張麗萍

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線(xiàn)，維護(hù)患者生命線(xiàn)最關(guān)鍵是盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺中發(fā)生血管損傷，皮下血腫的并發(fā)癥較為多見(jiàn)。然而臨床護(hù)理穿刺血管回路致橈動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤實(shí)屬罕見(jiàn)。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)院”）2019年6月6日發(fā)生1例穿刺肘部貴要靜脈時(shí)誤穿變異橈動(dòng)脈所致假性動(dòng)脈瘤，由于無(wú)預(yù)見(jiàn)性，導(dǎo)致患者遭受皮肉之苦。為避免再發(fā)生類(lèi)似事件，現(xiàn)將原因分及對(duì)策總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，女，68歲，確診尿毒癥，于2017年12月左上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，在醫(yī)院血透室維持性血液透析。當(dāng)天上午，當(dāng)班護(hù)士在左上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口上方5 cm處成功穿刺動(dòng)脈端作為血路出血端，又在左肘部正中靜脈成功穿刺靜脈端作為血路回血端，遂給予引血上機(jī)。透析治療過(guò)程中觀察患者的血壓、脈搏，內(nèi)瘺無(wú)血腫，無(wú)滲血，監(jiān)測(cè)機(jī)器的相關(guān)壓力均在正常范圍。治療大概1 h，患者熟睡中不經(jīng)意屈曲左上肢穿刺肢體。隨后，機(jī)器報(bào)警示靜脈壓高。高級(jí)護(hù)士立即停止血泵。同時(shí)，患者主訴上臂靜脈回血端有明顯疼痛感，檢查左肘部靜脈回血端可見(jiàn)皮下腫脹，立即按護(hù)理應(yīng)急預(yù)案流程回血，拔除靜脈端穿刺針后予指壓止血。第二次穿刺部位在肘部?jī)?nèi)側(cè)上方見(jiàn)有一條明顯突起的血管，用30 mL注射器吸取10 mL生理鹽水接17G穿刺針的針尾作引子，穿刺回抽有血液，推注生理鹽水順暢。穿刺成功后，再次連接管路進(jìn)行治療。正當(dāng)離開(kāi)患者床單元時(shí)，患者再次主訴上臂有明顯疼痛感。檢查肘部?jī)?nèi)側(cè)上方靜脈回血端明顯皮下腫脹，立即按護(hù)理應(yīng)急預(yù)案流程回血。拔除靜脈端穿刺針后，予指壓止血，冰袋冰敷處理。第三次穿刺部位距第一次原穿刺位的下方1 cm處，穿刺成功后，再次連接管路進(jìn)行治療。治療期間，多次巡查，高級(jí)護(hù)士發(fā)現(xiàn)第二次穿刺部位持續(xù)加壓止血，冰袋冰敷處理仍有不斷滲血，局部皮下血腫無(wú)明顯增大，患者主訴仍有疼痛感。即報(bào)告值班醫(yī)生，指示在對(duì)側(cè)上肢建立另一條靜脈回血端，左上肢繼續(xù)予局部加壓止血。按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范回血，拔除靜脈端穿刺針后予加壓止血。第四次穿刺部位在右上肢淺表靜脈穿刺成功，再次連接管路進(jìn)行治療。最后，因?yàn)榈诙未┐滩课蝗杂袧B血，遵醫(yī)囑提前30 min結(jié)束治療。拔除穿刺針后，高級(jí)護(hù)士指導(dǎo)患者按壓腫脹處并用冰袋冰敷，按壓20 min后，發(fā)現(xiàn)血腫迅速增大，皮膚張力大，可見(jiàn)皮膚淤青，患者疼痛感加強(qiáng)。即予收治醫(yī)院腎病科作進(jìn)一步診斷治療。左上臂予加壓包扎1周，每天予50%硫酸鎂濕敷，患者左上肢腫脹仍未明顯消退，疼痛呈8級(jí)，需要藥物止痛，前臂造瘺處可聞及血管雜音。住院期間予左上肢血管造影及左上肢動(dòng)靜脈彩超檢查，診斷意義示左側(cè)腋動(dòng)脈分支發(fā)出淺肱動(dòng)脈和肱動(dòng)脈，橈動(dòng)脈由淺肱動(dòng)脈發(fā)出（圖1），左上臂高位橈動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成（圖2）。由于橈動(dòng)脈位置較深，按壓位置及力度不好掌握，包扎效果不好，最終行左上肢假性動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)、左上肢橈動(dòng)脈切開(kāi)探查術(shù)，上臂血腫清除術(shù)。7月5日，患者術(shù)口愈合已出院。

