劉 林 王蘭云 曹 娟 葉國柳

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，安徽省蚌埠市 233004

胎膜早破(Premature rupture of membrane,PROM)是指由于多種原因共同作用所導(dǎo)致孕婦臨產(chǎn)前絨毛膜與羊膜發(fā)生非正常破裂的現(xiàn)象，是產(chǎn)科最常見的并發(fā)癥之一[1]。按照胎膜的發(fā)育和孕周情況，可分為早產(chǎn)胎膜早破(≤37周)以及足月胎膜早破(>37周)。其中，早產(chǎn)胎膜早破占2%～3.5%，而足月胎膜早破的發(fā)生概率可高達(dá)15%以上[2]。胎膜早破可導(dǎo)致90%的孕婦在1d內(nèi)分娩，而且會(huì)增加產(chǎn)科各種并發(fā)癥的發(fā)生率，比如胎盤早剝、新生兒呼吸窘迫綜合征(ARDS)和胎兒臍帶脫垂等，更嚴(yán)重的會(huì)造成孕產(chǎn)婦生殖道感染和胎兒感染及病死[3]，最終導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局。

近年來，很多學(xué)者臨床研究發(fā)現(xiàn)胎膜早破合并生殖道感染的概率逐年升高，而且容易改變產(chǎn)婦的生產(chǎn)方式并增加產(chǎn)后并發(fā)癥，對(duì)妊娠、分娩和新生兒均有害，導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局。目前，雖然有很多研究者一致認(rèn)為胎膜早破與生殖道感染顯著相關(guān)[4]，但胎膜早破合并生殖道感染對(duì)妊娠結(jié)局的具體影響還存在一定爭(zhēng)議，不利于臨床診斷和治療。因此，本研究深入分析胎膜早破合并生殖道感染對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生的影響，為臨床診斷和治療提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2019年12月本院產(chǎn)科收治的120例確診為胎膜早破(實(shí)驗(yàn)組)和60例非胎膜早破(對(duì)照組)孕婦的臨床資料。實(shí)驗(yàn)組年齡20～37歲，平均年齡(25.55±3.68)歲，其中初產(chǎn)婦80例，經(jīng)產(chǎn)婦40例，孕周27+3～41+5周，平均孕周38+5周，單胎103例，多胎17例。對(duì)照組年齡20～45歲，平均年齡(25.28±3.12)歲，初產(chǎn)婦41例，經(jīng)產(chǎn)婦19例，孕周28+4～40+3周，平均孕周39+2周，單胎51例，多胎9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ,具有可比性。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)前檢查確診為胎膜早破，并且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡20～45歲；(3)孕周<42周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦心肺功能及肝腎功能不全者；(2)妊娠期糖尿??；(3)妊娠高血壓病史者；(4)孕婦合并其他嚴(yán)重全身性疾病。

1.2 標(biāo)本采集方法 實(shí)驗(yàn)組陰道分泌物標(biāo)本收集方法：采集并送檢臨產(chǎn)前確診為胎膜早破伴有羊水流出孕婦的陰道分泌物。其中采集分泌物標(biāo)本的時(shí)間在24h之內(nèi)，平均采集時(shí)間為(6.26±2.12)h。對(duì)照組標(biāo)本收集方法：通過利用消毒棉拭子深入已經(jīng)暴露的宮頸內(nèi)部，停8s后再旋動(dòng)棉拭子搜集宮頸黏液分泌物。利用RT-PCR技術(shù)(上海生物科技有限公司試劑盒)檢測(cè)孕婦生殖道標(biāo)本被感染的情況，并統(tǒng)計(jì)感染率。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組孕產(chǎn)婦生殖道感染發(fā)生率，并比較分析生殖道感染對(duì)兩組孕婦的分娩方式、母體并發(fā)癥以及妊娠結(jié)局影響等情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦生殖道感染情況對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組胎膜早破導(dǎo)致的生殖道感染陽性率(65.83%)明顯高于對(duì)照組(18.33%)，差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.1，P<0.001)。見表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦生殖道感染情況對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組分娩方式和并發(fā)癥對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組合并生殖道感染造成自然分娩的比例明顯低于對(duì)照組，而剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率高于對(duì)照組，同時(shí)導(dǎo)致母體胎盤早剝、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血和絨毛膜羊膜炎等并發(fā)癥的方發(fā)生率增高，差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組生殖道感染對(duì)孕產(chǎn)婦分娩方式和母體并發(fā)癥影響對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組孕產(chǎn)婦生殖道感染妊娠結(jié)局對(duì)比 孕產(chǎn)婦合并生殖道感染可顯著影響妊娠結(jié)局，導(dǎo)致早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫綜合征(ARDS)、新生兒窒息以及新生兒感染等比例增加，除ARDS外差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組孕產(chǎn)婦生殖道感染妊娠結(jié)局對(duì)比[n(%)]

