曾林輝

[摘要]目的 研究甲狀腺乳頭狀微小癌（PTMC）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（CLNM）患者術(shù)前超聲的特征。方法 回顧性分析2016年1月～2019年12月本院收治的經(jīng)術(shù)后病理證實為PTMC的100例患者的臨床資料，其中31例發(fā)生CLNM。所有患者術(shù)前均進(jìn)行超聲檢查，對其術(shù)前超聲檢查資料進(jìn)行分析，采用單因素分析對CLNM與非CLNM間術(shù)前超聲圖像特征的差異進(jìn)行分析，采用多因素Logistic回歸分析對CLNM的獨立危險因素進(jìn)行分析。結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，兩組癌灶位置、結(jié)節(jié)縱橫比、結(jié)節(jié)形態(tài)、內(nèi)部回聲、回聲內(nèi)部成分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組癌灶最大直徑、結(jié)節(jié)邊界清晰度、微鈣化、內(nèi)部血流信號、甲狀腺包膜外侵犯超聲特征比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，癌灶最大直徑>5 mm、微鈣化、甲狀腺包膜外侵犯為CLNM獨立的術(shù)前超聲危險征象（P<0.05）。結(jié)論 術(shù)前超聲征象對于PTMC患者發(fā)生CLNM具有一定的預(yù)測價值，其中癌灶最大直徑>5 mm、微鈣化多、甲狀腺包膜外侵犯為CLNM的高危特征。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺乳頭狀微小癌;頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;超聲特征;回顧性研究

[中圖分類號] R736.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（a）-0169-03

Retrospective study of characteristics of preoperative ultrasonography in patients with cervical lymph node metastasis of papillary thyroid carcinoma

ZENG Lin-hui

Fourth Department of Ultrasound， Meizhou People′s Hospital， Guangdong Province， Meizhou? ?514000， China

[Abstract] Objective To study the characteristics of preoperative ultrasonography in patients with cervical lymph node metastasis （CLNM） of papillary thyroid carcinoma （PTMC）. Methods From January 2016 to December 2019， the clinical data of 100 patients with PTMC confirmed by postoperative pathology in our hospital were analyzed retrospectively， 31 patients developed CLNM among them. All patients underwent ultrasound examination before operation. The preoperative ultrasound examination data were analyzed. The difference between CLNM and non-CLNM preoperative ultrasound image characteristics was analyzed by univariate analysis， and the independent risk factors of CLNM were analyzed by multivariate Logistic regression. Results Univariate analysis showed that there were no significant difference between the two groups in the location， aspect ratio， shape， internal echo and internal echo components （P>0.05）. There were significant differences between the two groups in maximum diameter of cancer focus， definition of nodal boundary， microcalcification， internal blood flow signal and extracapsular invasion of thyroid （P<0.05）. The results of multivariate Logistic regression analysis showed that the maximum diameter of the cancerous foci > 5 mm， microcalcification， and extrathyroidal invasion were independent preoperative ultrasound risk signs of CLNM （P<0.05）. Conclusion Preoperative ultrasound signs have a certain predictive value for CLNM in patients with PTMC， among which the maximum diameter of the cancerous foci > 5 mm， microcalcification and extrathecal thyroid invasion are the high-risk features of CLNM.

[Key words] Papillary carcinoma of thyroid; Cervical lymph node metastasis; Ultrasound characteristics; Retrospective study

甲狀腺癌是臨床常見的甲狀腺惡性腫瘤之一，其中甲狀腺乳頭狀癌較為常見。近年來，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且以甲狀腺乳頭狀微小癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）增速最為明顯[1-4]。PTMC多數(shù)病例無特殊臨床表現(xiàn)，因結(jié)節(jié)微小也很難通過觸診檢查被發(fā)現(xiàn)，常被臨床忽視。PTMC常容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cervical lymph node metastasis，CLNM），文獻(xiàn)報道CLNM的發(fā)生率為24.1%～64.1%，是PTMC患者預(yù)后不良與局部復(fù)發(fā)的危險因素[5-6]。PTMC原發(fā)病灶的清除與CLNM的清掃是改善此類患者預(yù)后的關(guān)鍵手段，術(shù)前發(fā)現(xiàn)CLNM更是預(yù)后改善的先決條件[7]。本研究通過回顧性分析PTMC患者發(fā)生CLNM的超聲征象特征，以期為CLNM術(shù)前超聲診斷提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2016年1月～2019年12月本院收治的100例PTMC患者的臨床資料，所有患者術(shù)前均進(jìn)行超聲檢查，均為首次進(jìn)行外科手術(shù)治療，經(jīng)術(shù)后病理診斷為PTMC。發(fā)生CLNM患者有31例，包括男6例，女25例;年齡（43.86±9.19）歲。未發(fā)生CLNM患者69例，其中男14例，女55例;年齡（44.12±10.84）歲。兩組的年齡與性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2檢查方法

