盧琰琰，黃東挺

（廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率約為卒中患者的51%～73%［1］，并可引起營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎、支氣管痙攣、窒息等不良后果，導(dǎo)致患者致殘率及致死率增高。卒中亞急性期是處于急性期和恢復(fù)期的過(guò)渡階段，此時(shí)患者生命體征基本平穩(wěn)，針灸介入可以改善攝食-吞咽功能，從而給機(jī)體提供足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，增強(qiáng)抵抗力，為進(jìn)一步康復(fù)奠定基礎(chǔ)。本研究將運(yùn)動(dòng)針刺應(yīng)用于亞急性期腦卒中后吞咽障礙患者，取得較滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017 年2 月—2018 年1 月在廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院康復(fù)科、神經(jīng)科住院治療的60例亞急性期腦卒中后吞咽障礙的患者，按入院先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各30 例。對(duì)照組男22 例，女8 例；年齡60.33±11.44 歲；病程20.27±7.86 d；卒中類型：腦梗死25例，腦出血5例。治療組男21 例，女9 例；年 齡57.67±13.65 歲，病 程18.97±10.23 d；卒中類型：腦梗死22 例，腦出血8 例。兩組性別、年齡、病程、卒中類型構(gòu)成等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》腦出血或腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，經(jīng)CT 或MRI 確診，伴吞咽障礙的患者。②發(fā)病時(shí)間15～30天，患者意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)。③年齡40～75歲。④患者能積極配合完成試驗(yàn)及隨訪過(guò)程，患者或其家屬自愿簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有意識(shí)障礙、生命體征尚不穩(wěn)定者，嚴(yán)重認(rèn)知障礙的患者；②完全性失語(yǔ)者；③妊娠期婦女；④有明顯的口腔或咽喉疾病影響吞咽者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療 兩組均予神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)治療。①常規(guī)藥物治療：包括脫水、降壓、抗血小板聚集、腦保護(hù)、改善循環(huán)、控制血糖及對(duì)癥治療。②常規(guī)體針治療：穴取患側(cè)內(nèi)關(guān)、極泉、尺澤、肩髃、天井、外關(guān)、三陰交、委中、血海、太溪、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、懸鐘等進(jìn)行常規(guī)針刺治療。③康復(fù)訓(xùn)練：常規(guī)肢體功能康復(fù)訓(xùn)練包括良性姿位擺放、視覺(jué)和本體感覺(jué)刺激、床上與床邊活動(dòng)以及物理治療；吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練包括吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、吞咽器官冰刺激訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練和吞咽電刺激等［3］。

2.2 治療組 予運(yùn)動(dòng)針刺法。取穴：風(fēng)府、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)完骨、廉泉、夾廉泉，共7穴。操作方法：對(duì)患者偏癱側(cè)行常規(guī)針灸取針后，取坐位，無(wú)法坐者取側(cè)臥位，再取風(fēng)府向下斜刺0.5～1 寸；風(fēng)池針尖微下，向鼻尖方向斜刺0.5～0.8 寸；完骨斜刺0.5～0.8 寸；廉泉、夾廉泉（廉泉左右旁開(kāi)1 寸）：2 寸毫針向舌根方向針刺，進(jìn)針1～1.5 寸；上述穴位采用重手法進(jìn)行提插捻轉(zhuǎn)行針，每穴每次行針約15 s，隔3～5 min 行針1 次，共行針3次，需時(shí)約15 min。針刺期間囑患者練習(xí)伸舌、卷舌、舌尖緊貼上顎畫(huà)圈及吞咽動(dòng)作。治療1 次/天，6 次/周，4周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