3 討論

胎膜早破誘發(fā)因素有多種，如感染、孕婦免疫力低下、孕期宮腔壓力增加及宮頸功能不全等因素，各種不良因素共同作用導(dǎo)致孕婦胎膜早破[5]。雖然胎膜早破具體的發(fā)病機(jī)制目前還不清楚，但有學(xué)者臨床研究一致認(rèn)為胎膜早破與生殖道感染有強(qiáng)相關(guān)性，而且胎膜在非臨產(chǎn)情況下不宜發(fā)生破裂，是子宮內(nèi)部的屏障，一旦發(fā)生生殖道感染可導(dǎo)致其早破。

妊娠早期生殖道感染和晚期生殖道感染導(dǎo)致的并發(fā)癥可能有所不同。早期生殖道感染容易導(dǎo)致先兆流產(chǎn)、胎膜早破、胎兒畸形以及各種異常妊娠等情況的出現(xiàn)；而晚期生殖道感染容易造成胎膜早破、ARDS、新生兒感染及死亡等多種嚴(yán)重的并發(fā)癥。生殖道感染造成各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，使得孕婦生產(chǎn)方式發(fā)生相應(yīng)的改變。因此，妊娠期生殖道感染可導(dǎo)致母體及新生兒的各種圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率增加，是導(dǎo)妊娠結(jié)局不良的重要因素，必須認(rèn)真對(duì)待。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組胎膜早破并發(fā)生殖道感染率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。這一結(jié)果與有關(guān)學(xué)者臨床研究一致[6]，而出現(xiàn)這種結(jié)果可能原因是孕期形成的特殊生理作用。一方面，此時(shí)孕婦身體免疫力遭到破壞以及抵抗力下降，生殖道黏膜受創(chuàng)傷，容易形成充血及水腫發(fā)生，進(jìn)而造成生殖道菌群的失調(diào)，最終導(dǎo)致生殖道感染的發(fā)生。另一方面，由于孕期女性生殖道黏膜細(xì)胞的特殊生理作用，導(dǎo)致生殖道內(nèi)部酸性環(huán)境發(fā)生改變，從而有利于各類細(xì)菌生長(zhǎng)和繁殖，并進(jìn)一步擾亂生殖道內(nèi)部生態(tài)環(huán)境，導(dǎo)致生殖道感染加重。

胎膜早破并生殖道感染的發(fā)生可導(dǎo)致產(chǎn)婦生產(chǎn)方式改變以及產(chǎn)后母體并發(fā)癥增加。分析發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組合并生殖道感染的產(chǎn)婦自然分娩率顯著低于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；然而實(shí)驗(yàn)組合并生殖道感染的剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率的發(fā)生卻明顯高于對(duì)照組，差異也具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，這與已有文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果也相同[7-8]。這種結(jié)果的出現(xiàn)可能與胎膜早破流失大量羊水和產(chǎn)婦家屬精神緊張有關(guān)；此外，胎膜早破的時(shí)間越長(zhǎng)，羊膜腔感染的概率越大，以致產(chǎn)婦宮縮乏力，易引起胎兒宮內(nèi)窘迫，若采用自然分娩方式，胎兒吸入感染的羊水可能性增加，形成肺炎的概率也增加，因此剖宮產(chǎn)和陰道助產(chǎn)的概率會(huì)顯著增加；同時(shí)，由于胎膜早破并生殖道感染的出現(xiàn)，使得實(shí)驗(yàn)組母體產(chǎn)后并發(fā)胎盤早剝、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血以及絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率也明顯增加(P<0.001),嚴(yán)重影響產(chǎn)后康復(fù)[9]。導(dǎo)致這種現(xiàn)象出現(xiàn)的可能原因是孕產(chǎn)婦生殖道感染的發(fā)生，一方面給自然分娩帶來不利因素，不得不采用剖宮產(chǎn)以及陰道助產(chǎn)；另一方面胎膜早破并生殖道感染造成孕產(chǎn)婦身體的耐受性降低，不利于抵抗各種并發(fā)癥的發(fā)生。

胎膜早破并生殖道感染對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響。研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組發(fā)生早產(chǎn)、新生兒感染、ARDS和新生兒窒息的概率明顯高于對(duì)照組，而且除兩組之間ARDS發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.27)以外，其他3項(xiàng)結(jié)局均具有顯著的差異意義(P<0.05)。究其原因可能是生殖道感染逆行造成宮腔內(nèi)羊水感染，從而進(jìn)一步導(dǎo)致胎兒的生長(zhǎng)環(huán)境惡化，以致引發(fā)早產(chǎn)、新生兒感染、絨毛膜羊膜炎以及ARDS的發(fā)生。而且由于胎膜早破后使得羊水量減少，不能緩沖外界的壓力，從而影響胎盤的血液供應(yīng)受，容易造成胎兒窘迫[10-11]，嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致新生兒窒息以及胎死腹中。

總之，對(duì)于胎膜早破并發(fā)生殖道感染的孕婦，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，積極采取治療措施，必要時(shí)可及時(shí)終止妊娠，防止母體并發(fā)癥的出現(xiàn)以及妊娠結(jié)局不良出現(xiàn)。