圖1 左側(cè)腋動(dòng)脈分支發(fā)出淺肱動(dòng)脈和肱動(dòng)脈

圖2 左上臂高位橈動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成

2 分析原因

2.1 人體解剖知識(shí)欠缺

肘窩內(nèi)側(cè)有肱動(dòng)脈及兩條伴行靜脈，再內(nèi)側(cè)為正中神經(jīng)。肘窩部42.5%可見(jiàn)到淺筋膜中粗大的肘正中靜脈從肱動(dòng)脈前方交叉而過(guò)，此部位前后層次關(guān)系為：皮膚及皮下組織、肘正中靜脈、深筋膜、肱動(dòng)脈、肱肌、肱骨[1]。尤其肘部貴要靜脈淺、粗，顯露明顯，容易穿刺成功。但肘窩附近貴要靜脈與肱動(dòng)脈距離較近，容易刺傷深部肱動(dòng)脈。

2.2 穿刺方法欠妥當(dāng)

慢性腎衰竭的老年患者由于貧血、高血壓、糖尿病等因素，導(dǎo)致血管條件差，血管壁脆性大。本例患者體形消瘦，護(hù)士進(jìn)針角度較大，未能準(zhǔn)確掌握血管走向，容易誤傷深層毗鄰血管。

2.3 按壓止血方式不當(dāng)

由于在同一區(qū)域反復(fù)穿刺，導(dǎo)致血管損傷部位的不確定性。本例未預(yù)見(jiàn)傷及動(dòng)脈位置，按照靜脈滲漏常規(guī)護(hù)理處理，指壓止血20 min后，改用紗塊與膠帶進(jìn)行壓迫止血。按壓部位不準(zhǔn)確、力度不夠、時(shí)間短都是造成皮下血腫的原因。誤傷部位未引起高度重視，以致血腫加重。

2.4 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急能力不強(qiáng)

腫脹處應(yīng)做好標(biāo)記，測(cè)量腫脹大小，動(dòng)態(tài)評(píng)估臂圍，觀察皮下血腫是否進(jìn)一步擴(kuò)大。穿刺多次后，醫(yī)護(hù)理人員未能及早地意識(shí)到皮下血腫的嚴(yán)重性，至最后，穿刺口仍有滲血才提前結(jié)束透析治療，給予辦理入院。

2.5 未及時(shí)輔助檢查

當(dāng)患者穿刺口在壓迫止血情況下仍有不斷滲血的時(shí)候，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有傷及動(dòng)脈的疑問(wèn)，應(yīng)協(xié)助患者盡快通過(guò)輔助儀器的檢查進(jìn)一步了解血管出血情況。但科室無(wú)配置B超機(jī)及相關(guān)人員的培訓(xùn)。

2.6 抗凝劑的使用增加止血難度

透析中持續(xù)使用抗凝劑使血栓形成時(shí)間延長(zhǎng)，動(dòng)脈穿刺破口閉合不良，增加假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率，加大了止血難度[2]。

2.7 內(nèi)瘺術(shù)肢解剖位置異常

根據(jù)體質(zhì)調(diào)查委員會(huì)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，高位橈動(dòng)脈的出現(xiàn)率為6.15%，其中起自腋動(dòng)脈的僅占1.09%[3]。正常情況下，肱動(dòng)脈在肘窩橈骨頸平面分為橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈2終支。本例為橈動(dòng)脈從腋動(dòng)脈上段高位發(fā)出，通過(guò)查找相關(guān)文獻(xiàn)得知橈動(dòng)脈高位分支有相關(guān)報(bào)道[4-7]。因此手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行腋窩及臂部手術(shù)時(shí)應(yīng)多加注意，如有發(fā)現(xiàn)術(shù)肢血管解剖變異時(shí)，及時(shí)告知血液透析的醫(yī)護(hù)人員做好應(yīng)急預(yù)案。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 加強(qiáng)專(zhuān)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

