王云龍

(南陽市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南南陽 473000)

化療所致惡心、 嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV) 是腫瘤患者化療時(shí)最常見的藥品不良反應(yīng)(ADRs)之一，嚴(yán)重的惡心、 嘔吐會(huì)造成患者體質(zhì)下降，降低患者化療的依從性[1]，從而影響治療效果。止吐藥物的預(yù)防性使用在一定程度上避免或減輕了CINV 的發(fā)生，但對(duì)于部分患者，預(yù)防性使用止吐藥物后，中、重度CINV仍會(huì)發(fā)生。因此，對(duì)于此類患者的特殊診治和管理顯得尤為重要。專業(yè)臨床藥師可以更好地在藥學(xué)監(jiān)護(hù)方面關(guān)注CINV患者。作者作為腫瘤專業(yè)臨床藥師，參與了南陽市第一人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科病區(qū)CINV患者的用藥管理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)和合理用藥系統(tǒng)(PASS)，分別統(tǒng)計(jì)本院兩個(gè)腫瘤內(nèi)科病區(qū)(各腫瘤內(nèi)科未按病種劃分，各科患者病源結(jié)構(gòu)相似)2018-01-01至2018-12-31收治的Ⅱ度以上CINV患者。其中作者所在病區(qū)(病區(qū)A)患者85例作為觀察組，累計(jì)住院(或入組)106例次。病區(qū)B患者95例作為對(duì)照組，累計(jì)住院(或入組)149例次。

1.2 臨床藥師參與CINV管理的主要工作 臨床藥師對(duì)所在腫瘤內(nèi)科病區(qū)的化療患者進(jìn)行藥學(xué)查房和問診，重點(diǎn)關(guān)注患者的化療藥物種類、患者既往化療時(shí)的CINV發(fā)生情況等，詳細(xì)記錄患者既往CINV的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸時(shí)間，查閱患者既往致吐藥物的使用情況。臨床藥師與醫(yī)護(hù)人員密切配合，關(guān)注患者化療期間可能出現(xiàn)的CINV，結(jié)合患者病情并根據(jù)CINV類型給出用藥建議。對(duì)患者進(jìn)行用藥教育和用藥指導(dǎo)，使患者認(rèn)識(shí)到CINV可防可控以及CINV不及時(shí)處理的后果，提高患者的用藥依從性等。

1.3 CINV分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) CINV分級(jí)參考石遠(yuǎn)凱等主編的《腫瘤內(nèi)科學(xué)手冊(cè)(第6版)》附錄CINV分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，即0度：無惡心或無嘔吐；Ⅰ度：食欲降低、不伴進(jìn)食習(xí)慣改變，或24 h內(nèi)1～2次嘔吐發(fā)作(間隔5 min)；Ⅱ度：經(jīng)口攝入減少、不伴明顯的體重下降及脫水或營(yíng)養(yǎng)不良，或24 h內(nèi)3～5次嘔吐發(fā)作(間隔5 min)；Ⅲ度：經(jīng)口攝入能量和水分不足、需要管飼、全腸外營(yíng)養(yǎng)或者住院，或24 h內(nèi)嘔吐發(fā)作≥6次(間隔5 min)、需要管飼、全腸外營(yíng)養(yǎng)或住院治療；Ⅳ度：危及生命、需要緊急治療；Ⅴ度：患者死亡。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 入組例次 比較兩組患者的入組例次。同一患者入組例次較多表明其CINV控制效果較差。

1.4.2 CINV持續(xù)時(shí)間 CINV持續(xù)時(shí)間的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅳ度CINV轉(zhuǎn)為Ⅱ度以下CINV持續(xù)的時(shí)間；Ⅲ度CINV轉(zhuǎn)為Ⅰ度以下CINV持續(xù)的時(shí)間；Ⅱ度CINV轉(zhuǎn)為0度CINV持續(xù)的時(shí)間。CINV分級(jí)下降兩度視為CINV緩解。

1.4.3 CINV導(dǎo)致化療方案調(diào)整 因CINV導(dǎo)致原化療方案/化療次數(shù)無法按照計(jì)劃執(zhí)行的均視為CINV導(dǎo)致的化療方案調(diào)整；按照原化療計(jì)劃變更化療方案的、因患者病情變化或其他ADRs導(dǎo)致變更化療方案的不視為CINV導(dǎo)致的化療方案調(diào)整。

