張瀚鵬?趙巍?哈巴西·卡肯?王利

【摘要】目的 比較生物型長(zhǎng)柄股骨假體與骨水泥型長(zhǎng)柄股骨假體治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）后Vancouver B2、B3型股骨假體周?chē)钦鄣呐R床療效差異。方法 按治療方法的不同將37例THA后Vancouver B2、B3型股骨假體周?chē)钦刍颊叻譃樯镄烷L(zhǎng)柄股骨假體組（生物組，23例）和骨水泥型長(zhǎng)柄股骨假體組（骨水泥組，19例），比較2組術(shù)后的Harris評(píng)分、Charnley評(píng)分與并發(fā)癥情況。結(jié)果 2組術(shù)前的Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。生物組術(shù)后6個(gè)月及1年的Harris評(píng)分及Charnley評(píng)分均優(yōu)于骨水泥組（P均< 0.05）。生物組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于骨水泥組（P < 0.05）。結(jié)論 采用生物型長(zhǎng)柄股骨假體治療THA后Vancouver B2、B3型股骨假體周?chē)钦鄣寞熜?yōu)于骨水泥型長(zhǎng)柄股骨假體，并發(fā)癥發(fā)生率更低。

【關(guān)鍵詞】股骨假體周?chē)钦?生物型長(zhǎng)柄股骨假體;Vancouver分型

Clinical efficacy of cementless long-stem femoral prosthesis in the treatment of periprosthetic femoral fracture Zhang Hanpeng， Zhao Wei， Habaxi Kaken， Wang Li. Medicine Department of Shihezi University， Shihezi 832000， China

【Abstract】Objective To compare the clinical efficacy between cementless and cemented long-stem femoral prosthesis in the treatment of Vancouver type B2 and B3 periprosthetic femoral fracture after total hip arthroplasty （THA）. Methods According to different treatment methods， 37 patients with Vancouver type B2 and B3 periprosthetic femoral fracture after THA were assigned into the cementless long-stem femoral prosthesis （n = 23） and cemented long-stem femoral prosthesis （n = 19）. The postoperative Harris score， Charnley score and incidence of postoperative complications were statistically compared between two groups. Results The perioperative Harris scores did not significantly differ between two groups （P > 0.05）. The Harris scores and? the Charnley score at postoperative 6 and 12 months in the cementless long-stem femoral prosthesis group were significantly higher compared with those in the cemented long-stem femoral prosthesis group （all P < 0.05）. The incidence of postoperative complications in the cementless long-stem femoral prosthesis group was remarkably lower compared with that in the cemented long-stem femoral prosthesis group （P < 0.05）. Conclusion Compared with the use of cemented long-stem femoral prosthesis， cementless long-stem femoral prosthesis yields higher clinical efficacy and lower incidence of postoperative complications in the treatment of Vancouver type B2 and B3 periprosthetic femoral fracture after THA.

【Key words】Periprosthetic femoral fracture;Cementless long-stem femoral prosthesis;

Vancouver classification

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是緩解不同病因髖關(guān)節(jié)炎及某些股骨近端骨折患者疼痛和功能障礙的有效手段，隨著THA技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，越來(lái)越多的患者成功接受了THA手術(shù)，但與此同時(shí)，股骨假體周?chē)钦郏≒FF）的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，2014年澳大利亞關(guān)節(jié)外科年度報(bào)告指出了髖關(guān)節(jié)假體周?chē)钦墼赥HA術(shù)后的發(fā)病率為10%，其中PFF占較大比例[1]。為了便于對(duì)骨折情況加以評(píng)估及分類(lèi)，國(guó)際上共出現(xiàn)了十余種PFF的分類(lèi)方法，目前應(yīng)用最廣泛的骨折分型方法為Vancouver分型。在PFF的Vancouver分型中常見(jiàn)且較難處理的類(lèi)型為Vancouver B型，其中約82%的患者屬于B2型和B3型，這2型骨折的發(fā)病率較高，且因假體松動(dòng)，此類(lèi)患者常需行假體翻修手術(shù)治

