魏妮娜, 初 元, 李 洋, 葉 靜, 徐美東

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院消化內(nèi)鏡科，上海 200120)

結(jié)腸鏡檢查是目前診斷和治療結(jié)直腸疾病的重要手段之一，在結(jié)直腸癌篩查中有著舉足輕重的作用。腸道準(zhǔn)備不合格，腸腔內(nèi)殘留糞質(zhì)較多，影響內(nèi)鏡操作視野，給內(nèi)鏡檢查增加了難度，延長(zhǎng)了操作時(shí)間，增加患者痛苦和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)由于殘留糞質(zhì)覆蓋于腸黏膜表面會(huì)掩蓋病變部位導(dǎo)致漏診，降低息肉及腫瘤的檢出率。目前國(guó)際指南已經(jīng)將腸道準(zhǔn)備質(zhì)量作為結(jié)腸鏡檢查效果的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)[1]。有研究發(fā)現(xiàn)有很多因素可能會(huì)對(duì)腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量產(chǎn)生不良影響，如性別、BMI、糖尿病、口服三環(huán)類抗抑郁藥、腹部外科手術(shù)史等[2],但仍未達(dá)成共識(shí)。特別是目前對(duì)于合并慢性便秘患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的研究仍較少，尚無(wú)關(guān)于慢性便秘患者結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量影響因素的研究。因此，本研究旨在探討慢性便秘患者結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的狀況及其影響因素，為提高該類患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量提供有效的臨床干預(yù)手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2017年6月—2019年6月于同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心接受結(jié)腸鏡檢查且合并慢性便秘的患者作為研究對(duì)象。研究納入資料:(1)患者一般人口學(xué)資料，包括年齡、性別、文化程度等；(2)生活習(xí)慣、既往病史與手術(shù)史等情況，包括吸煙史(指腸道準(zhǔn)備前6個(gè)月至少累計(jì)有3個(gè)月存在每日吸煙20支及以上情況)、飲酒史(指腸道準(zhǔn)備前6個(gè)月至少累計(jì)有3個(gè)月存在每日飲酒200 mL及以上情況)、高血壓病史、糖尿病病史、腹部手術(shù)史、慢性便秘病程以及既往結(jié)腸鏡檢查次數(shù)等；(3)腸道準(zhǔn)備情況，包括腸道準(zhǔn)備場(chǎng)所、腸道準(zhǔn)備期間運(yùn)動(dòng)(腸道準(zhǔn)備期間活動(dòng)量是否滿足累計(jì)步行90min，且步速為100步/min)等情況。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲；(2)符合《2013年中國(guó)慢性便秘診治指南》關(guān)于慢性便秘的定義[3]: 便秘病程至少為6個(gè)月；便秘表現(xiàn)為排便次數(shù)減少，糞便干硬和(或)排便困難；(3)采用口服聚乙二醇電解質(zhì)散方式進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；(4)無(wú)認(rèn)知障礙或其他原因?qū)е碌慕涣鳒贤ㄕ系K；(5)知情同意自愿參加本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)各種原因?qū)е陆Y(jié)腸切除者；(2)嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)疾病者；(3)不配合者。研究過(guò)程中，由專門的研究人員對(duì)入組患者臨床資料及知情文件進(jìn)行整理收集。

1.2 研究方法

1.2.1 腸道準(zhǔn)備方法 按照《中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南(草案)》[4]，由內(nèi)鏡中心檢查醫(yī)生及相關(guān)護(hù)士長(zhǎng)共同制定腸道準(zhǔn)備方法。具體操作方案: 結(jié)腸鏡檢查前1d開始低纖維飲食；檢查當(dāng)天禁食，10:00開始服用復(fù)方聚乙二醇(polye-thylene glycol, PEG)電解質(zhì)散劑配制的溶液2000mL, 每10min服用250mL，2h內(nèi)服完，12:00時(shí)口服西甲硅油30mL，14:00～18:00為結(jié)腸鏡檢查時(shí)間。