1.4.4 止吐藥物使用情況 統(tǒng)計(jì)兩組患者止吐藥物的種類、使用例次、療程及藥品費(fèi)用等，包括預(yù)防用藥和CINV治療效果不佳后加用的治療用藥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況 觀察組85例，其中男39例，女46例；<60歲的37例，≥60歲的48例。對(duì)照組95例，其中男42例，女53例；<60歲的38例，≥60歲的57例。患者病種以乳腺癌、胃腸道腫瘤、肺癌、婦科腫瘤為主。兩組患者在性別、年齡、首次使用化療藥物的致吐級(jí)別、病種等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。觀察組和對(duì)照組患者入組例次有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，提示觀察組患者的CINV控制更優(yōu)，見表1。觀察組患者在首次出現(xiàn)中、 重度CINV后，再次住院時(shí)中、重度CINV發(fā)生率明顯下降。

表1 兩組患者入組例次的比較

2.2 CINV持續(xù)時(shí)間 與對(duì)照組比較，觀察組CINV持續(xù)時(shí)間≤6 h與>6 h時(shí)間段患者比例有顯著性差異(P<0.05)，CINV持續(xù)時(shí)間≤12 h與>12 h時(shí)間段患者比例有顯著性差異(P<0.05)，但CINV持續(xù)時(shí)間≤48 h與>48 h時(shí)間段患者比例無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者CINV持續(xù)時(shí)間的比較 [例次(%)]

2.3 CINV導(dǎo)致化療方案調(diào)整情況 觀察組85例患者中，因CINV導(dǎo)致化療方案調(diào)整的有9例；對(duì)照組95例患者中，因CINV導(dǎo)致化療方案調(diào)整的有21例，觀察組與對(duì)照組數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.4 預(yù)防性止吐藥物使用情況 觀察組中，地塞米松注射液或片劑、托烷司瓊注射液、甲氧氯普胺注射液使用例次占總?cè)虢M例次的比例分別為90.6%、78.3%、72.6%，對(duì)照組為71.8%、79.2%、55.0%，見表3。觀察組中分別有2例患者使用勞拉西泮和奧氮平，而對(duì)照組無患者使用。觀察組和對(duì)照組患者人均使用預(yù)防性止吐藥物3.1和2.7種。

表3 兩組患者預(yù)防性止吐藥物使用情況比較 [例次(%)]

2.5 預(yù)防性止吐藥物的用藥療程和用藥經(jīng)濟(jì)性 觀察組和對(duì)照組中CINV患者止吐藥物用藥療程分別為(2.9±1.5)和(4.5±2.2) d(P<0.01)，預(yù)防或治療CINV所需的止吐藥品費(fèi)用分別為(222.4±196.0)元和(400.2±236.8)元(P<0.01)，提示觀察組較對(duì)照組CINV患者的用藥療程更短，治療CINV費(fèi)用更低。

3 討 論

近年來，臨床藥學(xué)在我國(guó)發(fā)展比較迅速，規(guī)范化培訓(xùn)和臨床專業(yè)劃分為臨床藥師的發(fā)展提供了更好的專業(yè)切入點(diǎn)[2]。腫瘤專業(yè)的臨床藥師主要參與所在腫瘤科的查房和用藥教育、用藥監(jiān)護(hù)工作。由于腫瘤專業(yè)的特殊性，大部分患者在化療過程中會(huì)出現(xiàn)CINV。在CINV藥物治療方面，臨床醫(yī)師由于精力不夠、對(duì)藥理學(xué)知識(shí)掌握不充分等因素，導(dǎo)致不合理用藥時(shí)有發(fā)生[3]。針對(duì)上述情況，本院臨床藥師重點(diǎn)對(duì)所在病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員開展關(guān)于CINV藥物治療方面的培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員掌握常見化療藥物的致吐分級(jí)、CINV分級(jí)、不同止吐藥物的作用機(jī)制、用藥時(shí)間、用藥劑量和療程等。同時(shí)，臨床藥師對(duì)中、重度CINV患者給予重點(diǎn)關(guān)注，做好藥學(xué)服務(wù)和用藥教育，同時(shí)告知CINV患者飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的注意事項(xiàng)，保障了患者在圍化療期CINV的規(guī)范治療。

