劉 揚(yáng) 王春燕 邱 云 王 利 李貴斌

(天津市第五中心醫(yī)院小兒外科，天津 300450)

腹股溝疝(inguinal hernia, IH)是小兒最常見(jiàn)的外科疾病之一，先天性腹膜鞘狀突未閉是發(fā)病的解剖基礎(chǔ)，腹內(nèi)壓增高是誘發(fā)因素。小兒腹股溝斜疝的發(fā)病并非由于腹壁肌肉薄弱所致，因此，大部分患兒只需行疝囊高位結(jié)扎即可達(dá)到良好的預(yù)后效果。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡輔助疝囊高位結(jié)扎術(shù)式不斷涌現(xiàn)，并向不解剖疝囊、不遺留縫隙的疝內(nèi)環(huán)缺損外結(jié)扎術(shù)發(fā)展[1]。近年來(lái)，單一部位腹腔鏡手術(shù)成為治療小兒腹股溝斜疝的主流術(shù)式[2]，其中以單孔腹腔鏡疝鉤針?lè)ㄍ耆鼓ね鈨?nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)和經(jīng)臍單切口腹腔鏡下內(nèi)環(huán)縫扎術(shù)開(kāi)展最為廣泛，術(shù)后均可達(dá)到相同的隱瘢痕外觀，但對(duì)2種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥的對(duì)比研究報(bào)道較少。本研究對(duì)我科2種術(shù)式治療341例腹股溝斜疝患兒術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥進(jìn)行比較，旨在評(píng)估2種術(shù)式的臨床效果，為腹腔鏡治療小兒腹股溝疝的術(shù)式選擇提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2013年7月～2017年7月我院小兒外科完成腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝362例，病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前彩超檢查和術(shù)中腹腔鏡探查均明確腹股溝斜疝診斷，且疝環(huán)口直徑<15 mm；②腹股溝斜疝未處于急性嵌頓期，不需急癥手術(shù)；③非滑動(dòng)性疝；④無(wú)其他伴隨疾病需聯(lián)合手術(shù)。符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)341例。男306例，女35例。年齡8～67個(gè)月(中位年齡29個(gè)月)。均因腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物就診。術(shù)前充分告知手術(shù)方案及風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)者結(jié)合家屬意愿選擇手術(shù)方式，213例采用疝鉤針在經(jīng)臍單孔腹腔鏡下行腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)(腹膜外結(jié)扎組)，128例在腹腔鏡下通過(guò)經(jīng)臍單切口多通道套管行內(nèi)環(huán)縫扎術(shù)(腹內(nèi)縫扎組)。2組一般資料比較差異均無(wú)顯著性(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 疝鉤針：腹膜外結(jié)扎組采用的可注水式雙鉤疝鉤針[3]，穿刺部分為雙套管針，長(zhǎng)15 cm，外鞘套管直徑1.5 mm，尖端鈍圓類似硬膜外穿刺勺狀針，便于鈍性分離后腹膜與精索和輸精管間隙，鉤針前端1/3向斜面彎成弧形利于沿內(nèi)環(huán)腹膜外潛行。內(nèi)置注射針可推出的前端針芯背側(cè)設(shè)計(jì)2個(gè)凹槽。前方溝槽開(kāi)口向前用于鉤掛結(jié)扎線送入腹腔暫留置腹內(nèi)，間隔5 mm后方的溝槽開(kāi)口向后便于鉤掛腹內(nèi)預(yù)留結(jié)扎線。后端手持部分鞘內(nèi)裝有彈簧，方便鉤掛結(jié)扎線后自動(dòng)彈回嵌入掛牢。尾端呈蝶形中空，可連接注射器注水分離。