檢查設(shè)備采用GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，變頻探頭設(shè)置為3～12 MHz，協(xié)助患者調(diào)整至仰臥體位，將頸部充分暴露，先利用二維超聲對甲狀腺部位、形態(tài)、內(nèi)部回聲、大小及結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小、是否存在包膜等進(jìn)行觀察，加強對結(jié)節(jié)內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)回聲的觀察。然后通過彩色多普勒血流顯像對甲狀腺及結(jié)節(jié)周邊血流分布狀況及內(nèi)部血流狀況進(jìn)行觀察。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組的癌灶位置、結(jié)節(jié)縱橫比、結(jié)節(jié)形態(tài)、內(nèi)部回聲、回聲內(nèi)部成分、癌灶最大直徑、結(jié)節(jié)邊界清晰度、微鈣化、內(nèi)部血流信號、甲狀腺包膜外侵犯等特征。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用單因素分析對PTMC患者發(fā)生CLNM的術(shù)前超聲征象進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，采用Logistic回歸分析對CLNM發(fā)生的獨立危險征象進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 PTMC患者發(fā)生CLNM的單因素分析

CLNM組與非CLNM組患者的超聲特征比較中，癌灶位置、結(jié)節(jié)縱橫比、結(jié)節(jié)形態(tài)、內(nèi)部回聲、回聲內(nèi)部成分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;癌灶最大直徑、結(jié)節(jié)邊界清晰度、微鈣化、內(nèi)部血流信號、甲狀腺包膜外侵犯差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 PTMC患者發(fā)生CLNM的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，癌灶最大直徑>5 mm、微鈣化、甲狀腺包膜外侵犯為CLNM獨立的術(shù)前超聲危險征象（P<0.05）（表2）。

3討論

PTMC是癌灶直徑<10 mm的甲狀腺癌，在臨床中常因體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)而被發(fā)現(xiàn)，因其結(jié)節(jié)微小未受重視，延誤了診治，尤其對于發(fā)生CLNM的PTMC患者預(yù)后改善不利[8]。目前，臨床上診斷PTMC的首選是高分辨超聲檢查，但發(fā)生了CLNM的PTMC患者的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)體積很小，且解剖位置隱蔽，導(dǎo)致直接診斷率較低[9]。

本研究回顧性分析了該類患者的術(shù)前超聲特征，結(jié)果顯示，癌灶最大直徑>5 mm、微鈣化比例多、甲狀腺包膜外侵犯為CLNM獨立的術(shù)前超聲危險征象，與湯靖嵐等[10]學(xué)者的研究結(jié)果一致。癌灶直徑越大，其與甲狀腺被膜和腺體內(nèi)淋巴管的接觸面積越大，浸潤范圍也在擴大，因此轉(zhuǎn)移概率越高。本研究以5 mm為最大直徑的臨界值，而在既往研究結(jié)果中以5～7 mm不等，對于該診斷臨界值上尚未達(dá)成共識，但均證實了癌灶直徑越大其轉(zhuǎn)移風(fēng)險越高[11-13]。

癌細(xì)胞生長速度快，腫瘤中最為常見的是纖維組織增生和血管增生，組織過度增生致使鈣鹽大量沉積，這可能是腫瘤自身分泌的一種物質(zhì)[14]。既往吳鳳姬等[15]學(xué)者的研究指出，微鈣化灶在甲狀腺特異性診斷中具有重要作用;孟慶博[16]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺微小癌與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的超聲在結(jié)節(jié)鈣化率上存在顯著差異;本研究結(jié)果顯示，微鈣化/癌灶面積比例越大，CLNM風(fēng)險越高（OR=3.904）;姜雪等[17-18]學(xué)者通過對比分析超聲PTMC超聲特征發(fā)現(xiàn)，相比>5 mm的PTMC，≤5 mm出現(xiàn)鈣化與CLNM的比例低，亦同本研究結(jié)果表現(xiàn)出一致性。

PTMC發(fā)生包膜外侵犯其細(xì)胞的侵襲性更強，浸潤部分突破包膜后更易通過周圍組織內(nèi)淋巴管侵襲，包括氣管、食管、頸內(nèi)靜脈與喉返神經(jīng)等，通過包膜外侵犯診斷CLNM的特異性很高，但靈敏度較低，因此需結(jié)合其他超聲征象作出判斷[19-20]。此外，在單因素分析中顯示差異的結(jié)節(jié)邊界清晰度、內(nèi)部血流豐富度并未成為獨立的預(yù)測因素，這可能是由于多因素Logistic回歸分析排除了多重因素間的交互作用[21]。

