Naveen Kumar Yadav, 劉美云, 周煥平, 馮 迪, 魏 娟, 宋 炯, 呂 欣, 顧 洋

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院麻醉科，上海 200433)

隨著高分辨薄層CT體檢的普及，在常規(guī)的體檢中發(fā)現(xiàn)越來越多的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass opacities, GGOs)[1]，致使肺部手術(shù)量的激增。肺部手術(shù)常規(guī)需要單肺通氣及肺隔離技術(shù)的保障，雙腔支氣管導(dǎo)管(double-lumen endobronchial tube, DLT)插管是最常用、最有效的手段[2]，然而DLT的管徑較長(zhǎng)、管體較粗，插管及定位的難度遠(yuǎn)高于單腔氣管導(dǎo)管，常用的Macintosh喉鏡輔助下的DLT插管往往難以迅速準(zhǔn)確的完成。現(xiàn)在常采用GlideScope視頻喉鏡輔助下行DLT插管，GlideScope喉鏡是基于西方人的體型設(shè)計(jì)，在臨床上已有廣泛的應(yīng)用，而維迪歐視頻喉鏡是新型的基于亞洲人的體型設(shè)計(jì)，其臨床應(yīng)用價(jià)值值得探索。本研究旨在探討維迪歐視頻喉鏡在DLT插管中的實(shí)用性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，為前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入2018年4月—2019年3月在同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院行肺葉切除術(shù)需行左側(cè)雙腔支氣管插管的患者400例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表,將患者隨機(jī)納入A組: GlideScope視頻喉鏡(美國(guó)Verathon公司)插管組；B組: 維迪歐視頻喉鏡(上海景仁醫(yī)療科技有限公司)插管組。

1.2 麻醉誘導(dǎo)

患者入室后，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓，心電圖，指脈搏氧飽和度，行外周靜脈及頸內(nèi)靜脈置管，適度鎮(zhèn)靜后行橈動(dòng)脈置管測(cè)壓。麻醉誘導(dǎo)給藥: 咪達(dá)唑侖0.03～0.08mg/kg，丙泊酚1～2mg/kg，舒芬太尼0.2～0.4μg/kg，順式阿曲庫銨0.15mg/kg。

1.3 左雙腔支氣管插管及麻醉維持

患者依據(jù)所納入組別，選擇相應(yīng)喉鏡經(jīng)口插管，由同一名麻醉醫(yī)師實(shí)施插管及定位。連續(xù)插管次數(shù)3次或以上，或一次插管時(shí)間超過90s定義為插管失敗。機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)基于肺保護(hù)肺通氣策略[3]，潮氣量=標(biāo)準(zhǔn)體重×(6～8)mL/kg，呼吸頻率 14～16次/min，呼氣末正壓為3～8cm H2O(1cm H2O=0.098kPa)。麻醉維持采用瑞芬太尼靶控輸注，維持血漿濃度0～4ng/mL，丙泊酚靶控輸注，維持血漿濃度 2～4μg/mL，按需追加順式阿曲庫銨、舒芬太尼。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄全身麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管后1min(T1)的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓和心率；插管時(shí)間(DLT置入口腔至DLT通過聲門)，插管成功率，插管并發(fā)癥(術(shù)后咽喉疼痛，聲音嘶啞，口腔黏膜、牙齒損傷等)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

共納入400例需行左側(cè)雙腔支氣管插管的受試者。兩組患者基礎(chǔ)資料比較見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較

2.2 兩組插管情況比較

兩組插管時(shí)間、插管成功率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)。

表2 兩組插管時(shí)間及成功率比較

2.3 血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)比較

兩組患者T0時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓以及心率之間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)。應(yīng)用GlideScope視頻喉鏡和維迪歐視頻喉鏡插管后1min(T1)心率及平均動(dòng)脈壓的變化見表3。

