腦梗死社區(qū)康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方探索

孫沄 文艷紅 彭榮琳 朱榮輝 黃海彬 賀芬芬 陳碩 張晨輝 曾憲卿 納冬梅

【摘要】 目的：探討腦梗死社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方對(duì)肌力耐力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌張力、偏癱運(yùn)動(dòng)功能、步行能力、平衡功能、日常生活活動(dòng)能力改善的有效性。方法：治療組應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)動(dòng)處方，對(duì)照組僅按照指導(dǎo)及隨訪自行康復(fù)鍛煉，治療組與對(duì)照組各90例，分別于干預(yù)初期（0個(gè)月）及3、6個(gè)月后，進(jìn)行肌力耐力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌張力、偏癱運(yùn)動(dòng)功能、步行能力、平衡功能、日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)估，以評(píng)價(jià)兩組的干預(yù)效果。結(jié)果：治療組肌力耐力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌張力、偏癱運(yùn)動(dòng)功能、步行能力、平衡功能、日常生活活動(dòng)能力等評(píng)估指標(biāo)，0、3、6個(gè)月比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且3、6個(gè)月后均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)動(dòng)處方對(duì)腦梗死患者的運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)有較好的作用。

【關(guān)鍵詞】 腦梗死 社區(qū)康復(fù) 運(yùn)動(dòng)處方 有效性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.17.005 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2020）17-00-05

Exploration of Standardized Exercise Prescription for Community Rehabilitation of Cerebral Infarction/SUN Yun， WEN Yanhong， PENG Ronglin， ZHU Ronghui， HUANG Haibin， HE Fenfen， CHEN Shuo， ZHANG Chenhui， ZENG Xianqing， NA Dongmei. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（17）： -15

[Abstract] Objective： To investigate the effectiveness of the standardized exercise prescription for community rehabilitation of cerebral infarction on improvement of muscle endurance， range of motion， muscular tension， motor function of hemiplegia， walking ability， balancing capabilities and activities of daily living （ADL）. Method： The patients in the treatment group were treated with the standardized exercise prescription， and those in the control group only took rehabilitative exercises by themselves according to instructions and were followed up by regular visits. The effects of the medical intervention on the patients in the both groups （90 cases each）， were evaluated in respect of muscle endurance， range of motion， muscular tension， motor function of hemiplegia， walking ability， balancing capabilities and activities of daily living at the beginning （0 month） and after 3 and 6 months respectively. Result： The evaluated indicators， including the muscle endurance， range of motion， muscular tension， motor function of hemiplegia， walking ability， balancing capabilities and activities of daily living， were significantly different at the beginning， after 3 months and also after 6 months of the medical intervention for the treatment group （P<0.05）， and the differences were larger than those of the control group after 3 months and 6 months （P<0.05）. Conclusion： The standardized exercise prescription is fairly effective on the recovery of the motion ability of the cerebral infarction patients.

[Key words] Cerebral infarction Community rehabilitation Exercise prescription Effectiveness

First-authors address： Shenzhen Shekou Peoples Hospital， Nanshan District， Shenzhen 518067， China

