董美娟 喻康

【摘要】 目的：探討低分子肝素鈉聯(lián)合氣壓治療儀防治婦科患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的臨床效果。方法：選擇2018年10月-2020年1月筆者所在醫(yī)院收治的60例婦科手術(shù)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組30例。對照組在常規(guī)防治基礎(chǔ)上給予氣壓治療儀，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈉。比較兩組LEDVT發(fā)生率、下肢周徑及凝血功能。結(jié)果：觀察組LEDVT發(fā)生率為3.33%，低于對照組的23.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組下肢周徑小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組PT、APTT均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組TT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：低分子肝素鈉聯(lián)合氣壓治療儀可降低婦科患者術(shù)后LEDVT發(fā)生率，減輕下肢腫脹，改善凝血功能。

【關(guān)鍵詞】 低分子肝素鈉 氣壓治療儀 婦科 下肢深靜脈血栓 效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.17.056 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）17-0-03

Effect Observation of Low Molecular Weight Heparin Sodium Combined with Barometric Pressure Therapeutic Apparatus in the Prevention and Treatment of Postoperative Lower Extremity Deep Vein Thrombosis in Gynecological Patients/DONG Meijuan， YU Kang. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（17）： -133

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of low Molecular Weight Heparin Sodium combined with barometric pressure therapeutic apparatus in the prevention and treatment of postoperative lower extremity deep vein thrombosis in gynecological patients. Method： A total of 60 patients with gynecological surgery admitted in our hospital from October 2018 to January 2020 were selected. They were randomly divided into the observation group and the control group according to the random number table method， with 30 patients in each group. The control group was given barometric pressure therapeutic apparatus on the basis of routine prevention and treatment. The observation group was given low Molecular Weight Heparin Sodium on the basis of the control. The incidence of LEDVT， peripheral diameter of lower limbs and coagulation function of the two groups were compared. Result： The incidence of LEDVT in the observation group was 3.33%， which was lower than 23.33% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The peripheral diameter of lower limbs in the observation group was smaller than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The PT and APTT in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in TT between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Low Molecular Weight Heparin Sodium combined with barometric pressure therapeutic apparatus can reduce the incidence of LEDVT， reduce the swelling of lower limbs and improve coagulation function in gynecological patients.

[Key words] Low Molecular Weight Heparin Sodium Barometric pressure therapeutic apparatus Gynecological Lower extremity deep vein thrombosis

Effect

First-authors address： Nanzha Hospital of Jiangyin City， Jiangyin 214405， China

下肢深靜脈血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）是婦科患者術(shù)后較為常見并發(fā)癥，多因手術(shù)損傷、肢體固定及臥床等所致，導(dǎo)致下肢深靜脈血液濃縮、不同程度凝結(jié)，從而產(chǎn)生靜脈回流障礙，影響手術(shù)效果和生活質(zhì)量。婦科良性腫瘤手術(shù)患者LEDVT發(fā)生率為10%～15%，惡性腫瘤手術(shù)患者LEDVT發(fā)生率為19%～38%[1]，且較為隱匿，嚴(yán)重危害患者的術(shù)后康復(fù)，甚至致殘。LEDVT一旦發(fā)生，治療難度大，且血栓脫落可引起肺栓塞，威脅生命安全[2]。因此，積極防治術(shù)后LEDVT是婦科醫(yī)生關(guān)注的重要課題。氣壓治療儀可促進(jìn)下肢血液循環(huán)，減少LEDVT發(fā)生率[3]，低分子肝素鈉具有較好的抗凝作用可用于防治LEDVT[4]，但有關(guān)二者聯(lián)合應(yīng)用于婦科患者術(shù)后LEDVT的防治鮮有報(bào)道。本研究擬評價低分子肝素鈉聯(lián)合氣壓治療儀防治婦科患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月-2020年1月筆者所在醫(yī)院收治的60例婦科手術(shù)患者，其中20例為開腹手術(shù)，40例為腹腔鏡手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前診斷及術(shù)后病理檢查均為一致，符合外科手術(shù)指征;（2）術(shù)前凝血功能正常，彩超顯示無LEDVT;（3）雙下肢無皮膚破損、感染及畸形等，無肝素過敏史;（4）手術(shù)順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）纖溶系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)等異常;（2）嚴(yán)重肝臟、腎臟、肺等臟器功能障礙及血液系統(tǒng)疾病、精神疾病等;（3）下腹部手術(shù)史;（4）醫(yī)療依從性差，中途退出等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組30例。對照組年齡42～75歲，平均（54.38±9.73）歲;