1.2.2 腸道準(zhǔn)備評(píng)估 采用Boston腸道準(zhǔn)備量表(Boston bowel preparation scale, BBPS)[5]評(píng)估患者腸道準(zhǔn)備情況。該量表由Lai等于2009年編制，是目前臨床上最常使用的評(píng)價(jià)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的量表之一。具體內(nèi)容如下。0分: 腸腔內(nèi)有大量固體糞便，無(wú)法看清腸黏膜；1分: 腸腔內(nèi)殘留糞便和/或不透明液體，能看清部分腸黏膜；2分: 腸腔內(nèi)殘留少量糞便和/或不透明液體，能看清腸黏膜；3分: 腸腔內(nèi)無(wú)糞便或不透明液體，能看清全部腸黏膜。由內(nèi)鏡檢查醫(yī)師分別對(duì)右側(cè)結(jié)腸(回盲部、升結(jié)腸)、中段結(jié)腸(肝曲、橫結(jié)腸、脾曲)、左側(cè)結(jié)腸(降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸)進(jìn)行評(píng)分，總分為3部分腸段評(píng)分之和(0～9分)。腸道準(zhǔn)備不合格定義: 總分<6分或任1節(jié)段結(jié)腸評(píng)分<2分。為使腸道清潔評(píng)分盡量客觀，每名患者的腸道清潔度均由1名3年以上內(nèi)鏡工作經(jīng)歷的護(hù)士和1名醫(yī)生在腸鏡檢查過(guò)程中根據(jù)量表?xiàng)l目分別評(píng)分，最終結(jié)果取兩者的平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者基本信息

本研究共入組患者240例。平均年齡(53.37±14.68)歲。其中，男性130例(54.2%)，女性110例(45.8%)，初中及以下文化程度56例(23.3%)，首次檢查者176例(73.3%)，見表1。

2.2 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量

慢性便秘患者結(jié)腸鏡前腸道準(zhǔn)備不合格發(fā)生率為21.3%(51/240)。各部位不合格率: 右側(cè)結(jié)腸14.7%(35/240)、左側(cè)結(jié)腸9.4%(22/240)、中段結(jié)腸6.3%(15/240)。全結(jié)腸BBPS評(píng)分為(7.93±1.48)分，右側(cè)結(jié)腸為(2.48±0.62)分，中段結(jié)腸為(2.80±0.44)分，左側(cè)結(jié)腸為(2.65±0.51)分。

2.3 腸道準(zhǔn)備不合格的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡>60歲、既往有糖尿病病史、既往有腹部手術(shù)史、慢性便秘病程超過(guò)12個(gè)月、門診行腸道準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備期間無(wú)活動(dòng)是腸道準(zhǔn)備不合格的非獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表1。