我國(guó)的人口老齡化進(jìn)程和老年人口總數(shù)均居世界首位，腦梗死發(fā)病率不斷上升，且年輕化態(tài)勢(shì)明顯，死亡率和致殘率均極高[1]。幸存的腦卒中患者中，70%～80%留有不同程度的殘疾，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，由此而產(chǎn)生的醫(yī)療需求和家庭、社會(huì)照顧負(fù)擔(dān)對(duì)我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生重要影響，防治任務(wù)十分繁重[2]?，F(xiàn)有原因，如患者的家庭經(jīng)濟(jì)狀況、給予患者照顧的能力、醫(yī)保要求、醫(yī)院床位使用率及周轉(zhuǎn)率等，造成很多患者生命體征或病情基本穩(wěn)定后就會(huì)出院，但仍處于恢復(fù)期，康復(fù)情況并不樂觀，神經(jīng)功能尚未恢復(fù)，社會(huì)功能暫時(shí)脫節(jié)[3]。這時(shí)，患者家庭所屬的社區(qū)康復(fù)就能夠發(fā)揮巨大的幫助作用。但是社康普遍少有康復(fù)專業(yè)的設(shè)備和場(chǎng)地，更缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的康復(fù)治療方案?；诂F(xiàn)狀，研究在社康如何利用簡(jiǎn)易設(shè)備和器材，以標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的運(yùn)動(dòng)處方，達(dá)到最大化的康復(fù)收益，減輕患者殘疾，我們認(rèn)為具有重要的意義，且具有一定的重要性、緊迫性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年12月深圳市蛇口人民醫(yī)院（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院深圳醫(yī)院）出院患者名單中選取符合條件且愿意參加社康康復(fù)治療的腦梗死患者，簽署知情同意書，作為治療組。對(duì)符合條件但不愿意參加社康康復(fù)治療的患者簽署知情同意書后進(jìn)行不間斷的指導(dǎo)及隨訪，作為對(duì)照組，并及時(shí)記錄情況。治療組因各種原因無(wú)法繼續(xù)的，分析并記錄情況后，退組進(jìn)入對(duì)照組繼續(xù)治療并評(píng)估、記錄情況，以減少研究資料的流失。最終獲得治療組90例，對(duì)照組90例，診斷參照文獻(xiàn)[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議修訂的各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)生腦梗死或功能障礙由本次腦梗死導(dǎo)致;（2）年齡30～75歲;（3）病程15～90 d;（4）單側(cè)病灶;（5）存在明確的偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙或平衡障礙;（6）意識(shí)清楚，可完成動(dòng)作性指令;（7）經(jīng)磁共振彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）確認(rèn)傳導(dǎo)束完整（存在功能康復(fù)的器質(zhì)性基礎(chǔ)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征不平穩(wěn)，或伴重要器官衰竭;（2）四肢癱瘓;（3）存在既往腦血管病或其他腦部疾病遺留的功能障礙;（4）高級(jí)智能障礙或聽理解障礙導(dǎo)致不能配合;（5）有惡性腫瘤史。本研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。納入治療組的患者根據(jù)就近原則，在醫(yī)院所屬的3家社康進(jìn)行康復(fù)治療。兩組年齡、性別、受教育程度、并發(fā)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心?。┑纫话阗Y料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

對(duì)照組僅按照指導(dǎo)及隨訪自行康復(fù)鍛煉。治療組康復(fù)可分為“評(píng)估”和“治療”兩部分。隨著對(duì)疾病的深入認(rèn)識(shí)，綜合康復(fù)治療需涵蓋“運(yùn)動(dòng)、飲食、藥物、戒煙和心理”各方面。其中，運(yùn)動(dòng)治療是康復(fù)的關(guān)鍵核心技術(shù)。運(yùn)動(dòng)治療前的精確評(píng)估，是制定及實(shí)施運(yùn)動(dòng)處方的主要依據(jù)，且在療效評(píng)定及預(yù)后判斷方面具有重要意義。以經(jīng)濟(jì)、易購(gòu)的彈力帶、Bobath球、平衡墊、瑜伽墊等器材，按照標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方，組織患者進(jìn)行以運(yùn)動(dòng)功能為主，兼顧平衡與柔韌性的康復(fù)鍛煉，具體實(shí)施如下。

1.2.1 康復(fù)前評(píng)估內(nèi)容 （1）第一部分：①病史，包括現(xiàn)病史及既往史;②危險(xiǎn)因素，如吸煙、高血壓、高脂血、高血糖等;③生活方式，如運(yùn)動(dòng)習(xí)慣;④輔助檢查，如血生化、CT/MRI、心臟超聲等。（2）第二部分：體能評(píng)估內(nèi)容，包括全身查體、肌力耐力評(píng)估、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估、肌張力評(píng)估、偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估、步行能力評(píng)估、平衡功能評(píng)估、心肺功能評(píng)估、日常生活活動(dòng)能力（ADL）及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)處方 （1）運(yùn)動(dòng)方式：有氧、阻抗、柔韌性、平衡訓(xùn)練。（2）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：低-中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度。（3）運(yùn)動(dòng)時(shí)間：30～90 min/次。（4）運(yùn)動(dòng)頻率：3～7次/周（有氧30～90 min/d，