1.2.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同組小兒外科醫(yī)師完成。

1.2.2.1 單孔腹膜外結(jié)扎術(shù) 采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡監(jiān)視下疝鉤針?lè)ㄍ耆?jīng)腹膜外結(jié)扎技術(shù)關(guān)閉內(nèi)環(huán)口?；純簹夤懿骞苋?，取仰臥頭低足高體位，臍部置入5 mm trocar，建立CO2氣腹，壓力設(shè)定為10 mm Hg。腹腔鏡探查腹腔、兩側(cè)內(nèi)環(huán)及腹股溝疝情況，于內(nèi)環(huán)體表腹橫紋處用尖刀片刺破皮膚，疝鉤針鉤掛對(duì)折2-0絲線后經(jīng)皮膚穿刺孔穿刺腹壁達(dá)內(nèi)環(huán)口前壁腹膜外。先沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緊貼腹膜外分離潛行，撥離輸精管與前面腹膜分開(kāi)越過(guò)(女性患兒在子宮圓韌帶下方越過(guò))，必要時(shí)注水輔助分離。在輸精管與精索血管間穿透后腹膜入腹6～8 cm，推出針芯使鉤掛絲線與疝鉤針脫離，將折疊線暫留在腹內(nèi)，將疝鉤針緩慢退至內(nèi)環(huán)前壁腹膜外，隨即再將疝鉤針沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外潛行，剝離精索血管緊貼腹膜越過(guò)，從后腹膜預(yù)置結(jié)扎線穿刺點(diǎn)進(jìn)入腹腔，推出鉤針芯，鉤掛住預(yù)置線環(huán)回縮卡牢，將腹內(nèi)預(yù)置雙線回到腹膜外間隙，經(jīng)前腹壁穿刺通道帶出體外結(jié)扎關(guān)閉內(nèi)環(huán)，線結(jié)埋置于腹壁肌層下、內(nèi)環(huán)口前壁腹膜外間隙，完全腹膜外結(jié)扎疝囊。查無(wú)出血后，撤除氣腹和trocar，縫合臍部切口(圖1)。

1.2.2.2 單切口腹內(nèi)縫扎術(shù) 腹腔鏡下采用經(jīng)臍單切口多通道套管腹腔內(nèi)縫合結(jié)扎技術(shù)關(guān)閉內(nèi)環(huán)口。麻醉及體位均同腹膜外結(jié)扎術(shù)。沿臍環(huán)取弧形手術(shù)切口入腹，長(zhǎng)約1.2 cm。置入單切口多通道套管(Triport)，建立CO2氣腹(壓力10 mm Hg)。腹腔鏡探查兩側(cè)內(nèi)環(huán)情況。操作通道放入持針器及抓鉗，腹腔鏡監(jiān)視下用2-0帶線縫針順時(shí)針環(huán)形連續(xù)縫合內(nèi)環(huán)口處腹膜1周，收緊縫線，鏡下打結(jié)關(guān)閉內(nèi)環(huán)，剪斷結(jié)扎線，經(jīng)Triport取出縫針，逐層縫合臍部切口。對(duì)男性患兒在操作中需注意避開(kāi)輸精管及精索血管。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后通過(guò)門診復(fù)診、電話及微信方式進(jìn)行隨訪和資料收集。每6～12個(gè)月復(fù)查一次彩超，評(píng)估患側(cè)復(fù)發(fā)及男性患兒睪丸發(fā)育情況。

1.4 觀察指標(biāo)

線結(jié)反應(yīng)、鞘膜積液形成或疝復(fù)出、對(duì)側(cè)異時(shí)疝(metachronous contralateral hernia，MCH)、腹股溝血腫等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