療[2-4]。PFF的發(fā)病者多為老年人，常合并有骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病，且因?yàn)楣晒羌袤w柄的存在，所以無(wú)法應(yīng)用骨折常用的鋼板或髓內(nèi)釘，加大了手術(shù)難度，手術(shù)失敗率較高。目前臨床上對(duì)于Vancouver B型骨折的手術(shù)治療方式有許多不同的見(jiàn)解，雖然現(xiàn)有的治療方法均為經(jīng)過(guò)臨床應(yīng)用后總結(jié)出的有較好臨床療效的術(shù)式，但大部分手術(shù)方案仍在不斷的改進(jìn)之中。應(yīng)用哪種假體及內(nèi)固定材料有較好的療效仍存在爭(zhēng)議，所以有必要深入了解Vancouver B型骨折并尋找較好的治療方案。因目前主流翻修方法為應(yīng)用長(zhǎng)柄股骨假體，包括骨水泥型和生物型長(zhǎng)柄股骨假體，故在本次研究中，筆者探討了應(yīng)用生物型與骨水泥型假體治療PFF的療效，為選擇臨床效果更好的手術(shù)方案提供參考。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

我們對(duì)2013年1月至2018年7月就診于我院的股骨假體周?chē)钦鄣幕颊哔Y料進(jìn)行回顧，根據(jù)以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生Vancouver B型股骨假體周?chē)钦鄄⒔?jīng)CT等檢查明確符合Vancouver B型PFF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②應(yīng)用生物型長(zhǎng)柄股骨假體及骨水泥型長(zhǎng)柄股骨假體行翻修手術(shù)的患者，共納入43例患者。再根據(jù)以下排除標(biāo)準(zhǔn)：排除術(shù)后因其他疾?。ㄈ缒X梗死、精神疾患等） 致患肢活動(dòng)不利影響功能評(píng)價(jià)者，排除1例。最終共42例患者被納入本研究。根據(jù)翻修使用的假體將42例分為生物組（23例）和骨水泥組（19例）。本研究為回顧性研究，經(jīng)過(guò)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意，無(wú)需患者簽署知情同意書(shū)。

二、方 法

1.術(shù)前處理

患者入院后均接受常規(guī)術(shù)前檢查，完善髖關(guān)節(jié)X線及CT檢查明確骨折類(lèi)型，對(duì)患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行Harris評(píng)分及Charnley評(píng)分。因THA后翻修手術(shù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)出血量多、手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，故需于術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估患者狀況，調(diào)整患者術(shù)前狀態(tài)。調(diào)整患者一般狀況至滿足手術(shù)要求后再行髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)治療，根據(jù)患者一般情況選擇合適的麻醉方式。

2.手術(shù)方法

采用健側(cè)臥位，取患側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，股骨頭假體后脫位，取出股骨假體，初次THA采用骨水泥型股骨假體的患者要去除殘留骨水泥，充分暴露骨折端。骨水泥組術(shù)中應(yīng)用骨水泥型長(zhǎng)柄股骨假體，均于修整髓腔后將調(diào)好的骨水泥灌注髓腔，安放股骨假體，并仔細(xì)觀察有無(wú)骨水泥滲漏至骨折端，盡可能保證無(wú)骨水泥滲漏，骨水泥凝固后選擇合適大小的股骨頭復(fù)位髖關(guān)節(jié)。生物組為使用生物型長(zhǎng)柄股骨假體置入髓腔，在骨折端上下均捆扎環(huán)扎鋼絲以提高穩(wěn)定性。2組中骨缺損嚴(yán)重患者（圖1A）均行同種異體骨植骨及鋼板固定（圖1B、C）。檢查股骨活動(dòng)度，于假體周?chē)糁靡鞴芤鳌?/p>

3.術(shù)后觀察及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后觀察2組患者的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況，用Harris評(píng)分及Charnley評(píng)分對(duì)術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高表示功能越好。比較2組患者出院時(shí)以及翻修手術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年的Harris評(píng)分及Charnley評(píng)分。比較2組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0進(jìn)行分析，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)比表示，組間比較采用Fisher確切概率法，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、收集資料情況