3～7次/周;阻抗3次/周或隔天1次;柔韌性每天，大于

10 min/次;平衡訓(xùn)練每周2～3次）。（5）運(yùn)動(dòng)原則：①上肢需多進(jìn)行肩關(guān)節(jié)伸、肘關(guān)節(jié)伸、前臂旋后、腕關(guān)節(jié)伸、手指張開等訓(xùn)練，盡量少進(jìn)行與以上描述相反的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練;②下肢多進(jìn)行屈髖屈膝、內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)、背屈踝關(guān)節(jié)等訓(xùn)練;③臥位時(shí)應(yīng)及時(shí)擺放成抗痙攣體位;④盡可能少做力量型的訓(xùn)練，以及可引起肌張力增高、痙攣加重的項(xiàng)目;⑤功能改善后，應(yīng)定期進(jìn)行維持性的康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.1 有氧運(yùn)動(dòng)方法 形式：在醫(yī)生指導(dǎo)下集體熱身操及行走鍛煉。特點(diǎn)是強(qiáng)度低、有節(jié)奏、不中斷和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，30～90 min/d，3～7次/周，目的在于增強(qiáng)心肺耐力功能。

1.2.2.2 阻抗運(yùn)動(dòng)方法 形式：循環(huán)阻抗力量訓(xùn)練，即一系列中等負(fù)荷、緩慢、持續(xù)、大肌群、多次重復(fù)的阻抗力量訓(xùn)練;訓(xùn)練方式：彈力帶;頻率：3次/周（隔天1次）。初始強(qiáng)度：上肢為1-RM的30%～40%;下肢為50%～60%，Borg評(píng)分11～13分;用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣，避免Valsalva動(dòng)作。

1.2.2.3 柔韌性運(yùn)動(dòng) 有助于釋放壓力，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低受傷風(fēng)險(xiǎn)，增加關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng)，降低肌肉僵硬，改進(jìn)體型及平衡肌肉，減少腰背痛。安全的柔韌性訓(xùn)練：訓(xùn)練前熱身活動(dòng)，包括肌肉加溫、伸展、避免損傷;目標(biāo)：主要肌群;強(qiáng)度：輕微的牽拉（無(wú)不適、不痛），逐步增加;頻率：10 min/d，7次/周;時(shí)間：每個(gè)動(dòng)作持續(xù)15～60 s，重復(fù)4次以上。

1.2.2.4 平衡訓(xùn)練 平衡能力是在不同的環(huán)境和情況下維持身體姿勢(shì)的能力。方式：體位進(jìn)展，雙足單足，靜態(tài)到動(dòng)態(tài);強(qiáng)度：由易到難;器材：Bobath球、平衡墊、瑜伽墊;頻率：2～3次/周;時(shí)間：5～10 min/次，3～5組。