熟悉人體解剖特點(diǎn)，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。在護(hù)理操作中遇到異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案的規(guī)范流程。遇到疑難問(wèn)題多請(qǐng)教，進(jìn)行多方面考慮，主動(dòng)關(guān)心患者，延長(zhǎng)觀察時(shí)間。

3.2 選擇合適的穿刺部位

首先，選擇前臂外側(cè)頭靜脈或肘正中靜脈，盡量避開(kāi)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穿刺。若患者血管條件差，可供選擇的血管少，不能避開(kāi)肘關(guān)節(jié)時(shí)，對(duì)血管做好充分的評(píng)估，掌握血管走向，注意進(jìn)針的角度與力。穿刺失敗時(shí)，避免同一位護(hù)士反復(fù)穿刺。必要時(shí)，請(qǐng)示上一級(jí)護(hù)士幫助解決。

3.3 正確按壓止血方法

壓迫止血點(diǎn)不但是皮膚進(jìn)針點(diǎn)，而且還包括血管進(jìn)針部位，且根據(jù)血管的深淺度進(jìn)行有效指壓。指壓時(shí)，力垂直作用于所接觸的物體表面，對(duì)減緩血流的作用直接有效。由于治療中使用抗凝劑，可借助彈力繃帶延長(zhǎng)按壓24 h。長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行繃帶加壓止血，極有可能導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的閉塞。觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)，肢端末梢血運(yùn)情況，內(nèi)瘺可否捫及震顫和聽(tīng)診血管雜音。

3.4 動(dòng)態(tài)評(píng)估血腫情況

對(duì)疑有誤傷動(dòng)脈所致血腫，應(yīng)測(cè)量患者的臂圍，進(jìn)行動(dòng)態(tài)記錄及評(píng)估，有助于判斷皮下是否繼續(xù)出血。透析后魚(yú)精蛋白中和，減輕出血癥狀，必要暫停透析治療，予輔助儀器幫助確定出血位置。

3.5 改進(jìn)內(nèi)瘺穿刺技術(shù)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷更新和發(fā)展，對(duì)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)提出更高的要求。而是充分運(yùn)用現(xiàn)今先進(jìn)的輔助儀器幫我們解決護(hù)理疑難問(wèn)題。有疑難內(nèi)瘺最好借助超聲引導(dǎo)下穿刺，既減少誤傷的機(jī)率，也減輕患者的痛苦。

3.6 護(hù)理人員多巡視

護(hù)士要向患者講穿刺手臂制動(dòng)的重要性，對(duì)透析中有熟睡或不能配合的患者穿刺手臂肘關(guān)節(jié)下面放一小夾板并用約束帶固定。

3.7 患者心理護(hù)理

剛開(kāi)始患者存在恐懼、緊張的情緒。但在醫(yī)護(hù)人員動(dòng)態(tài)觀察病情進(jìn)展的過(guò)程及處理中，減輕患者這種不良情緒。在透析治療期間，我們耐心傾聽(tīng)患者的主訴，多予言語(yǔ)安慰。在生活自理上多予幫助，讓其消除顧慮，積極配合治療。

4 結(jié)論

本例患者住院1個(gè)月治愈滿(mǎn)意出院。通過(guò)這例誤傷變異橈動(dòng)脈致假性動(dòng)脈瘤，加強(qiáng)科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)。提醒護(hù)士：在肘窩處穿刺時(shí)，一定要望、觸、聽(tīng)全面評(píng)估血管情況，掌握血管走行和穿刺點(diǎn)的深淺度，盡可能避開(kāi)肘部深靜穿刺。穿刺失敗后，要?jiǎng)討B(tài)觀察皮下血腫，做到有效止血。手術(shù)醫(yī)生完善術(shù)前相關(guān)檢查，有血管異常情況及時(shí)告知血液透析的醫(yī)護(hù)人員做好應(yīng)急預(yù)案。