體質(zhì)量55～80 kg，平均（63.45±7.86）kg;疾病種類：子宮肌瘤21例，卵巢囊腫6例，子宮內(nèi)膜癌2例，宮頸癌1例;麻醉方式：椎管內(nèi)阻滯7例，全身麻醉21例，全身麻醉+骶管阻滯2例;手術(shù)方式：開腹手術(shù)9例，腹腔鏡手術(shù)21例。觀察組年齡41～78歲，平均（55.71±10.48）歲;體質(zhì)量52～80 kg，平均（64.15±7.29）kg;疾病種類：子宮肌瘤20例，卵巢囊腫8例，子宮內(nèi)膜癌1例，宮頸癌1例;麻醉方式：椎管內(nèi)阻滯10例，全身麻醉19例，全身麻醉+骶管阻滯1例;手術(shù)方式：開腹手術(shù)11例，腹腔鏡手術(shù)19例。兩組年齡、體質(zhì)量、疾病種類、麻醉方式、手術(shù)方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會同意后實(shí)施，并與患者簽署同意書。

1.2 方法

所有患者術(shù)后均進(jìn)行早期床上功能鍛煉和下床活動，適當(dāng)補(bǔ)液，減少止血藥物的應(yīng)用等。對照組給予氣壓治療儀，2次/d，20 min/次，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈉，皮下注射，4 250 U/次，1次/d。兩組療程均為1周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療1周，比較兩組LEDVT發(fā)生率、下肢周徑及凝血功能。LEDVT診斷標(biāo)準(zhǔn)：下肢出現(xiàn)Homnans征、Lukes征、腫脹疼痛、皮溫升高等;彩色超聲顯示下肢深靜脈內(nèi)有強(qiáng)回聲，血栓處無血流信號[5]。下肢周徑采用皮尺測量，測量位置為大腿中上1/3處。清晨抽取空腹外周靜脈血5 ml，采用全自動分析儀分析凝血功能指標(biāo)，包括血漿凝血酶原時間（prothombin time，PT）、血漿活化部分凝血活酶時間（activited partial thomboplastin time，APTT）及凝血酶時間（thrombin time，TT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組LEDVT發(fā)生率比較

治療1周，觀察組有1例發(fā)生LEDVT，發(fā)生率為3.33%;對照組有7例發(fā)生LEDVT，發(fā)生率為23.33%。兩組LEDVT發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.192，P=0.023）。

2.2 兩組下肢周徑比較

治療前，兩組下肢周徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組下肢周徑小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組凝血功能比較

治療前，兩組PT、APTT、TT比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組PT、APTT高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但兩組TT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

深靜脈血栓形成主要與血管內(nèi)膜損傷、血流速度降低及血液高凝等關(guān)系密切[6]，而LEDVT是婦科患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，若防治不及時，可影響手術(shù)效果和預(yù)后。盆腔靜脈血管叢豐富，無靜脈瓣，血流緩慢易淤滯，婦科開腹手術(shù)可損傷靜脈血管內(nèi)皮及其周圍組織，且術(shù)前禁飲、麻醉、術(shù)后臥床等增加血液黏度，降低血液流速，使下肢靜脈血回流緩慢，容易誘發(fā)LEDVT，故婦科手術(shù)患者是LEDVT的高危人群。積極預(yù)防術(shù)后LEDVT已成為婦科醫(yī)生的共識，可降低心、肺等臟器栓塞風(fēng)險[7]，促進(jìn)患者早期康復(fù)，臨床措施多為早期活動、適當(dāng)補(bǔ)液及應(yīng)用氣壓治療儀等。近年來，低分子肝素鈉用于防治LEDVT取得一定的臨床效果，可改善血液高凝狀態(tài)，降低LEDVT發(fā)生率，但仍不十分理想[8]。故本研究采用低分子肝素鈉聯(lián)合氣壓治療儀防治婦科患者術(shù)后LEDVT。

彩超具有無創(chuàng)、可重復(fù)、便捷等優(yōu)點(diǎn)，是診斷LEDVT的有效影像學(xué)方法[9]，故本研究診斷LEDVT選擇彩超檢查。本研究顯示，治療1周，觀察組LEDVT發(fā)生率為3.33%，明顯低于對照組的23.33%，且觀察組下肢周徑小于對照組，說明低分子肝素鈉聯(lián)合氣壓治療儀可有效降低婦科患者術(shù)后LEDVT發(fā)生率，減輕下肢腫脹。針對婦科患者術(shù)后發(fā)生LEDVT的原因給予相應(yīng)處理是臨床防治的常用方法，如抬高下肢、早期功能鍛煉及使用氣壓治療儀等，可增加下肢血流速度，減緩下肢血液淤積，其中氣壓治療儀充氣可促進(jìn)血液回流，放氣減壓時又可促進(jìn)靜脈血管快速充盈，經(jīng)壓力變化增加血流，降低血栓形成[10]。由于血液高凝是LEDVT發(fā)生的不利因素，單純依靠臨床常用方法的防治效果不甚理想，故本研究聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素鈉。低分子肝素鈉是普通肝素裂解而來的小分子片段，皮下給藥生物利用度高，可促進(jìn)凝血因子Xa及抗凝血酶Ⅲ和凝血酶結(jié)合，使凝血酶失活加速，從而產(chǎn)生抗凝效果，預(yù)防血栓形成，且可控制出血，保護(hù)血管內(nèi)皮[11]。研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素鈉可顯著降低手術(shù)患者LEDVT發(fā)生率，但不增加出血風(fēng)險，可能與拮抗凝血因子Ⅱa的活性較低有關(guān)[12]。觀察組LEDVT發(fā)生率低于對照組，且下肢周徑小于對照組，原因主要是低分子肝素鈉降低了血液的高凝狀態(tài)，抑制血栓形成，同時，氣壓治療儀加快下肢血液回流，減緩血液淤積，二者相互促進(jìn)，協(xié)同防治LEDVT。

