黃小寶， 韓建德， 馬春光

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科，廣東 廣州 510080)

1 臨床資料

患者男，50歲，因“右肘部暗紅色皮疹伴脹痛2年余”于我科就診?；颊咴V2年前右肘部外傷后，出現(xiàn)紅腫斑塊，有脹痛感，皮疹呈進(jìn)行性加重。曾在外院行皮損病理檢查示：表皮壞死伴真皮血管周圍炎，皮下脂肪部分血管血栓形成，考慮診斷為“壞疽性膿皮病？白塞?。垦苎祝俊?。臨床診斷為皮膚血管炎后，予沙利度胺75 mg 1次/d及丙酸倍他米松乳膏外涂治療，皮損改善不明顯。起病以來無發(fā)熱、盜汗、乏力，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿痛，無骨關(guān)節(jié)疼痛等不適，一般情況良好，體重?zé)o明顯下降?；颊呒韧窡o特殊，否認(rèn)既往結(jié)核病史及結(jié)核病人接觸史。

體格檢查：全身淺表淋巴結(jié)無腫大，系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚?？茩z查：右肘部伸側(cè)見一大小約15 cm×12 cm片狀暗紅色斑塊，表面不平整，其上可見散在丘疹及點(diǎn)狀壞死、結(jié)痂、小潰瘍，附著較多鱗屑，界限欠清；皮溫正常，無壓痛(圖1A)。

圖1 外傷后皮膚結(jié)核患者治療前后 1A：治療前右肘部伸側(cè)見一片狀暗紅色斑塊，其上可見散在丘疹及點(diǎn)狀壞死、結(jié)痂、小潰瘍，附著較多鱗屑；1B：治療后皮疹消退

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能正常。HIV抗體篩查、TPPA、TRUST陰性。血漿抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗心磷脂抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體陰性。免疫球蛋白未見異常。PPD皮試強(qiáng)陽性。胸片提示雙肺未見異常。組織分枝桿菌培養(yǎng)：見抗酸桿菌生長(zhǎng)。

右肘部皮損組織病理檢查示：表皮輕度增生，角化不全，真皮見多個(gè)結(jié)節(jié)狀病灶(圖2A)，病灶中央見小灶干酪樣壞死，周圍圍繞上皮樣細(xì)胞巢，并見少量多核巨細(xì)胞，可見以淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2B、2C)。特殊染色：抗酸染色陰性。

圖2 皮損組織病理 2A：表皮輕度增生，角化不全，真皮見多個(gè)結(jié)節(jié)狀病灶(HE，40×)；2B：結(jié)核結(jié)節(jié)，周圍圍繞上皮樣細(xì)胞巢，最外圍是以淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞(HE，100×)；2C：病灶中央見灶性干酪樣壞死及多核巨細(xì)胞(HE，400×)

診斷：皮膚結(jié)核。

治療：異煙肼0.3 g 1次/天、利福平0.45 g 1次/天口服二聯(lián)抗結(jié)核治療，療程為6個(gè)月。期間患者未訴不適，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝腎功能未見異常。療程結(jié)束后，患者皮損治愈，遺留暗紅色萎縮性瘢痕(圖1B)，判斷臨床治愈，遂停藥。隨訪6個(gè)月無復(fù)發(fā)。

2 討論

皮膚結(jié)核發(fā)病率低，僅占肺外結(jié)核的1%～1.5%[1]。由于皮膚結(jié)核臨床表現(xiàn)多種多樣，以致容易發(fā)生誤診、漏診。根據(jù)傳播途徑不同，皮膚結(jié)核來源可分為外源性接種、鄰近感染源的直接傳播或遠(yuǎn)處感染源的血行傳播[2]。

對(duì)結(jié)核桿菌沒有天然或人工獲得免疫的患者，原發(fā)性皮膚結(jié)核是結(jié)核桿菌通過宿主損傷導(dǎo)致連續(xù)性中斷的皮膚或粘膜進(jìn)入機(jī)體，其主要特征是外傷后3～6周出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，逐漸進(jìn)展為潰瘍并伴有鄰近區(qū)域的淋巴結(jié)病(即原發(fā)性皮膚結(jié)核綜合征)。早期病理表現(xiàn)可為急性中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)伴壞死，壞死區(qū)域可見大量抗酸桿菌；3～6周后，發(fā)展為上皮樣細(xì)胞肉芽腫及明顯的干酪樣壞死。而對(duì)于肺結(jié)核或既往已獲得免疫力的患者，其特點(diǎn)則為過度角化的丘疹且最終發(fā)展為疣狀病變，以環(huán)狀或螺旋狀離心性向外發(fā)展，原發(fā)病灶處很少形成潰瘍，也沒有鄰近區(qū)域的淋巴結(jié)腫大，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年[2]。

