林寶城，胡成想，李知行，袁望舒，杜惠玲，陳小磚

（1.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518000；2.北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100032；3.廣州龍脊康醫(yī)療門診部，廣東 廣州 510627）

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是一種發(fā)生在額狀面、矢狀面和橫斷面的三維脊柱畸形，多發(fā)于10歲至生長發(fā)育成熟之間的青少年，女性多見［1］，當(dāng)站立位全脊柱正位片上Cobb角＞10°時(shí)，可診斷為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸。AIS 往往會對青少年造成身體和心理的雙重傷害，影響患者生存質(zhì)量，甚至造成心理疾?。?］。目前認(rèn)為，當(dāng)Cobb 角在10°～45°時(shí)應(yīng)選擇一些訓(xùn)練、支具等非手術(shù)療法進(jìn)行干預(yù)，當(dāng)Cobb角＞45°時(shí)則需要手術(shù)治療［3］，AIS的危害性隨著疾病進(jìn)展會越來越大，因此青少年在生長發(fā)育時(shí)期如發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)凸，應(yīng)盡早進(jìn)行干預(yù)。

對于Cobb角＜45°的患者保守治療，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的整脊手法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種運(yùn)動療法均有療效［4-6］。本文簡述中醫(yī)整脊手法與Schroth訓(xùn)練法的特點(diǎn)與共性，探討中醫(yī)整脊手法與Schroth 訓(xùn)練法協(xié)同治療AIS 的療效，以期為更好地治療AIS提供思路和方法。

1 中醫(yī)整脊手法

《諸病源候論》云：“一手長舒，令掌仰，一手捉頦，挽之向外，一時(shí)極勢，二七。左右亦然。手不動，兩向側(cè)極勢急挽之，二七。去頸骨急強(qiáng)，頭風(fēng)腦旋，喉痹，膊內(nèi)冷注，偏風(fēng)?！? 400 年前古代醫(yī)家巢元方已提出應(yīng)用旋轉(zhuǎn)法治療頸椎病，是關(guān)于整脊手法較早的描述?，F(xiàn)代中醫(yī)整脊是醫(yī)師以手法作用于脊柱及周圍筋膜肌肉以達(dá)到治療目的的一種方法［7］，先用各種推拿手法放松肌肉、韌帶及筋膜，然后通過特殊的姿勢與角度，運(yùn)用巧力寸勁將紊亂的脊柱小關(guān)節(jié)歸位。

但是整脊手法主要是理筋整復(fù)類手法，針對脊柱傷病、脊柱小關(guān)節(jié)紊亂的整復(fù)，而對于脊柱側(cè)凸特定手法較少涉及。為了更好地區(qū)別于一般的整脊手法，我們使用脊柱側(cè)凸特定整脊手法，用于AIS 的矯正。整脊手法具有恢復(fù)脊柱兩側(cè)力學(xué)平衡，松解粘連及筋結(jié)，整復(fù)小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，理順脊柱序列等作用，而脊柱側(cè)凸特定整脊手法尚有使側(cè)凸的脊柱被動三維矯正的作用，其具體內(nèi)容包括頸椎后關(guān)節(jié)不定點(diǎn)梳理法、精確零角度胸椎微調(diào)法、胸椎旋轉(zhuǎn)分壓法、胸椎俯臥側(cè)推法、腰椎俯臥旋壓法、胸腰椎側(cè)牽法、胸腰椎側(cè)臥斜扳法、頂腰牽腿法、骨盆調(diào)衡法等。如胸椎俯臥側(cè)推法，其操作方法：以胸椎右側(cè)凸，頂椎T8為例，患者俯臥位，醫(yī)者立于患者右側(cè)（T8以下位置，便于發(fā)力），以右手掌跟貼于患者T8～T10棘突下旁開約3 cm 處脊豎脊肌邊緣的凹陷中，左手虎口貼于右手腕，左手掌貼右手掌背，自右下向左上緩慢用力推至最大限度時(shí)，瞬間加大向右上前方的力度，?？陕牭綇楉懧暬蛘聘掠幸苿痈校绱朔磸?fù)5～8 次。此手法可被動矯正胸椎右側(cè)凸。李知行等［8］將80例AIS患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組40 例及對照組40 例，試驗(yàn)組給予六維空間整脊法治療，對照組給予Milwaukee 支具治療，結(jié)果中醫(yī)整脊法治療AIS 療效顯著，且能顯著改善脊柱的側(cè)凸Cobb角及脊柱兩側(cè)肌力的不平衡。

2 Schroth訓(xùn)練法

國際脊柱側(cè)凸矯形和康復(fù)治療協(xié)會（SOSORT）最新發(fā)布的指南［9］指出，脊柱側(cè)凸特定運(yùn)動療法（physiotherapeutic scoliosis specific-exercises，PSSE）推薦級別為B 級：“很重要，但不是所有患者都需要”，可作為“治療特發(fā)性脊柱側(cè)凸的第一步使用”。PSSE 是專門針對脊柱側(cè)凸的特定運(yùn)動訓(xùn)練方案，根據(jù)患者個(gè)體的側(cè)凸位置、程度、類型來制定不同訓(xùn)練方案［10］。目前國際上PSSE主要有七大學(xué)術(shù)流派［11］，包括德國Schroth訓(xùn)練法、意大利脊柱側(cè)凸科學(xué)訓(xùn)練方法（scientific exercise approach to scoliosis，SEAS）、西班牙的巴塞羅那脊柱側(cè)凸物理治療法（barcelona scoliosis physical therapy school，BSPTS）、波蘭的Dobomed 訓(xùn)練法、英國的Side Shift訓(xùn)練法、法國的Lyon訓(xùn)練法以及波蘭的功能性個(gè)體化脊柱側(cè)凸療法（functional individual therapy of scoliosis，F(xiàn)ITS）。