表1 慢性便秘患者結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備不合格的單因素分析

2.4 腸道準(zhǔn)備不合格的多因素分析

以腸道準(zhǔn)備是否合格作為應(yīng)變量，以單因素分析中P<0.05的因素作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。研究結(jié)果顯示，年齡>60歲、既往糖尿病病史、門診行腸道準(zhǔn)備是慢性便秘患者腸道準(zhǔn)備不合格的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 慢性便秘患者行結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備不合格影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散是目前國(guó)內(nèi)外常用的腸道準(zhǔn)備方式，便秘患者常伴有腸道蠕動(dòng)功能異常和排空能力差，故行腸道準(zhǔn)備比較困難，腸道清潔效果多不理想。既往也有研究提示慢性便秘是腸道準(zhǔn)備不良的影響因素[6-7]。而根據(jù)《中國(guó)慢性便秘診治指南(2013，武漢)》的統(tǒng)計(jì)[3]，我國(guó)社區(qū)成人慢性便秘的患病率為4%～6%，隨年齡增長(zhǎng)而升高，60歲以上人群慢性便秘患病率可高達(dá)22.0%，甚至更高。為此探討便秘患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響因素對(duì)結(jié)直腸癌內(nèi)鏡早篩早診工作有著重要臨床意義。本研究發(fā)現(xiàn)，便秘患者腸道準(zhǔn)備總的不合格率為21.3%，此結(jié)果與國(guó)內(nèi)類似研究結(jié)果相近[8]。腸道準(zhǔn)備不合格發(fā)生率高必然會(huì)導(dǎo)致結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量下降，醫(yī)患雙方都不滿意，也浪費(fèi)了一定的醫(yī)療資源。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于慢性便秘患者，年齡>60歲是影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的因素。相比低齡慢性便秘患者，高齡慢性便秘患者更容易發(fā)生腸道準(zhǔn)備不合格，可能與老年患者機(jī)體功能退化、胃腸排空能力下降有關(guān)，老年患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，活動(dòng)量減少，瀉藥不能迅速進(jìn)入結(jié)腸發(fā)揮作用。再者，本研究入組老年患者普遍受教育的程度低，相關(guān)文化知識(shí)背景欠缺或理解能力不足，這些原因可能會(huì)造成患者用藥依從性差，從而影響了這些老年便秘患者腸道準(zhǔn)備效果[9-10]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的場(chǎng)所也是影響慢性便秘患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相比于住院患者(13.3%)，門診受檢者的腸道準(zhǔn)備不合格率為24.8%，較住院顯著增高(P<0.05)。既往有研究報(bào)道門診腸道準(zhǔn)備不合格率約為17.1%[11]，而本研究門診不合格率為24.8%，可能與本研究對(duì)象均為慢性病患者有關(guān)。在病房進(jìn)行腸道準(zhǔn)備能提高合格率的原因可能是在病房住院的情況下，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者腸道準(zhǔn)備的宣教能夠較高質(zhì)量地完成，包括對(duì)口服瀉藥用藥方法和策略能進(jìn)行很好的指導(dǎo)督促作用，并能在精神心理上給與及時(shí)的疏導(dǎo)和支持，從而提高慢性便秘住院患者腸道準(zhǔn)備依從性。已有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，提高腸道準(zhǔn)備的患者服藥依從性對(duì)于改善腸道準(zhǔn)備質(zhì)量具有舉足輕重的作用[12]，認(rèn)為依從性不好的患者發(fā)生腸道準(zhǔn)備質(zhì)量差的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高[13]；最近一項(xiàng)結(jié)直腸癌篩查研究發(fā)現(xiàn)，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量差的情況中86.7%患者既沒有完整服藥，也沒有按照醫(yī)生的指導(dǎo)方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備[14]。對(duì)于門診患者由于缺乏上述醫(yī)護(hù)人員具體腸道準(zhǔn)備方法的指導(dǎo)和督促，也沒有辦法給予一些個(gè)體化的建議，為此腸道不合格率較高。因此，對(duì)于在門診接受腸道準(zhǔn)備的慢性便秘者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分告知其腸道準(zhǔn)備的重要性，悉心指導(dǎo)，增加患者治療依從性并提高其用藥準(zhǔn)確度以提高腸道準(zhǔn)備清潔效果。

糖尿病也是影響慢性便秘患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的另一重要影響因素。研究認(rèn)為，慢性糖尿病病史可引起患者植物神經(jīng)功能受損進(jìn)而造成患者胃腸蠕動(dòng)功能減弱及直腸排空障礙，影響腸道清潔劑在便秘患者腸道中的傳輸時(shí)間，而傳輸時(shí)間的延遲是導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備質(zhì)量不合格的重要因素[13,15]。針對(duì)這部分患者，在積極控制血糖基礎(chǔ)上，需告知患者在腸道準(zhǔn)備期間應(yīng)積極進(jìn)行步行運(yùn)動(dòng)，并交代患者在服藥期間應(yīng)堅(jiān)持半小時(shí)以上的緩慢步行活動(dòng)，同時(shí)順時(shí)針按摩腹部，以促進(jìn)腸道清潔劑在腸道內(nèi)的傳輸，加快腸腔內(nèi)容物的排泄。

對(duì)于有特定腹部手術(shù)史(如闌尾切除術(shù)史、子宮切除術(shù)史)很多研究發(fā)現(xiàn)是影響腸道準(zhǔn)備效果的重要因素[9]，其主要原因可能是特定的腹部手術(shù)增加患者合并腸粘連風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)而影響到腸道的排空，降低了腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量。但本研究多因素分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)腹部手術(shù)史與慢性便秘患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量之間的關(guān)系并不顯著，這可能是因?yàn)橐环矫姹狙芯课磳?duì)具體腹部手術(shù)史進(jìn)行分類，同時(shí)研究中腹部手術(shù)史患者所占的比例較小，從而導(dǎo)致了結(jié)果的偏倚所致。

總之，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，慢性便秘患者結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備不合格率較高。而高齡、既往糖尿病病史、門診行腸道準(zhǔn)備是影響這類患者腸道準(zhǔn)備效果的重要因素。所以針對(duì)這類患者，需要醫(yī)護(hù)人員根據(jù)這些可能影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的因素，結(jié)合患者具體情況，有針對(duì)性地給患者提供合理的個(gè)體化腸道準(zhǔn)備方案和應(yīng)對(duì)措施，才能降低腸道準(zhǔn)備的不合格率，提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量。