2.3 對(duì)照組 取常規(guī)頭穴運(yùn)動(dòng)區(qū)（頂顳前斜線）+廉泉針刺治療，運(yùn)動(dòng)區(qū)采用1 寸毫針斜刺透穴，廉泉采用2 寸毫針向舌根方向針刺，進(jìn)針1～1.5寸，不進(jìn)行舌肌運(yùn)動(dòng)及吞咽動(dòng)作。治療1 次/天，6 次/周，4 周為1 個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①洼田飲水實(shí)驗(yàn)［4］：兩組患者于治療前及第1、2 個(gè)療程完成時(shí)分別進(jìn)行洼田飲水實(shí)驗(yàn)：患者端坐位，飲30 ml溫開(kāi)水，觀察嗆咳情況。1級(jí)（優(yōu)）：一次性喝完，無(wú)嗆咳；2 級(jí)（良）：分2 次以上喝完，無(wú)嗆咳；3級(jí)（中）：一次性喝完，有嗆咳；4級(jí)（可）：分2次以上喝完，有嗆咳；5級(jí)（差）：?jiǎn)芸榷啻伟l(fā)生，不能將水喝完。②電視透視吞咽檢查（VFSS）：兩組患者在治療前后行此檢查，總分為10 分。2 分以下為重度吞咽障礙，3～5分為中度吞咽障礙，6～9分為輕度吞咽障礙，10分為吞咽功能正常。③安全性指標(biāo)：觀察兩組治療期間并發(fā)癥及不良事件發(fā)生情況。并發(fā)癥包括吸入性肺炎及營(yíng)養(yǎng)不良；不良事件包括針刺治療過(guò)程中皮下出血、血腫、疼痛、暈厥、心律失常等。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)（自擬） 痊愈：吞咽功能接近正常，洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)定1 級(jí)或VFSS 評(píng)分≥9 分；有效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)定2 級(jí)，或未達(dá)到2 級(jí)但較治療前提高1 級(jí)以上，或VFSS 評(píng)分提高≥1 分；無(wú)效：吞咽障礙改善不明顯，洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)定3 級(jí)以上，或VFSS評(píng)分無(wú)變化、較治療前降低≥1分。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié) 果

4.1 兩組療效比較 所有患者均完成研究，無(wú)脫落病例。兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較 （例）

4.2 兩組治療前后洼田飲水實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較 兩組治療前及第1療程洼田飲水實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在第2 療程時(shí)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組洼田飲水實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較 （級(jí)，）

表2 兩組洼田飲水實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較 （級(jí)，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與第1 療程比較，②P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，③P＜0.05

第2個(gè)療程2.60±1.22②③3.43±1.07②組 別治療組對(duì)照組n 30 30治療前3.97±1.00 3.97±0.89第1個(gè)療程3.33±1.18①3.70±0.95①

4.3 兩組治療前后VFSS評(píng)分比較 兩組治療前VFSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療后均顯著提高（P＜0.001），組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后VFSS評(píng)分比較 （分，）

表3 兩組治療前后VFSS評(píng)分比較 （分，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.001；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

治療后7.17±2.28①②5.60±2.72①組 別治療組對(duì)照組n 30 30治療前3.90±1.90 3.73±1.64

4.4 兩組安全性指標(biāo)比較 兩組均未發(fā)生并發(fā)癥，在針刺治療過(guò)程中，治療組有2 例廉泉穴處出現(xiàn)皮下出血情況，于5天左右消散，未出現(xiàn)嚴(yán)重影響患者生命體征的不良后果，說(shuō)明兩組療法具有較好的安全性。

5 討 論

近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腦卒中致死率已有降低，但致殘率仍居高不下，康復(fù)醫(yī)學(xué)日益受到廣大學(xué)者的關(guān)注，并形成共識(shí)：腦卒中患者越早介入康復(fù)，越能最大程度地恢復(fù)功能。針灸作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，在腦血管病康復(fù)治療中具有重要意義。

關(guān)于腦卒中后吞咽障礙，現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)無(wú)論從解剖、生理、病理、病因，還是從藥物治療、評(píng)定手段、康復(fù)技術(shù)都形成了較全面、系統(tǒng)的論述，但標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)方案仍未達(dá)成一致。中醫(yī)學(xué)對(duì)“吞咽障礙”沒(méi)有專門(mén)的病名描述，后人把它歸為“中風(fēng)”“喉痹”“暗痱”等范疇，屬于竅病。《類證治裁》有云：“舌為心、脾、肝、腎四經(jīng)所系，邪中真經(jīng)，則痰密閉氣道，舌機(jī)不掉。”說(shuō)明其病機(jī)為心、肝、脾、腎四臟陰陽(yáng)不調(diào)、氣血逆亂，風(fēng)、火、痰、瘀等乘虛蒙蔽腦竅，故導(dǎo)致咽喉開(kāi)閉失司而發(fā)為本病。目前對(duì)腦卒中后吞咽障礙的現(xiàn)代康復(fù)治療仍未有特效手段及藥物，多為針對(duì)病因治療，包括吞咽訓(xùn)練、電刺激療法、生物反饋、球囊擴(kuò)張術(shù)等。