PT、APTT、TT是反映凝血功能的重要指標(biāo)，其中PT反映機(jī)體的外源性凝血功能，數(shù)值減小提示血液黏度增加，容易形成血栓，是監(jiān)測抗凝藥物抗凝效果的關(guān)鍵指標(biāo);APTT反映機(jī)體的內(nèi)源性凝血功能，數(shù)值減小提示促凝因子增多或凝血因子的活性增強(qiáng)，容易形成血栓。本研究顯示，治療前，兩組PT、APTT、TT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組PT、APTT均高于對照組，兩組TT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示低分子肝素鈉聯(lián)合氣壓治療儀有效降低婦科患者術(shù)后的血液凝集狀態(tài)，改善凝血功能，減少血栓形成風(fēng)險。低分子肝素鈉與血紅蛋白結(jié)合率低，不影響血小板功能和血管通透性，故不增加出血風(fēng)險。本研究樣本量較小，且未研究皮下注射低分子肝素鈉的最佳劑量，是為研究不足之處，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，低分子肝素鈉聯(lián)合氣壓治療儀可降低婦科患者術(shù)后LEDVT發(fā)生率，縮短下肢周徑，減輕下肢腫脹，延長PT、APTT，改善凝血功能，值得在婦科手術(shù)患者中應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]楊艷芬，張軍.婦科盆腔手術(shù)后靜脈血栓栓塞性疾病的病因、診治及預(yù)防的臨床現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)師雜志，2019，21（7）：1116-1120.

[2] Jin S，Sun Z，Li X，et al.May-Thurner syndrome and the risk of pulmonary embolism in patients with acute deep venous thrombosis[J].J Vasc Surg Venous Lymphat Disord，2018，6（4）：433-440.

[3]劉思婷.婦科腹部手術(shù)患者應(yīng)用空氣波壓力治療儀預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的效果[J].血栓與止血學(xué)，2019，25（1）：159-162.

[4] Young A M，Marshall A，Thirlwall J，et al.Comparison of an Oral Factor Xa Inhibitor With Low Molecular Weight Heparin in Patients With Cancer With Venous Thromboembolism： Results of a Randomized Trial （SELECT-D）[J].J Clin Oncol，2018，36（20）：2017-2023.

[5] Mohamed A Z，Gayan S.Management of Cavoatrial Deep Venous Thrombosis：Incorporating New Strategies[J].Semin Intervent Radiol，2017，34（1）：25-34.

[6] Malkani R H，Karia R，Thadani S.A Study of Risk Factors of Chronic Venous Insufficiency and its Association with Features Suggestive of Preceding or Present Deep Venous Thrombosis[J].Indian J Dermatol，2019，64（5）：366-371.

[7]陽慧.血栓預(yù)防策略對高危因素婦科圍術(shù)期患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防效果研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2018，47（5）：580-582.

[8] Robinson R，Wirt T C，Barbosa C，et al.Routine Use of Low-Molecular-Weight Heparin For Deep Venous Thrombosis Prophylaxis After Foot and Ankle Surgery：A Cost-Effectiveness Analysis[J].J Foot Ankle Surg，2018，57（3）：543-551.

[9] Tutar B，Kantarci F，Cakmak O S，et al.Assessment of deep venous thrombosis in the lower extremity in Beh?ets syndrome：MR venography versus Doppler ultrasonography[J].Intern Emerg Med，2019，14（5）：705-711.

[10]余鴻標(biāo)，唐杰，杜敏，等.彈力襪配合依諾肝素鈉聯(lián)合氣壓治療儀治療在預(yù)防婦科惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)DVT中的效果觀察[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2018，11（11）：1122-1124.

[11] Li W，Wang P，Le S，et al.Benefits may not outweigh risks of low molecular weight heparin （LMWH） in early postoperative thromboprophylaxis following minimally invasive cardiac surgery： a propensity score-matched analysis[J].J Thorac Dis，2019，11（12）：5266-5273.

[12] Summers K L，Davis K A，Nisly S A.Bleeding Risk of Therapeutic Unfractionated Heparin and Low Molecular Weight Heparin in Patients with Cirrhosis[J].Clin Drug Investig，2020，40（2）：191-196.

（收稿日期：2020-03-10） （本文編輯：桑茹南）