341例患兒均順利完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。腹膜外結(jié)扎組術(shù)后中位隨訪35個(gè)月(24～42個(gè)月)，術(shù)區(qū)線結(jié)異物反應(yīng)3例，患側(cè)鞘膜積液形成1例(術(shù)后20個(gè)月患側(cè)陰囊出現(xiàn)可復(fù)性囊性腫物)，MCH 1例(術(shù)后2年對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫物，彩超證實(shí)斜疝診斷)。腹內(nèi)縫扎組術(shù)后中位隨訪47個(gè)月(28～60個(gè)月)，術(shù)區(qū)腹股溝局部血腫2例，患側(cè)鞘膜積液形成2例(分別于術(shù)后22、34個(gè)月患側(cè)陰囊出現(xiàn)可復(fù)性囊性腫物)，1例術(shù)后6個(gè)月患側(cè)腹股溝區(qū)再發(fā)可復(fù)性包塊，見(jiàn)表2。上述復(fù)發(fā)4例均經(jīng)彩超檢查證實(shí)診斷后再次行腹腔鏡手術(shù)探查(圖2)，行腹腔鏡下單孔腹膜外結(jié)扎術(shù)，于原結(jié)扎線結(jié)近端再次結(jié)扎內(nèi)環(huán)腹膜，隨訪至今均未再?gòu)?fù)發(fā)。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)顯著性(P=0.621)，見(jiàn)表2。2組術(shù)后術(shù)區(qū)均無(wú)肉眼可見(jiàn)瘢痕，所有男性患兒術(shù)后隨訪無(wú)一例出現(xiàn)醫(yī)源性隱睪或睪丸萎縮。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)相較于傳統(tǒng)術(shù)式具有復(fù)發(fā)率低、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]，特別是對(duì)合并對(duì)側(cè)鞘狀突未閉(contralateral patent processus vaginalis，CPPV)的患兒可一并手術(shù)，有效避免MCH的發(fā)生。常規(guī)腹腔鏡手術(shù)需在腹腔內(nèi)完成內(nèi)環(huán)口的縫合結(jié)扎，1995年Takehara等[5]首先提出腹腔鏡經(jīng)皮腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)(laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure，LPEC)理念，突破腹腔鏡手術(shù)必須在腹腔內(nèi)進(jìn)行操作的思維陳規(guī)，使腹腔鏡治療腹股溝疝重新回歸到完整結(jié)扎內(nèi)環(huán)腹膜的手術(shù)原則。隨著單部位腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡穿刺孔也局限于臍部這一天然瘢痕上，愈后無(wú)可見(jiàn)瘢痕，對(duì)機(jī)體影響更小[6，7]，且對(duì)于巨大疝同樣安全有效[8]。目前，國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展的單部位腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)主要有單孔腹腔鏡疝鉤針?lè)ㄍ耆鼓ね鈨?nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)與經(jīng)臍單切口腹腔鏡下內(nèi)環(huán)縫扎術(shù)。兩者技術(shù)要點(diǎn)有所不同，前者是在經(jīng)臍腹腔鏡監(jiān)視下采用帶線疝鉤針經(jīng)皮刺入腹膜外層，潛行游離結(jié)扎疝內(nèi)環(huán)腹膜[9]；后者是在臍部單切口內(nèi)置入Triport，導(dǎo)入腹腔鏡鏡頭及操作器械，用帶線縫針環(huán)形連續(xù)縫扎內(nèi)環(huán)口處腹膜。2種術(shù)式對(duì)腹壁創(chuàng)傷均不大，術(shù)后均可達(dá)到相同的隱瘢痕外觀。

圖1 單孔腹腔鏡疝鉤針?lè)ㄍ耆鼓ね鈨?nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù) A.可注水雙鉤疝鉤針；B.帶線疝鉤針沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)腹膜外分離潛行，越過(guò)輸精管后將折疊線暫留在腹內(nèi)；C.疝鉤針沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)越過(guò)精索血管后自原腹膜穿刺點(diǎn)進(jìn)入腹腔，鉤掛預(yù)置線環(huán)帶出體外；D.完全腹膜外結(jié)扎疝囊 圖2 腹內(nèi)縫扎組1例復(fù)發(fā)后再次手術(shù)術(shù)中所見(jiàn)：內(nèi)環(huán)縫扎線圈完整，位于內(nèi)環(huán)口外上方的腹膜外層，且內(nèi)環(huán)口處腹膜出現(xiàn)2處缺損