表3 兩組患者插管前后血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)比較

2.4 兩組插管相關(guān)并發(fā)癥比較

對(duì)分組設(shè)盲的麻醉醫(yī)生評(píng)估拔管后1h和術(shù)后第2天患者的聲嘶情況和咽喉疼痛情況。聲嘶的評(píng)估由輕到重分為無聲音嘶啞、主訴有聲音嘶啞、麻醉醫(yī)生觀察到有聲嘶以及失聲；該麻醉醫(yī)生同時(shí)負(fù)責(zé)應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法評(píng)估拔管后1h和術(shù)后第2天患者的咽喉疼痛情況，按照由輕到重的情況分為無咽喉疼痛(0分)，輕度咽喉疼痛(1、2、3)，中度咽喉疼痛(4、5、6)，重度咽喉疼痛(7、8、9、10)，結(jié)果見表4。可見維迪歐視頻喉鏡組術(shù)后1d的輕度咽喉疼痛發(fā)生率顯著低于GlideScope組(P=0.04)，其他各項(xiàng)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組患者術(shù)后聲嘶及咽喉疼痛的比較

聲嘶的比較從左向右依次為無聲音嘶啞、主訴有聲音嘶啞、麻醉醫(yī)師觀察到有聲嘶及失聲；咽喉疼痛評(píng)分分級(jí)從左向右依次為無、輕度、中度、重度咽喉疼痛。組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；與維迪歐視頻喉鏡組相比，*P<0.05

3 討 論

本研究比較了兩種視頻喉鏡(GlideScope和維迪歐視頻喉鏡)在DLT插管中的實(shí)用性和安全性。可視喉鏡本身可以用于非困難氣道(如Mallampati氣道分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者)，也可以用于可能困難氣道(如Mallampati氣道分級(jí)Ⅳ級(jí))，因此本研究沒有重點(diǎn)考量困難氣道問題，然而這兩種可視喉鏡對(duì)困難氣道的處理，尤其是應(yīng)用于最常用于單肺通氣肺隔離的DLT[4]是否有差異還值得進(jìn)一步研究。

在納入的400例受試者中，應(yīng)用這兩種視頻喉鏡輔助DLT插管在插管時(shí)間和插管成功率上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)。維迪歐視頻喉鏡是基于亞洲人的體型而設(shè)計(jì)，理論上鏡片更容易置入口腔，能夠給DLT分配更大置入空間，插管更迅速，成功率更高，然而本研究表明，這對(duì)于成熟的麻醉醫(yī)生并不重要。不僅如此，即使是可視光棒與可視喉鏡應(yīng)用于DLT插管的研究也表明DLT的置管空間并非插管難易的決定因素[5]，同樣在口腔容積因口腔腫物而更狹小的兒童中應(yīng)用C-mac視頻喉鏡也是較好的選擇[6]。本研究還發(fā)現(xiàn)在插管成功率方面，兩種視頻喉鏡差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尤其是總插管成功率，兩組均達(dá)到100%，這主要是因?yàn)橐曨l喉鏡除了具備實(shí)時(shí)圖象顯示功能，是困難氣道處理的重要備選之一，可能在這400例的研究樣本中已經(jīng)有了困難氣道，所以很難探究出差別。對(duì)于DLT插管經(jīng)驗(yàn)不足的初學(xué)者，這兩種插管手段在插管時(shí)間或成功率上是否會(huì)有差異還有待進(jìn)一步研究。