本例患者為慢性病程，皮疹發(fā)生前有外傷史，受傷前無肺結(jié)核或其他肺外結(jié)核的相關(guān)臨床表現(xiàn)，胸部X線檢查未見異常，符合原發(fā)皮膚結(jié)核的診斷。早期活檢示表皮壞死伴真皮血管周圍炎，因此初診為“皮膚血管炎”，應(yīng)用沙利度胺治療后，患者后期皮疹表現(xiàn)為右肘部暗紅斑塊、丘疹，并未發(fā)生“原發(fā)性皮膚結(jié)核綜合征”。再次皮損病理檢查示結(jié)核樣結(jié)節(jié)伴灶性干酪樣壞死，組織培養(yǎng)見抗酸桿菌生長(zhǎng)，PPD 皮試強(qiáng)陽性，提示為結(jié)核桿菌感染，予抗結(jié)核治療有效，進(jìn)一步證實(shí)患者為皮膚結(jié)核。然而，根據(jù)該患者臨床特征及病理特點(diǎn)不能歸入到某種具體分型的皮膚結(jié)核。由此可見，皮膚結(jié)核臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，常規(guī)臨床分型不能包括所有的臨床情況。因此在臨床工作中應(yīng)靈活應(yīng)用，對(duì)于滿足皮膚結(jié)核診斷但不能具體分型的病例，即可按規(guī)范抗皮膚結(jié)核治療。此類接種性結(jié)核病最常發(fā)生在醫(yī)務(wù)工作者接觸污染的醫(yī)源性器械后[3-5]，也可在刀傷[6]、接種卡介苗[7]、紋身[8]及車禍外傷等[9]情況后發(fā)生。農(nóng)民工群體因發(fā)生皮膚外傷機(jī)率高，也會(huì)發(fā)生接種性皮膚結(jié)核。

皮膚結(jié)核需與非典型分枝桿菌感染、真菌感染、結(jié)節(jié)病、梅毒或孢子絲菌病等疾病相鑒別，通過皮膚組織活檢和培養(yǎng)可排除或鑒別絕大多數(shù)疾病。然而，非典型分枝桿菌感染常出現(xiàn)與結(jié)核分枝桿菌感染相似的皮膚損害。PPD皮試和T-spot檢測(cè)是重要的輔助手段。PCR檢測(cè)隨著在臨床上的應(yīng)用日益增多，已成為一種快速、準(zhǔn)確地從皮膚結(jié)核患者中識(shí)別結(jié)核分枝桿菌的方法，同時(shí)，也可從病原學(xué)角度準(zhǔn)確區(qū)別非典型分枝桿菌感染。PPD皮試強(qiáng)陽性更傾向于診斷皮膚結(jié)核，而T-spot的陰性結(jié)果更有利于排除結(jié)核。

大多數(shù)皮膚結(jié)核對(duì)口服抗結(jié)核藥物治療敏感。為了避免結(jié)核分枝桿菌所產(chǎn)生的耐藥性，系統(tǒng)結(jié)核常需應(yīng)用多種抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療，但皮膚結(jié)核通常二聯(lián)藥物治療有效，療程6～12個(gè)月。本例患者采用異煙肼和利福平聯(lián)合治療6個(gè)月后，臨床治愈，隨訪6個(gè)月無復(fù)發(fā)。謝加薈等[10]用同樣方案治療1例皮膚結(jié)核患者，達(dá)到臨床治愈。所以，對(duì)于無并發(fā)系統(tǒng)結(jié)核的皮膚結(jié)核治療，抗結(jié)核藥強(qiáng)度可低于系統(tǒng)結(jié)核病的抗結(jié)核治療藥物強(qiáng)度，一般情況下，二聯(lián)抗結(jié)核藥療程6個(gè)月即可，治療6個(gè)月皮損未能完全消退的可延長(zhǎng)至12個(gè)月。