單孔腹膜外結(jié)扎術(shù)相較于單切口腹內(nèi)縫扎術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在：①操作更安全，副損傷發(fā)生率低。腹膜外結(jié)扎術(shù)中采用尖端鈍圓的勺狀鈍性針頭鈍性剝離腹膜，不易損傷輸精管、精索血管及髂血管，術(shù)后血腫發(fā)生率低，特別是借助水分離技術(shù)使游離血管更加安全；腹內(nèi)縫扎術(shù)術(shù)中使用的帶線縫針細(xì)小而尖銳，鏡下縫合時(shí)可能會(huì)刺傷輸精管、精索血管或內(nèi)環(huán)口前壁內(nèi)側(cè)腹壁下血管支，導(dǎo)致出血。本研究腹膜外結(jié)扎組術(shù)后無(wú)腹股溝區(qū)血腫，腹內(nèi)縫扎組有2例，均表現(xiàn)為術(shù)后24 h內(nèi)腹股溝區(qū)皮下腫脹淤青，考慮為縫針刺入過(guò)深傷及血管所致，予以熱敷、理療等處理，術(shù)后3周血腫完全吸收消失。我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在鏡下腹內(nèi)縫扎時(shí)薄而淺的縫合腹膜，使縫針在腹膜外薄層潛行，避開(kāi)可見(jiàn)血管，有助于減少副損傷的發(fā)生，但仍無(wú)法完全避免。②內(nèi)環(huán)腹膜結(jié)扎完整，復(fù)發(fā)率低。術(shù)后疝復(fù)發(fā)可表現(xiàn)為鞘膜積液形成和疝復(fù)出，原因包括巨大疝、腹膜結(jié)扎不全、線結(jié)意外滑脫等[10]。腹膜外結(jié)扎術(shù)中要求絲線始終于腹膜外間隙潛行，且疝鉤針?biāo)途€與出線時(shí)腹膜刺入點(diǎn)必須一致，保證在腹膜外層完整結(jié)扎內(nèi)環(huán)腹膜，避免遺留間隙；縫針縫合腹膜時(shí)無(wú)法保證出針點(diǎn)與下一針進(jìn)針點(diǎn)完全重合，特別是在緊貼輸精管和精索血管進(jìn)出針時(shí)，為防止副損傷可能會(huì)出現(xiàn)“跳針”現(xiàn)象，不可避免遺漏腹膜間隙，進(jìn)而可能導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。腹膜外結(jié)扎組1例術(shù)后20個(gè)月患側(cè)陰囊出現(xiàn)可復(fù)性囊性腫物，術(shù)后復(fù)發(fā)率0.5%(1/213)；腹內(nèi)縫扎組2例分別于術(shù)后22、34個(gè)月患側(cè)陰囊囊性腫物復(fù)出，1例術(shù)后6個(gè)月患側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊，復(fù)發(fā)率2.3%(3/128)。上述復(fù)發(fā)4例均經(jīng)彩超證實(shí)診斷后再次行腹腔鏡手術(shù)探查，腹膜外結(jié)扎組1例復(fù)發(fā)術(shù)中見(jiàn)鞘突管位于原結(jié)扎線圈中間，考慮為線結(jié)松弛所致，可能與患兒腹壁脂肪較厚致體外打結(jié)時(shí)線結(jié)未能扎緊有關(guān)；腹內(nèi)縫扎組3例復(fù)發(fā)再次手術(shù)時(shí)均見(jiàn)縫線線圈位于內(nèi)環(huán)口上方的腹膜外層，線圈完整無(wú)松弛，內(nèi)環(huán)口處出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新的鞘突管道(圖2)，考慮為縫扎時(shí)遺漏的腹膜間隙增大后形成，最終導(dǎo)致復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)4例均再次行腹腔鏡下單孔腹膜外結(jié)扎術(shù)，于原結(jié)扎線結(jié)近端再次結(jié)扎內(nèi)環(huán)腹膜，隨訪至今均未再?gòu)?fù)發(fā)。此外，在單孔腹膜外結(jié)扎術(shù)中，我們改良了打結(jié)方式，將2根單線交替牽拉至皮下后再打結(jié)扎緊內(nèi)環(huán)，未再出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