1.2.3 運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng) （1）運(yùn)動(dòng)三部曲：①熱身運(yùn)動(dòng)（5～10 min），目的：適應(yīng)（心腦血管、肌肉、韌帶）;②訓(xùn)練活動(dòng)（30～60 min），達(dá)到治療目的;③放松運(yùn)動(dòng)10 min，使血液從四肢緩慢回到心臟，避免心負(fù)荷突然逐漸。（2）運(yùn)動(dòng)前危險(xiǎn)分層：必要時(shí)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行;備急救藥品及搶救設(shè)備。運(yùn)動(dòng)中注意觀察（多詢問）：一旦不適能正確判斷并及時(shí)處理;教會(huì)患者識(shí)別可能的危險(xiǎn)信號(hào)，如有胸痛、頭昏、氣短、惡心、嘔吐立即停止。（3）藥物治療是基礎(chǔ);循序漸進(jìn)、逐漸增量;在感覺良好時(shí)進(jìn)行;避免競(jìng)技性運(yùn)動(dòng);定期評(píng)估和修正運(yùn)動(dòng)處方，避免過度訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別于干預(yù)初期（0個(gè)月）及3、6個(gè)月后，參照文獻(xiàn)[5-13]進(jìn)行肌力耐力評(píng)估（0～5分，0分：完全癱瘓，5分：肌力正常）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估（1～4分，1分：不能正常活動(dòng)，4分：活動(dòng)恢復(fù)正常）、肌張力評(píng)估（0～4分，0分：正常肌張力，4分：僵直，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)、不能活動(dòng)）、偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估（1～6分，1分：患側(cè)上下肢體呈遲緩性癱瘓，肌力多為0級(jí);6分：痙攣基本消失，共同運(yùn)動(dòng)消失，分離運(yùn)動(dòng)基本正常）、步行能力評(píng)估（0～5分，0分：不能站立、行走;5分：持續(xù)步行200 m以上，并可獨(dú)立上下階梯，步行速度達(dá)到20 m/min以上）、平衡功能評(píng)估（0～5分，0分：伸直下肢時(shí)不能坐，5分：能單腿站立）、日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)估（0～100分，0～20分：極嚴(yán)重功能障礙，100分：生活自理），均按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，以評(píng)價(jià)兩組患者的干預(yù)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行分析，符合正態(tài)性的計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較治療組和對(duì)照組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)的差異，相同時(shí)間時(shí)治療組與對(duì)照組的差異通過t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，多重比較采用Bonferroni法檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肌力耐力比較

治療組與對(duì)照組的肌力耐力治療初期（0個(gè)月）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.823），經(jīng)歷3個(gè)月和6個(gè)月后，兩組的肌力都得到了提高，但治療組肌力提升更為明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

治療組與對(duì)照組的關(guān)節(jié)活動(dòng)度治療初期（0個(gè)月）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.404），治療組與對(duì)照組3、6個(gè)月時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），且兩組的0、3、6個(gè)月比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組肌張力比較

治療組與對(duì)照組的肌張力治療初期（0個(gè)月）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.930），經(jīng)歷3個(gè)月和6個(gè)月后，兩組的肌張力均有改變，且兩組3、6個(gè)月組內(nèi)比較差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組偏癱運(yùn)動(dòng)功能比較

治療組與對(duì)照組的偏癱運(yùn)動(dòng)功能在治療初期（0個(gè)月）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.354），經(jīng)歷3個(gè)月和6個(gè)月后，兩組的偏癱運(yùn)動(dòng)功能都得到了提高，但治療組提升更為明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。兩組0、3、6個(gè)月分別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表5。

2.5 兩組步行能力比較

治療組與對(duì)照組的步行能力治療初期（0個(gè)月）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.824），經(jīng)歷3個(gè)月和6個(gè)月后，兩組的步行能力均有改變，且兩組的0、3、6個(gè)月比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而治療組6個(gè)月與3個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表6。

2.6 兩組平衡功能比較

治療組與對(duì)照組的平衡功能治療初期（0個(gè)月）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.174），兩組在3、6個(gè)月與治療初期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組3、6個(gè)月組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表7。

2.7 兩組日常生活活動(dòng)能力比較

治療組與對(duì)照組的日常生活活動(dòng)能力治療初期（0個(gè)月）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.345），兩組在3、6個(gè)月與治療初期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組3、6個(gè)月組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表8。

3 討論

本研究提示，應(yīng)用以彈力帶、Bobath球、平衡墊、瑜伽墊等器材為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)處方的治療組在改善肌力耐力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌張力、偏癱運(yùn)動(dòng)功能、步行能力、平衡功能、日常生活活動(dòng)能力等方面效果明顯優(yōu)于未系統(tǒng)治療者，且差異隨時(shí)間變化愈加明顯，提示持續(xù)運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方康復(fù)鍛煉6個(gè)月效果好于3個(gè)月。本研究同時(shí)提示，不管是否應(yīng)用運(yùn)動(dòng)處方，只要持續(xù)鍛煉，就能改善運(yùn)動(dòng)功能，但治療組效果明顯好于對(duì)照組?？傊?，患者在醫(yī)生不間斷的指導(dǎo)與隨訪下自行鍛煉，能夠有所康復(fù)，但若運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)動(dòng)處方，肌力耐力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌張力、偏癱運(yùn)動(dòng)功能、步行能力、平衡功能、日常生活活動(dòng)能力等方面會(huì)有更加明顯的改善。