綜上所述，術(shù)前超聲征象對于PTMC患者發(fā)生CLNM具有一定的預(yù)測價值，其中癌灶直徑、微鈣化比例、甲狀腺包膜外侵犯為CLNM的高危特征，在超聲檢查PTMC中出現(xiàn)此類特征，可能提示其存在CLNM，需要格外重視并結(jié)合其他檢查進(jìn)行綜合判斷。但由于本研究僅單中心研究，樣本例數(shù)有限，可能造成結(jié)果呈現(xiàn)偏倚，未來還需要進(jìn)行大樣本研究以驗證此結(jié)論，進(jìn)一步為超聲的臨床檢查提供參考依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Chen W，Zheng R，Baade PD，et al.Cancer statistics in China，2015[J].CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.

[2]肖春瑩，周劍宇，楊朝暉，等.超聲微血流成像技術(shù)與常規(guī)彩色多普勒超聲評價甲狀腺微小癌供應(yīng)血管及其對甲狀腺微小癌預(yù)測價值的比較研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（12）：23-26.

[3]黃東航，陳旭，陳興，等.甲狀腺微小乳頭狀癌細(xì)針穿刺標(biāo)本galectin-3基因DNA甲基化檢測的價值[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2018，8（15）：30-33.

[4]樊文文，劉利平，張炎晶，等.不同大小甲狀腺乳頭狀癌常規(guī)超聲及超聲造影特征的比較[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2018， 25（13）：4-7.

[5]Gao Y，Qu N，Zhang L，et al.Preoperative ultrasonography and serum thyroid-stimulating hormone on predicting central lymph node metastasis in thyroid nodules as or suspicious for papillary thyroid microcarcinoma[J].Tumor Biology，2016，37（6）：7453-7459.

[6]Lim H，Devesa SS，Sosa JA，et al.Trends in Thyroid Cancer Incidence and Mortality in the United States，1974-2013[J].JAMA，2017，317（13）：1338.

[7]許德斌，袁春雷，張繽迎，等.甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點及清掃策略[J].江西醫(yī)藥，2017，52（10）：966-968.

[8]Liu X，Medici M，K Wong N，et al.Bethesda Categorization of Thyroid Nodule Cytology and Prediction of Thyroid Ccancer Type and Prognosis[J].Thyroid，2016，26（2）：256-261.

[9]王志民，劉劍，杜月明，等.高頻二維超聲及彩色多普勒超聲聲像圖對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值[J].癌癥進(jìn)展，2018，16（13）：52-55.

[10]湯靖嵐，侯春杰，范小明.甲狀腺微小乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前超聲預(yù)測模型建立[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2019，16（4）：257-263.

[11]張于芝，丁文波，武心萍，等.臨床超聲及細(xì)胞病理學(xué)特征對甲狀腺微小乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（11）：964-967.

[12]蘭雨，宋青，金壯，等.常規(guī)超聲特征及BRAFV600E基因突變與甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2019，44（9）：747-752.

[13]高立霓，張敏，楊大雁，等.分化型甲狀腺癌術(shù)前原發(fā)腫物超聲特征與術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系[J].中國普通外科雜志，2019，28（5）：630-635.

[14]馮欣宇，張曉鴿，李鶴群，等.甲狀腺癌的聲像圖表現(xiàn)規(guī)律及高頻超聲在甲狀腺癌診斷和鑒別診斷中的應(yīng)用價值[J].實用癌癥雜志，2018，33（5）：163-165.

[15]吳鳳姬，黃基柱，張潔.甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的多普勒超聲檢查結(jié)果分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2018，29（1）：77-80.

[16]孟慶博.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌的早期診斷方法研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（22）：25-27.

[17]姜雪，黃學(xué)忠，祖國，等.甲狀腺微小乳頭狀癌143例腫瘤大小與超聲圖像特點關(guān)聯(lián)研究[J].中華腫瘤防治雜志，2019，26（6）：395-399.

[18]徐迎春，孟利偉，徐潮陽.甲狀腺微小乳頭狀癌頸Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析及清掃方式[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（12）：51-54.

[19]李瑾，潘印，周劍宇.超聲造影與彩色多普勒超聲對甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2017，27（10）：1879-1882.

[20]李濤.甲狀腺腫塊彩色多普勒超聲與病理診斷結(jié)果的臨床對比分析[J].中華腫瘤防治雜志，2018，25（S1）：44-45.

[21]Xu JM ，Xu HX，Li XL，et al.A Risk Model for Predicting Central Lymph Node Metastasis of Papillary Thyroid Microcarcinoma Including Conventional Ultrasound and Acoustic Radiation Force Impulse Elastography[J].Medicine，2016，95（3）：e2558.

（收稿日期：2020-03-04）