單孔腹膜外結(jié)扎術(shù)的相對(duì)不足主要表現(xiàn)在：①線結(jié)異物反應(yīng)發(fā)生率略高。該術(shù)式要求疝鉤針進(jìn)出針在同一腹壁通道內(nèi)完成，并將線結(jié)埋置于腹膜外間隙層，這樣不易結(jié)扎腹壁組織，異物反應(yīng)輕微，如果將線結(jié)留置于皮下層或肌層，可能會(huì)出現(xiàn)較為明顯的異物巨細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化[11]。本研究腹膜外結(jié)扎組術(shù)后出現(xiàn)線結(jié)異物反應(yīng)3例，均發(fā)生于術(shù)式開(kāi)展初期，患兒均較瘦弱，3例線結(jié)反應(yīng)分別發(fā)生于術(shù)后3、4、8周，其中1例術(shù)區(qū)局部輕微紅腫，皮下觸及觸痛硬結(jié)，理療熱敷后緩解，最終形成皮下瘢痕結(jié)節(jié)，隨訪至今無(wú)再發(fā)紅腫，另2例于穿刺點(diǎn)皮下逐漸形成異物肉芽腫，在破潰排出線結(jié)后自愈。上述3例隨訪至今均無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)，說(shuō)明線結(jié)反應(yīng)刺激腹膜炎性增生，并不影響內(nèi)環(huán)口腹膜愈合。究其原因可能因線結(jié)較大且患兒腹壁薄弱，線結(jié)未能完全埋置于肌層下的腹膜外間隙所致。此后我們將雙線結(jié)扎改為2根單線分別結(jié)扎，減小單個(gè)線結(jié)的體積，并在結(jié)扎后反復(fù)提拉術(shù)區(qū)腹壁肌肉，確保將線結(jié)埋藏入腹膜外間隙層，未再出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)病例。在腹內(nèi)縫扎術(shù)中，由于線結(jié)完全留置于腹腔內(nèi)，對(duì)皮膚無(wú)異物刺激，不會(huì)出現(xiàn)皮下線結(jié)反應(yīng)。②探查CPPV不如腹內(nèi)縫扎術(shù)確切。腹腔鏡手術(shù)是診斷CPPV的金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為99.4%、特異性為99.5%[12]，每21例CPPV中就有l(wèi)例可能發(fā)生MCH需要治療[13]，因此，手術(shù)探查并治療是有必要的。但一些不明顯的腹膜縱裂或被皺襞掩蓋的CPPV有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)，在單切口腹內(nèi)縫扎術(shù)中借助抓鉗展開(kāi)、提拉檢查，可有效避免漏診，而在單孔腹膜外結(jié)扎術(shù)中無(wú)抓鉗輔助，增加CPPV漏診可能。本研究腹膜外結(jié)扎組出現(xiàn)1例MCH，表現(xiàn)為術(shù)后2年對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫物，彩超證實(shí)斜疝診斷，考慮為CPPV漏診所致，再次行單孔腹膜外結(jié)扎術(shù)后治愈。此后，我們改良單孔腹膜外結(jié)扎術(shù)中CPPV的探查步驟，采用“一探、二拉、三擠”的三步探查法(即鏡頭挑撥深入探查、輕拉睪丸、擠按陰囊觀察溢液及氣泡)探查，對(duì)不明顯的腹膜縱裂或可疑CPPV者均一并結(jié)扎處理，未再發(fā)生MCH。

本研究結(jié)果顯示：①腹腔鏡下單孔完全腹膜外結(jié)扎術(shù)與單切口腹內(nèi)縫扎術(shù)均是安全可行的隱瘢痕手術(shù)，腹壁創(chuàng)傷小，預(yù)后美觀；②2種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與單切口腹內(nèi)縫扎法對(duì)比，單孔完全腹膜外結(jié)扎法結(jié)扎效果更加可靠，操作更安全，但術(shù)后線結(jié)反應(yīng)及對(duì)側(cè)異時(shí)疝的發(fā)生率略高，隨著術(shù)者技術(shù)水平的提高及經(jīng)驗(yàn)的積累，術(shù)后并發(fā)癥可明顯減少，值得臨床推廣應(yīng)用。