目前國(guó)際上公認(rèn)的理念是：卒中康復(fù)是目前已知經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)地對(duì)降低致殘率最有效的方法，有效的康復(fù)訓(xùn)練明確能夠減輕患者功能殘疾，節(jié)約社會(huì)資源[14]。社區(qū)康復(fù)醫(yī)療開展較早的發(fā)達(dá)國(guó)家，如：美國(guó)、歐洲各國(guó)、日本、澳大利亞等國(guó)，相繼出版了卒中康復(fù)的治療指南，用于指導(dǎo)本國(guó)或本地區(qū)的卒中康復(fù)。如美國(guó)卒中康復(fù)指南推薦：經(jīng)急性期治療后殘疾狀況不嚴(yán)重的患者，以及經(jīng)住院康復(fù)治療出院后的患者應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行門診康復(fù)治療[15]。另外，隨著科技的發(fā)展，醫(yī)療與現(xiàn)代化的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、通信技術(shù)、多媒體技術(shù)相結(jié)合，衍生出遠(yuǎn)程醫(yī)療和遠(yuǎn)程康復(fù)[16]，使患者可以得到康復(fù)的延伸服務(wù)，此項(xiàng)技術(shù)在發(fā)達(dá)國(guó)家快速發(fā)展，值得國(guó)內(nèi)借鑒和思考。

我國(guó)的《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》已經(jīng)在人民衛(wèi)生出版社出版及相關(guān)期刊刊登，自2011年公布后，能夠規(guī)范地指導(dǎo)我國(guó)卒中康復(fù)的實(shí)施和推廣普及，在具體康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇上，建議綜合應(yīng)用多種理論和技術(shù)，制定個(gè)體化的治療方案[17]。因此，國(guó)內(nèi)開展了各種康復(fù)方法的探索。近年來(lái)，康復(fù)機(jī)器人、虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境技術(shù)、經(jīng)顱磁刺激治療、音樂療法、生物反饋技術(shù)、運(yùn)動(dòng)想象療法等治療方法也大量應(yīng)用于臨床康復(fù)[18]。指南指出，腦卒中三級(jí)康復(fù)體系中，社區(qū)康復(fù)是重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)，如北京、上海等地，也有學(xué)者從不同的角度探索社區(qū)康復(fù)治療的模式[19]。但是，我國(guó)在社區(qū)康復(fù)方面總體起步較晚，目前還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足眾多卒中患者的康復(fù)需求。深圳市在全國(guó)率先建立了比較完善的社區(qū)健康服務(wù)體系，但尚未能規(guī)范地開展卒中康復(fù)治療，普遍缺乏專業(yè)的設(shè)備和場(chǎng)地。

南京醫(yī)科大學(xué)等單位采用隨機(jī)、單盲、平行對(duì)照、多中心的前瞻性研究，執(zhí)行相應(yīng)康復(fù)治療方案，采用改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）及次要結(jié)局指標(biāo)Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MAS）對(duì)患者ADL能力、綜合功能水平、運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定和分析，提示：社區(qū)康復(fù)臨床路徑結(jié)合規(guī)范化的康復(fù)方案能提高腦梗死患者的ADL能力，改善患者功能[20]。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用彈力帶、Bobath球、平衡墊、瑜伽墊等器材，治療組肌力耐力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌張力、偏癱運(yùn)動(dòng)功能、步行能力、平衡功能、日常生活活動(dòng)能力改善程度均大于對(duì)照組，提示標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)動(dòng)方案對(duì)腦梗死患者運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)有較好的作用。從以上7方面均進(jìn)行康復(fù)及比較的研究目前鮮見報(bào)道。