生物組23例患者中有3例死于與手術(shù)無(wú)關(guān)的原因，其中1例為隨訪1年后死亡，隨訪資料已納入研究，另2例隨訪不足1年死亡，部分隨訪資料納入研究。另有5例患者于術(shù)后1年內(nèi)失訪，其中2例存在部分隨訪資料可納入研究，3例出院后即失訪，故生物組共收集到20例患者的隨訪資料，16例資料完整。骨水泥組的19例患者中有4例死于與手術(shù)無(wú)關(guān)的原因，其中1例為隨訪1年后死亡，隨訪資料可納入研究，另3例隨訪不足1年死亡，部分隨訪資料納入研究。另有4例患者于術(shù)后1年內(nèi)失訪，其中2例存在部分隨訪資料可納入研究，2例出院后即失訪，故骨水泥組共收集到17例患者的隨訪資料，12例為完整資料。2組患者的性別、年齡、分型、術(shù)前Harris評(píng)分具可比性（P均> 0.05），見(jiàn)表1，2組中共有23例術(shù)前合并高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、2型糖尿病、骨質(zhì)疏松等疾病。采用生物型長(zhǎng)柄股骨假體治療PFF的典型圖例見(jiàn)圖1。

二、各時(shí)間點(diǎn)的Harris評(píng)分及Charnley評(píng)分

出院時(shí)、術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)2組的Harris評(píng)分、Charnley評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均> 0.05）。術(shù)后6個(gè)月及1年2組的Harris評(píng)分、Charnley評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均< 0.05），見(jiàn)表2。

三、術(shù)后并發(fā)癥情況

生物組共有2例出現(xiàn)并發(fā)癥，均為下肢深靜脈血栓形成;骨水泥組共有6例出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為下肢深靜脈血栓形成3例、骨水泥滲漏1例、傷口感染1例、假體松動(dòng)1例，這些患者均只發(fā)生1種并發(fā)癥。生物組的并發(fā)癥發(fā)生率（2/16）低于骨水泥組（6/12），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.044）。

討論

PFF中最常見(jiàn)及最難處理的骨折類(lèi)型為Vancouver B型，該型分為3個(gè)亞型，約82%接受了THA的患者會(huì)出現(xiàn)股骨假體的松動(dòng)現(xiàn)象，即B2和B3型[2-4]。骨折、假體松動(dòng)常導(dǎo)致患者髖部疼痛、功能?chē)?yán)重受限，甚至長(zhǎng)期臥床，越來(lái)越多的研究表明，給予患者早期手術(shù)治療并行早期康復(fù)鍛煉，有助于降低患者的病死率，故手術(shù)治療常作為PFF的首選治療方案[5-7]。發(fā)生PFF的患者大多為老年人，年齡是否為PFF的危險(xiǎn)因素仍被討論之中，有學(xué)者指出，年齡是發(fā)生PFF的重要危險(xiǎn)因素，但也有學(xué)者指出年齡并不是骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而隨年齡增長(zhǎng)所帶來(lái)的骨質(zhì)疏松等骨質(zhì)問(wèn)題才是引起骨折的實(shí)質(zhì)[4，8-10]。但不可否認(rèn)的是，高齡患者所伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病常是患者圍術(shù)期的主要威脅，也是治療高齡患者的主要挑戰(zhàn)之一。這些基礎(chǔ)疾病直接影響患者的生命體征、血液生化以及圍術(shù)期的生理儲(chǔ)備，從而對(duì)麻醉、手術(shù)操作、術(shù)后康復(fù)造成影響，嚴(yán)重者甚至危及患者生命，同時(shí)也是PFF患者管理的重點(diǎn)與難點(diǎn)。本研究中共有23例術(shù)前合并高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、2型糖尿病、骨質(zhì)疏松等疾病，多學(xué)科協(xié)作診療（MDT）有助于為此類(lèi)患者提供較好的治療方案，也有助于縮短患者入院到手術(shù)的住院時(shí)間[11]。此外，由于手術(shù)應(yīng)激、麻醉反應(yīng)、長(zhǎng)期臥床等因素會(huì)對(duì)翻修術(shù)后患者造成很大影響，需要MDT對(duì)患者術(shù)后的治療進(jìn)行有效指導(dǎo)，幫助我們提高醫(yī)療質(zhì)量，縮短平均住院日，以滿足目前提倡的加速康復(fù)外科（ERAS）理念的要求。