近年來，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院相繼開展了無嘔吐規(guī)范化病房建設(shè)，通過采取一系列措施減輕CINV癥狀、提高患者滿意度，取得了一定的成效[4-5]。本院腫瘤專業(yè)臨床藥師在CINV合理用藥管理方面的工作，將為本院今后開展無嘔吐規(guī)范化病房建設(shè)奠定一定的基礎(chǔ)。由表1可見，在觀察組和對(duì)照組患者群相似的情況下，觀察組患者在首次出現(xiàn)中、重度CINV后，再次住院時(shí)中、重度CINV發(fā)生率明顯下降(即再次入組例次的占比更低)，提示在臨床藥師的參與下，中、重度CINV患者的治療更加規(guī)范，對(duì)患者再次化療時(shí)，中、重度CINV的風(fēng)險(xiǎn)防范更加到位。由表2可見，觀察組患者中6 h內(nèi)CINV緩解率為69.8%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的45.6%，觀察組12 h內(nèi)的CINV總緩解率也優(yōu)于對(duì)照組，提示對(duì)CINV患者開展針對(duì)性的管理可以在一定程度上減少CINV的持續(xù)時(shí)間，但表2顯示，觀察組和對(duì)照組均存在4例72 h后CINV緩解不明顯的病例，提示在常規(guī)使用止吐藥物后出現(xiàn)CINV的患者中，有少部分患者可能會(huì)出現(xiàn)持久性的CINV，且常規(guī)止吐藥物療效不佳，此類患者是臨床藥師需要繼續(xù)關(guān)注的重點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組中有89.4%的CINV患者能夠按照原計(jì)劃化療方案接受治療，而對(duì)照組只有77.9%的患者能夠按照原計(jì)劃化療方案接受治療，提示臨床藥師參與的CINV患者管理在一定程度上提高了化療方案依從性。同時(shí)，與對(duì)照組相比，觀察組CINV患者止吐藥物用藥時(shí)間更短、費(fèi)用更低，顯示出了較好的用藥經(jīng)濟(jì)性。

止吐藥物的恰當(dāng)使用是CINV患者治療的重要內(nèi)容之一，很大程度上決定了CINV治療的效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組使用止吐藥物3.1種，而對(duì)照組為2.7種，同時(shí)，阿瑞匹坦、勞拉西泮、奧氮平等相對(duì)較新的化療止吐藥物在觀察組中的用量較對(duì)照組大，說明在臨床藥師參與下，臨床醫(yī)師能夠更好地根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、既往用藥等情況判斷CINV類型和可能的進(jìn)展，選用更加適宜的止吐藥物，如給高度懷疑合并預(yù)期性嘔吐的患者使用勞拉西泮[6]、為使用常規(guī)止吐藥物療效不佳的患者選用奧氮平治療等[7]。

本研究入組的絕大部分CINV患者均接受強(qiáng)致吐化療藥物治療，根據(jù)指南推薦[8]，一般使用5-羥色胺3(5-HT3)受體拮抗劑(司瓊類藥物)+神經(jīng)激肽1(NK-1)受體拮抗劑(匹坦類)+糖皮質(zhì)激素(地塞米松)三聯(lián)止吐治療，CINV控制不佳時(shí)可增加其他止吐藥物。本院有的腫瘤科醫(yī)師在處理CINV時(shí)過分依賴5-HT3受體拮抗劑(該類藥對(duì)急性CINV有效，對(duì)遲發(fā)型CINV效果差)，用藥療程長(zhǎng)、用藥頻次不準(zhǔn)確，對(duì)CINV的類型不關(guān)注，忽視了地塞米松等藥物在遲發(fā)型CINV治療中發(fā)揮的重要作用。針對(duì)這種情況，臨床藥師需要進(jìn)一步在全院范圍內(nèi)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。

經(jīng)過臨床藥師的培訓(xùn)，觀察組中指南未推薦而本院醫(yī)師習(xí)慣性使用的止吐藥物(如溴米那普魯卡因注射液)的使用比例較對(duì)照組明顯降低，同時(shí)經(jīng)過臨床藥師推薦，醫(yī)師開始根據(jù)患者的CINV類型嘗試使用一些以前很少使用的止吐藥物(如勞拉西泮、奧氮平)，取得了較好的臨床效果，說明臨床藥師在?？坪侠碛盟幑芾碇?，只要做到有理有據(jù)，提供的用藥建議是能夠得到醫(yī)師認(rèn)可和采納的。