運(yùn)動(dòng)、平衡、柔韌性是與生活質(zhì)量及減少他人照顧相關(guān)性最大的幾項(xiàng)功能，這幾項(xiàng)功能對(duì)患者生活質(zhì)量的影響最大，對(duì)照顧的需求最大，若能解決，可大量減少照顧人力和經(jīng)濟(jì)成本，并大幅度提升患者的生活質(zhì)量;同時(shí)，這幾項(xiàng)功能也是腦梗死后最易損傷的功能，符合絕大多數(shù)患者的需求;第三，這幾項(xiàng)功能評(píng)判及康復(fù)方法可有一致標(biāo)準(zhǔn)，容易操作。本研究根據(jù)這些需求，選擇了以彈力帶、Bobath球、平衡墊、瑜伽墊等器材為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方。

彈力帶常用于抗阻運(yùn)動(dòng)，用于腦梗死康復(fù)鍛煉的研究較少。本研究選擇彈力帶用于肌力訓(xùn)練是基于其兩大特性：第一，彈力帶阻力是以其伸長(zhǎng)量為基礎(chǔ)而變化的，阻力從零開始，拉的越長(zhǎng)阻力越大，從而使肌力訓(xùn)練更高效;第二，彈力帶阻力的方向不受地心引力影響，完全由拉力方向決定。這兩大特性使訓(xùn)練時(shí)關(guān)節(jié)承受的壓力降至最低，有效避免了其他部位的損傷。彈力帶有多重阻力級(jí)別，漸進(jìn)式訓(xùn)練系統(tǒng)的最大優(yōu)勢(shì)在于訓(xùn)練難度，即阻力的大小，可隨著患者康復(fù)情況的改善與力量增加而逐漸增加。彈力帶可以纏繞固定于手中練習(xí)，也可以打結(jié)套在肢體上進(jìn)行多種形式的鍛煉，能夠?qū)崿F(xiàn)全身各部位肌肉協(xié)調(diào)發(fā)展。另外，彈力帶也可以與其他訓(xùn)練設(shè)備一起練習(xí)，如Bobath球、平衡墊等，可以獲得更多的效應(yīng)。

Bobath球原理及方法：Bobath技術(shù)是一種神經(jīng)生理療法，通過正常的姿勢(shì)反射和控制關(guān)鍵點(diǎn)來(lái)抑制異常的姿勢(shì)反射和肌張力，誘導(dǎo)或促進(jìn)正常的肌張力、姿勢(shì)反射和平衡反應(yīng)，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式的形成[21]。治療中的兩個(gè)重要目標(biāo)：（1）減輕痙攣;（2）引入更具有分離性的運(yùn)動(dòng)模式，可以是自主性的，也可以是隨意性的，并且將其運(yùn)用在功能活動(dòng)中。

平衡墊原理及方法：平衡墊是塑膠充氣墊，內(nèi)含空氣，若機(jī)體核心部位的肌肉沒有收緊，將很難穩(wěn)定立于平衡墊上。經(jīng)過一段時(shí)間的練習(xí)，若能夠較為穩(wěn)定地站立，則可以進(jìn)一步閉眼練習(xí)站立，能夠進(jìn)一步刺激本體感受神經(jīng)。

綜上所述，社區(qū)康復(fù)是未來(lái)發(fā)展的必然趨勢(shì)，對(duì)患者能夠發(fā)揮巨大的治療作用，對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展起到促進(jìn)作用。但是目前尚未有以彈力帶、Bobath球、平衡墊、瑜伽墊等器材為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)處方的探索及形成。上述器材經(jīng)濟(jì)、易購(gòu)，經(jīng)對(duì)患者嚴(yán)格評(píng)估后，運(yùn)動(dòng)處方可操作性強(qiáng)，可逐漸總結(jié)出具有完整性、精確性、標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)動(dòng)處方，在靈活可選的場(chǎng)地，以簡(jiǎn)單、科學(xué)、規(guī)范、實(shí)用、有效的鍛煉方法，協(xié)助患者神經(jīng)功能盡早恢復(fù)。若能以簡(jiǎn)易設(shè)備和器材達(dá)到最大化的康復(fù)收益，并逐漸在各個(gè)社康推廣簡(jiǎn)單、規(guī)范、有效的康復(fù)處方，必能產(chǎn)生極大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

參考文獻(xiàn)

[1]孫沄，黃海彬，張宏.缺血性卒中患者直接醫(yī)療成本與影響因素分析[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2013，22（1）：16-18.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管學(xué)組，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)辦公室.中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2012，18（4）：301-318.