髖關(guān)節(jié)置換與翻修手術(shù)發(fā)展至今，對(duì)于術(shù)中應(yīng)用假體類(lèi)型的討論仍在進(jìn)行中。許多研究表明，從初次全髖關(guān)節(jié)置換到治療Vancouver B型股骨假體周?chē)钦鄣氖中g(shù)方法，生物型長(zhǎng)柄股骨假體越來(lái)越受青睞[12-15]。但一些研究數(shù)據(jù)表明生物型假體的存活率較低[13-14]。骨水泥型股骨假體具有良好的即刻穩(wěn)定性，無(wú)需等待骨長(zhǎng)入，骨水泥可以更好地填充骨與假體的間隙，加強(qiáng)界面的強(qiáng)度，避免生成界面纖維膜，固定更牢固。但其對(duì)于某些患者來(lái)說(shuō)，尤其是老年患者或高敏體質(zhì)的患者，術(shù)中放入骨水泥可引發(fā)骨水泥反應(yīng)，甚至骨水泥危象，嚴(yán)重者可能危及生命，對(duì)于PFF患者來(lái)說(shuō)，翻修時(shí)使用骨水泥型假體可能會(huì)因骨水泥滲入骨折端影響骨折的正常生長(zhǎng)。所以目前選擇何種假體治療Vancouver B型PFF仍存在爭(zhēng)議。

術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估是衡量髖關(guān)節(jié)置換、翻修手術(shù)是否成功的重要依據(jù)，目前最常用的評(píng)估方法為Harris評(píng)分及Charnley評(píng)分[16]。此前有學(xué)者對(duì)這2種較常用的評(píng)分量表進(jìn)行比較，結(jié)果顯示2種評(píng)價(jià)方法均有很高的可信度[16]。我們同時(shí)選取這2種評(píng)估方式來(lái)評(píng)價(jià)不同股骨假體翻修術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能的情況以期望獲得更準(zhǔn)確的評(píng)估結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示，2組患者出院時(shí)的Harris評(píng)分較術(shù)前均有提升，說(shuō)明2種股骨假體治療PFF均有較好的早期臨床療效。術(shù)后早期骨水泥型長(zhǎng)柄股骨假體較生物型評(píng)分較高，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PFF患者行翻修手術(shù)同初次置換術(shù)不同，由于翻修手術(shù)時(shí)患者存在骨折，部分患者有較多骨量丟失，所以部分患者于翻修術(shù)后需臥床休息，尚不可完全負(fù)重，過(guò)早的完全負(fù)重可能導(dǎo)致骨折處內(nèi)固定松動(dòng)而導(dǎo)致翻修手術(shù)的失敗。生物型長(zhǎng)柄股骨假體常需要一段時(shí)間的骨長(zhǎng)入假體才能充分穩(wěn)定，而骨水泥型假體可以提供良好的早期固定，這可導(dǎo)致部分使用骨水泥型假體的患者比使用生物型假體的患者較早開(kāi)始完全負(fù)重活動(dòng)，這可能是骨水泥型假體術(shù)后早期Harris評(píng)分較高的原因[17]。從術(shù)后6個(gè)月開(kāi)始，生物組的Harris評(píng)分及Charnley評(píng)分均高于骨水泥組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示生物型假體優(yōu)于骨水泥型假體。此外，生物組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于骨水泥組，提示生物型假體的安全性更高[3]。

綜上所述，在治療THA后PFF中較常見(jiàn)的類(lèi)型——Vancouver B2、B3型時(shí)，采用生物型長(zhǎng)柄股骨假體較采用骨水泥型長(zhǎng)柄股骨假體的臨床療效更好，安全性更高。本研究存在以下不足之處：①雖然PFF的發(fā)病率呈上升的趨勢(shì)，但其仍為1種少見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，在排除了失訪患者后，最終納入統(tǒng)計(jì)的樣本量偏少，2組患者例數(shù)相差較大，有可能造成偏倚，故仍需進(jìn)行大樣本、多中心的研究來(lái)評(píng)估不同假體的效果;②本研究采用的Charnley評(píng)分將患者分為3類(lèi)，其中一類(lèi)患者具有影響患肢活動(dòng)的疾病，該類(lèi)患者在行Charnley評(píng)分時(shí)不給予運(yùn)動(dòng)評(píng)分，故該類(lèi)患者總分值較低，可能會(huì)使2組比較的結(jié)果存在偏差。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-02-22）

（本文編輯：洪悅民）