本課題采用運(yùn)動(dòng)針刺治療，穴取風(fēng)府、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)完骨、廉泉、夾廉泉，均位于頸項(xiàng)部。根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，這七穴配合使用，近能疏通局部壅塞之經(jīng)氣，利咽開(kāi)喉；遠(yuǎn)能發(fā)揮頸項(xiàng)部是諸經(jīng)與頭腦聯(lián)系的樞紐的作用，使五臟六腑之精氣上榮于腦，達(dá)到疏通腦部經(jīng)絡(luò)、行氣活血的作用。從解剖位置來(lái)看，上述七穴均在舌咽、迷走神經(jīng)及感覺(jué)纖維支配范圍內(nèi)，若對(duì)這些關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行有效合理的刺激，通過(guò)針刺發(fā)起神經(jīng)沖動(dòng)到中樞神經(jīng)，中樞神經(jīng)進(jìn)而可發(fā)揮復(fù)雜的整合作用，從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高咽部肌群運(yùn)動(dòng)敏感度，防止廢用性萎縮［5］。

運(yùn)動(dòng)針刺，與傳統(tǒng)針刺時(shí)患者身體需制動(dòng)不同，又稱為“動(dòng)留針”或“動(dòng)刺法”，針刺時(shí)需要患者配合運(yùn)動(dòng)對(duì)應(yīng)患部機(jī)體，較傳統(tǒng)針刺更高效［6］。有學(xué)者觀察健康人及腦梗死后左側(cè)偏癱患者執(zhí)行左側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)的功能磁共振成像，結(jié)果發(fā)現(xiàn)偏癱組執(zhí)行運(yùn)動(dòng)任務(wù)，雙側(cè)大腦皮質(zhì)均有明顯激活［7］。胡建芳等［8］研究發(fā)現(xiàn)，局部針刺能改善血液循環(huán)、增加腦部供血，從而改善卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，有關(guān)研究已證實(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在功能上有較高的可塑性，長(zhǎng)期反復(fù)的作用可使中樞神經(jīng)建立新的運(yùn)動(dòng)投射傳導(dǎo)，進(jìn)而使失去功能的器官逐漸恢復(fù)功能［9］。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明運(yùn)動(dòng)針刺療效優(yōu)于普通針刺。從兩組治療前后洼田飲水實(shí)驗(yàn)來(lái)看，兩組在治療前、第1療程的洼田飲水實(shí)驗(yàn)結(jié)果無(wú)顯著性差異（P＞0.05），與陳利芳等［10-11］等研究結(jié)果一致，兩組第2 療程差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明針刺時(shí)效、量效存在相關(guān)性。另外，兩組治療后VFSS 評(píng)分較治療前提高（P＜0.01），且兩組治療后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。筆者認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)針刺配合治療亞急性期腦卒中吞咽障礙患者的療效機(jī)理可能為針刺配合患者主動(dòng)進(jìn)行吞咽、舌肌運(yùn)動(dòng)，可更好地發(fā)揮中醫(yī)所言的“氣至病所”作用，局部神經(jīng)-肌肉組織刺激得以增強(qiáng)，從而提高吞咽肌群的統(tǒng)一協(xié)調(diào)性，防止或延緩病變后發(fā)生肌萎縮，啟動(dòng)支配吞咽功能受損的神經(jīng)細(xì)胞及傳導(dǎo)通路，或建立新的神經(jīng)反射弧，進(jìn)而重塑中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)針刺配合治療亞急性期腦卒中吞咽障礙，可改善患者咽喉局部的血液循環(huán)，增強(qiáng)舌咽肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，恢復(fù)吞咽功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。