DLT插管因需要提動(dòng)舌根，挑起會(huì)厭，暴露聲門，經(jīng)過氣管隆突等一系列操作，刺激強(qiáng)烈，需要在麻醉誘導(dǎo)完成之后操作[7]。本研究結(jié)果表明，在相似的麻醉深度的前提下，應(yīng)用這兩種視頻喉鏡行DLT插管，其心率血壓的波動(dòng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。很多研究認(rèn)為插管工具的選擇是造成刺激大小的重要因素[8-9]，在插管工具相似(皆為視頻喉鏡)的情況下，其構(gòu)造本身及插管操作就成為關(guān)鍵因素，GlideScope視頻喉鏡的顯示屏和操作手柄是分離的，通過光纜將咽喉部結(jié)構(gòu)傳遞并放大至顯示屏，這需要操作者同時(shí)注意2個(gè)部位，而維迪歐視頻喉鏡的操作手柄和顯示屏是一體的，操作者只需要關(guān)注1個(gè)部位，是否存在因操作者的注意力的分散而導(dǎo)致聲門暴露、導(dǎo)管置入不流暢，進(jìn)而刺激插管路徑相關(guān)結(jié)構(gòu)而引起血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，盡管本研究沒發(fā)現(xiàn)這一差異，但是對(duì)于初學(xué)者，這還是值得引起重視。GlideScope視頻喉鏡的鏡體較大，聲門暴露的刺激也更大，引起血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)也可能更劇烈，但是本研究并未發(fā)現(xiàn)這樣的結(jié)果。在本研究中，操作者對(duì)插管設(shè)備無法設(shè)盲，且操作者對(duì)這兩種插管設(shè)備都能熟練運(yùn)用，能夠合理的避免反復(fù)試插，避免反復(fù)進(jìn)出口腔調(diào)整，這些可能是血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。

如果說血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)是插管操作的短期影響，那么術(shù)后咽喉疼痛及聲嘶應(yīng)該是插管操作的較長(zhǎng)期影響，本研究表明，應(yīng)用這兩種插管手段，在拔管后1h以及拔管后1d兩組患者的咽喉疼痛及聲嘶的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是拔管后1h普遍存在不同程度的咽喉疼痛及聲嘶，這說明DLT置管本身對(duì)于呼吸道的損傷是確實(shí)存在的，但是其損傷容易恢復(fù)，術(shù)后第2天嚴(yán)重的咽喉疼痛及聲嘶癥狀基本消失。本研究患者隨訪時(shí)間最長(zhǎng)為術(shù)后第2天，一是因?yàn)橐虿骞軐?dǎo)致的術(shù)后咽喉疼痛、聲嘶隨著時(shí)間的推移只會(huì)越來越輕，二是為了減少脫落病例，術(shù)后第3天部分患者就會(huì)出院，因此本研究無脫落病例。盡管DLT插管應(yīng)用GlideScope喉鏡比普通的Macintosh喉鏡對(duì)氣道的損傷小，但是相比于KVL或Airtraq視頻喉鏡，并無氣道損傷程度降低的優(yōu)勢(shì)[10-11]。實(shí)際上,本研究發(fā)現(xiàn)拔管1d后輕度咽喉疼痛的發(fā)病率GlideScope組明顯高于維迪歐視頻喉鏡組(14%vs7.5%，P=0.04)?；蛟S插管技術(shù)的成熟能夠彌補(bǔ)設(shè)備使用不便所導(dǎo)致的插管時(shí)間延長(zhǎng)，但其相應(yīng)的代價(jià)可能是術(shù)后咽喉疼痛的恢復(fù)程度。術(shù)后咽喉疼痛及聲嘶一直以來都受到重視，諸如通過導(dǎo)管潤(rùn)滑、激素干預(yù)、鎂劑干預(yù)、局麻藥干預(yù)、導(dǎo)管選擇、套囊壓力的控制以及插管設(shè)備的選擇等手段，以期降低術(shù)后咽喉疼痛及聲嘶并發(fā)癥[12-15]，當(dāng)國(guó)內(nèi)的醫(yī)療觀念漸漸的以患者為中心，也許術(shù)后咽喉疼痛及聲嘶不再會(huì)被認(rèn)為不可避免，而是可預(yù)防的；而加速康復(fù)外科觀念的普及，患者希望盡早完全恢復(fù)如健，也促使麻醉醫(yī)生能夠加入患者早期康復(fù)的預(yù)防治療[16-17]。