出血量、神經(jīng)功能缺損程度有關(guān)，顯示血清ICAM-1有可能成為反映患者神經(jīng)功能缺損程度的指標(biāo)。其原因可能是內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)ICAM-1招募中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞釋放基質(zhì)金屬蛋白酶-9，破壞血腦屏障的完整性，加重急性腦出血患者血腫周圍腦組織的損傷[22]。本研究中，病例組患者血清CD40表達(dá)水平與ICAM-1表達(dá)呈顯著正相關(guān)，其機(jī)制可能是CD40結(jié)合相應(yīng)的配體后，激活JNK信號通路的傳導(dǎo)，促進(jìn)ICAM-1基因的表達(dá)[23-24]，但兩者之間的具體作用機(jī)制有待深入研究。

綜上所述，急性腦出血時患者血清CD40及ICAM-1表達(dá)升高，與出血量、神經(jīng)功能缺損程度及預(yù)后有關(guān)，有望成為新的判斷急性腦出血患者病情及預(yù)后的標(biāo)志物。

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（收稿日期：2020-03-02）