經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床效果

王劍文　王京亮 皮安平　于寶新 潘錳

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床效果。方法：將2017年1月-2019年1月在筆者所在醫(yī)院骨科治療的94例無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組47例行傳統(tǒng)開(kāi)放性椎弓根螺釘固定術(shù)，觀察組47例行經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)比兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)、手術(shù)前后椎體前緣高度比及后凸Cobb角、VAS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)月椎體前緣高度比、后凸Cobb角與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組固定物松動(dòng)、神經(jīng)根損傷、切口感染發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床效果顯著，創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，并發(fā)癥發(fā)生率低，對(duì)傷椎生理高度和弧度的恢復(fù)效果好，且患者術(shù)后恢復(fù)更快，具有積極的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 胸腰椎骨折 經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術(shù) 臨床效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.18.012 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）18-00-03

Clinical Effect of Minimally Invasive Operation of Percutaneous Pedicle Screw on Thoracolumbar Fracture/WANG Jianwen， WANG Jingliang， PI Anping， YU Baoxin， PAN Meng. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（18）： -29

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of minimally invasive operation of percutaneous pedicle screw on thoracolumbar fracture. Method： The 94 patients with thoracolumbar fractures without nerve injury treated in the orthopedics department of our hospital from January 2017 to January 2019 were randomly divided into two groups. In the control group， 47 patients underwent traditional open pedicle screw fixation. In the observation group， 47 patients underwent minimally invasive operation of percutaneous pedicle screw. The operative indexes， ratio of anterior vertebral body height and posterior Cobb angle before and after the operation， VAS scores and incidence of complications were compared between the two groups. Result： The time of operation， length of incision， amount of bleeding during operation， time of getting out of bed after operation and time of hospitalization in the observation group were better than those of the control group （P<0.05）. The ratio of anterior vertebral body height and posterior Cobb angle in the observation group at 1 week and 6 months after operation were compared with those of the control group， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. The VAS scores at 1 week and 6 months after operation in the observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. The incidence of fixation loosening， nerve root injury and incision infection in the observation group was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： The clinical effect of minimally invasive operation of percutaneous pedicle screw in the treatment of thoracolumbar fractures is remarkable， the trauma is small， the postoperative pain is light， the incidence of complications is low， and the recovery effect of physiological height and radians of the injured vertebrae is good， and the postoperative recovery is faster， which has positive clinical significance.

[Key words] Thoracolumbar fracture Minimally invasive operation of percutaneous pedicle screw Clinical effect

First-authors address： Guangzhou Zhenggu Hospital， Guangzhou 510049， China

胸腰椎骨折是臨床常見(jiàn)的脊柱骨折類型，其發(fā)生與脊柱解剖結(jié)構(gòu)的特殊性有密切關(guān)聯(lián)[1]。早期治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵，若未得到及時(shí)妥善的治療，可損傷周圍神經(jīng)根，造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療本病的常用手術(shù)方式，但傳統(tǒng)手術(shù)需要廣泛剝離椎旁肌肉并長(zhǎng)時(shí)間牽拉，容易造成椎旁肌的缺血壞死，導(dǎo)致術(shù)后易并發(fā)纖維瘢痕及遠(yuǎn)期的腰部僵硬等，臨床療效受限[2]。近年來(lái)，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在臨床中迅速發(fā)展，能有效縮小手術(shù)創(chuàng)傷，且固定堅(jiān)強(qiáng)，復(fù)位滿意，可達(dá)到良好脊椎恢復(fù)效果[3]。本研究進(jìn)一步分析經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床效果，具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年1月-2019年1月在筆者所在醫(yī)院骨科治療的94例無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確外傷史，經(jīng)X線或CT檢查確診為胸腰椎骨折;無(wú)神經(jīng)損傷癥狀;受傷至手術(shù)時(shí)間<4 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙;合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、病理性骨折;合并神經(jīng)根或脊髓損傷。隨機(jī)分為兩組，觀察組47例，男26例，女21例;年齡21～68歲，平均（41.8±8.6）歲;骨折部位：T11 5例，T12 15例，L1 16例，L2 10例，L3 1例。對(duì)照組47例，男26例，女21例;年齡21～68歲，平均（41.8±8.6）歲;骨折部位：T11 4例，T12 16例，L1 17例，L2 9例，L3 1例。兩組年齡、性別、骨折部位對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組使用傳統(tǒng)開(kāi)放性椎弓根螺釘固定術(shù)，患者取俯臥位，全身麻醉，以傷椎部位為中心做一長(zhǎng)為12～15 cm的正中縱向切口，顯露骨折椎體及上下相鄰椎體。若傷椎為腰椎，以橫突中軸線與上關(guān)節(jié)突外緣交匯處作為進(jìn)針點(diǎn)。若傷椎為胸椎，以上關(guān)節(jié)突基底核橫突與椎板外緣交匯處作為進(jìn)針點(diǎn)。置入椎弓根螺釘，確保角度內(nèi)傾10°～15°，安裝連接棒并與螺釘固定，撐開(kāi)連接棒，恢復(fù)傷椎高度，復(fù)位及固定滿意后閉合切口[4]。觀察組使用經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術(shù)，患者取俯臥位，全身麻醉，在C臂機(jī)透視下標(biāo)記傷椎上下椎體椎弓根在體表的投影點(diǎn)，各做1個(gè)縱行小切口，長(zhǎng)約1.5 cm。分離多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙至關(guān)節(jié)突與橫突，在C臂機(jī)透視下刺入穿刺針。從椎弓根投影外緣內(nèi)傾10°～15°刺入，與終板平行穿刺至椎體，進(jìn)入骨質(zhì)2 cm，確保未突破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，撤出針芯，插入導(dǎo)絲，取出穿刺針，用擴(kuò)大管、保護(hù)套對(duì)通道行擴(kuò)大處理。將椎弓根釘沿導(dǎo)絲置入椎體，取出導(dǎo)絲，在C臂機(jī)透視下確認(rèn)螺釘位置，滿意后將其余螺釘依次置入。經(jīng)皮下肌肉隧道連接置棒器，安裝預(yù)彎好的固定棒，依次放入椎弓根螺釘尾槽中，經(jīng)撐開(kāi)器撐開(kāi)復(fù)位。透視滿意后擰緊所有螺帽，用可吸收線縫合切口，結(jié)束手術(shù)[5]。兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。（2）于術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)月檢查X線，測(cè)定后凸Cobb角，計(jì)算椎體前緣高度比。椎體前緣高度比=椎體前緣實(shí)際高度/椎體前緣參考高度×100%。（3）采用VAS評(píng)分評(píng)估術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)月患者骨折部位疼痛情況，評(píng)分0～10分，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。（4）觀察術(shù)后有無(wú)固定物松動(dòng)、神經(jīng)根損傷、切口感染等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度小于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)前后椎體前緣高度比及后凸Cobb角比較