[3]屠建瑩，任筱舒，陸博遜.急性腦卒中患者出院后去向及轉(zhuǎn)診的影響因素[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2017，43（1）：106-109.

[4]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-383.

[5] Cordo P， Wolf S，Lou J S， et al.Treatment of severe hand impairment following stroke by combining assisted movement， muscle vibration， and biofeedback[J].Journal of Neurologic Physical Therapy，2013，37（4）：194-203.

[6] Rasmussen R S，?stergaard A，Kj?r P，et al.Stroke rehabilitation at home before and after discharge reduced disability and improved quality of life：a randomised controlled trial[J].Clinical Rehabilitation，2016，30（3）：225-236.

[7] Ettie Ben-Shabat，Mithu Palit，Natalie A Fini，et al.Intra and interrater reliability of the modified tardieu scale for the assessment of lower limb spasticity in adults with neurologic injuries[J].Archives of Physical Medicine and Rehabilitation，2013，94（12）：2494-2501.

[8] Tu Y，Zhang Z，Gu X，et al.Surface electromyography based muscle fatigue analysis for stroke patients at different Brunnstrom stages[J].International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society.IEEE，2016：3781-3784.

[9] Marciniak C M，Harvey R L，Gagnon C M，et al.Does botulinum toxin type a decrease pain and lessen disability in hemiplegic survivors of stroke with shoulder pain and spasticity？a randomized，double-blind，placebo-controlled trial[J].American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation，2012，91（12）：1007-1019.

[10] Emine Eda Kurt，Sibel Unsal Delialioglu，Sumru Ozel.Assessment of balance in patients with stroke[J].Turkiye Fiziksel Tipve Rehabilitasyon Dergisi，2010，56（2）：56.

[11] Van Le D，Jensen G V，Carstensen S，et al.Cardiopulmonary exercise testing in patients with asymptomatic or equivocal symptomatic aortic stenosis：feasibility，reproducibility，safety and information obtained on exercise physiology[J].Cardiology，2016，133（3）：147-156.

[12] Hojjat Allah Haghgoo，Elmira Saed Pazuki，Ali S Hosseini，et al.

Depression， activities of daily living and quality of life in patients with stroke[J].Journal of the Neurological Sciences，2013，328（1-2）：87-91.

[13] Taylor R S， Davies E J， Dalal H M，et al.Effects of exercise training for heart failure with preserved ejection fraction：A systematic review and meta-analysis of comparative studies[J].International Journal of Cardiology，2012，162（1）：6-13.

[14] Ostwald S K，Davis S，Hersch G，et al.Evidence-based educational guidelines for stroke survivors after discharge home[J].J Neurosci Nurs，2008，40（3）：173-191.

[15] Duncan P W，Zorowitz R，Bates B.Management of adult stroke rehabilitation care：a clinical practice guideline[J].Stroke，2005，36：e100-e143.

[16] Benvenuti F，Stuart M，Cappena V，et al.Community-based exercise for upper limb paresis：A controlled trial with telerehabilitation[J].Neurorehabil Neural Repair，2014，28（7）：611-620.

[17]張通.中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1-74.

[18]張通.借鑒國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展深化我國(guó)卒中康復(fù)[J].中國(guó)腦血管病雜志，2014，11（5）：225-227.

[19]王琰，陳勝云，趙性泉，等.北京卒中社區(qū)康復(fù)的現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國(guó)卒中雜志，2010，5（6）：445-448.

[20] Rod S Taylor，Edward J Davies，Hasnain M Dalal，et al.Effects of exercise training for heart failure with preserved ejection fraction：A systematic review and meta-analysis of comparative studies[J].International Journal of Cardiology，2012，162（1）：6-13.

[21] Raquel Carvalho P T， Elsa Azevedo M D， Paulo Marques，et al.

Physiotherapy based on problem‐solving in upper limb function and neuroplasticity in chronic stroke patients：A case series[J].Journal of Evaluation in Clinical Practice，2018，24（3）：552-560.

（收稿日期：2020-02-18） （本文編輯：何玉勤）