觀察組術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)月椎體前緣高度比、后凸Cobb角與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較

觀察組術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組固定物松動(dòng)、神經(jīng)根損傷、切口感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

胸腰椎骨折與脊柱解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。胸腰椎為脊柱傳遞外力的移行處，由于缺乏肋椎保護(hù)，一旦遭受外力極易發(fā)生骨折，導(dǎo)致脊柱的生理曲線及穩(wěn)定性發(fā)生改變。胸腰椎骨折治療的關(guān)鍵在于重建脊柱穩(wěn)定性，恢復(fù)脊椎生理曲度，解除對(duì)周圍組織的壓迫[6]。若未得到及時(shí)有效的治療，可壓迫神經(jīng)根甚至脊髓，造成截癱，后果嚴(yán)重。

后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)已被臨床證實(shí)為有效的術(shù)式，能矯正脊柱畸形，且操作較簡(jiǎn)單，術(shù)者易于掌握，有助于保留脊柱的運(yùn)動(dòng)功能[7]。傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)需要大范圍剝離并牽拉椎旁肌，容易損傷脊神經(jīng)后支及周邊血管網(wǎng)，導(dǎo)致術(shù)后易發(fā)生瘢痕增生、纖維化、深層肌肉感覺(jué)異常等。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)在臨床中被廣泛應(yīng)用，在體表的切口較小，能借助C臂機(jī)的透視作用進(jìn)行準(zhǔn)確定位，無(wú)須完全顯露關(guān)節(jié)突與橫突。通過(guò)建立皮下肌肉隧道，有助于避免椎旁肌及脊神經(jīng)后支的機(jī)械性損傷[8]。其次，在本術(shù)式中，需根據(jù)終板損傷部位的不同而選擇不同的螺釘固定方式，如上終板損壞者應(yīng)先進(jìn)行遠(yuǎn)端螺釘固定再行近端螺釘固定，下終板損壞者則反之，可提高復(fù)位效果[9]。此外，本術(shù)式可避免大范圍顯露椎板和橫突所致的出血較多的問(wèn)題，并能減少電凝對(duì)椎旁肌造成的損傷，顯著降低腰背疼痛及僵硬發(fā)生率[10]。

值得注意的是，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)有明確適應(yīng)證[11]。對(duì)于T10～L3的無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎壓縮骨折及爆裂性不穩(wěn)定骨折適用[12]。而椎體壓縮超過(guò)60%的胸腰椎骨折、有神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折、存在椎管內(nèi)骨折碎屑或關(guān)節(jié)絞鎖均為手術(shù)禁忌證[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)月椎體前緣高度比、后凸Cobb角與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組固定物松動(dòng)、神經(jīng)根損傷、切口感染發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。充分證明胸腰椎骨折應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術(shù)治療更具優(yōu)越性。

綜上所述，經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床效果確切，創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，且能達(dá)到良好的脊柱高度及曲度恢復(fù)效果，值得在臨床中推廣使用。

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（收稿日期：2020-01-16） （本文編輯：李盈）