德國的Schroth 訓(xùn)練法是最早的PSSE 之一，Katharina Schroth 是Schroth訓(xùn)練法的創(chuàng)始人，后被其女兒、外孫及其他脊柱側(cè)凸康復(fù)訓(xùn)練專家發(fā)揚(yáng)光大［12-13］。Schroth 訓(xùn)練法的分型和患者身體地圖是其治療的基礎(chǔ)，根據(jù)不同的分型為患者繪制身體地圖，并為患者設(shè)計(jì)不同的訓(xùn)練動作是Schroth 訓(xùn)練法的基本流程。Schroth 訓(xùn)練法將人體分為4 個(gè)區(qū)塊：肩部區(qū)塊、胸部區(qū)塊、腰部區(qū)塊和髖部區(qū)塊，幾乎每個(gè)區(qū)塊都有三維上的自我矯正方法和訓(xùn)練動作［14］。與其他PSSE 不同的是，Schroth 強(qiáng)調(diào)利用輔助器械進(jìn)行高強(qiáng)度的自我矯正，并且強(qiáng)調(diào)配合不對稱的去旋轉(zhuǎn)式呼吸的訓(xùn)練方法。Schroth 訓(xùn)練法不但可以減少Cobb 角度和軀干旋轉(zhuǎn)角度，還可以增加患者的肺活量，最新的Meta 分析證明Schroth練習(xí)對特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者有顯著效果，且更適用于Cobb角為10°～30°的患者［15］。

3 中醫(yī)整脊手法與Schroth訓(xùn)練法協(xié)同作用

脊柱側(cè)凸特定整脊手法通過施術(shù)者給予脊柱外力作用而矯正側(cè)凸，屬于被動矯正范疇。而Schroth訓(xùn)練法則是通過患者主動訓(xùn)練達(dá)到改善側(cè)凸及恢復(fù)脊柱兩側(cè)力學(xué)平衡目的，屬于主動矯正范疇。

部分AIS患者在給予一定時(shí)間及強(qiáng)度的整脊治療后，側(cè)凸得以改善及維持。此類患者一般有以下特征：①Cobb 角相對較小，一般在25°以內(nèi)；②Risser 征3級及以上，軀體柔韌性較好；③脊柱自身結(jié)構(gòu)及其附屬結(jié)構(gòu)形變不嚴(yán)重，X 線顯示多有關(guān)節(jié)紊亂及脊柱序列不連續(xù)。這是由于以上患者軀體兩側(cè)力學(xué)失衡不嚴(yán)重或尚具有一定的自我平衡能力，當(dāng)給予一定的手法被動矯正后，脊柱及其相關(guān)組織便有能力維持兩側(cè)力學(xué)平衡并加強(qiáng)這種自我矯正。

同樣，部分輕中度脊柱側(cè)凸患者單純通過Schroth訓(xùn)練法亦可達(dá)到改善或矯正側(cè)凸的目的［16］。Schroth訓(xùn)練法通過運(yùn)動訓(xùn)練控制修正系統(tǒng)的骨骼與肌肉不對稱。由系統(tǒng)修正腦干、脊髓的異常，改變中樞指令、運(yùn)動程序的輸出模式，并與環(huán)境結(jié)合，從而改變運(yùn)動行為，達(dá)到矯正的目的［17］。

對于合適的AIS患者，無論是整脊手法還是Schroth訓(xùn)練，臨床療效均無法一蹴而就，首次就診后一般需給予4～6個(gè)月的治療。

脊柱側(cè)凸特定整脊手法與Schroth訓(xùn)練法相結(jié)合，被動矯正與主動矯正相輔相成，經(jīng)整脊手法被動矯正后再通過Schroth 主動訓(xùn)練可將脊柱側(cè)凸的矯正療效最大程度加以維持及增強(qiáng)。主動訓(xùn)練后所產(chǎn)生的頸腰痛、筋膜攣縮等情況可行手法加以緩解，整脊手法還可以使關(guān)節(jié)及脊柱產(chǎn)生超過生理極限的瞬時(shí)活動，并進(jìn)行三維方向上進(jìn)行針對性的整復(fù)，因此兩者共同使用可達(dá)到協(xié)同治療作用，增強(qiáng)脊柱側(cè)彎療效，縮短整個(gè)治療療程。

一般說來，單獨(dú)使用整脊手法一般一周2～3 次，而Schroth 療法則是每日訓(xùn)練1～2 h，如結(jié)合運(yùn)用在保證療效基礎(chǔ)上可大大節(jié)省患者治療時(shí)間，一般每周做1次手法，Schroth訓(xùn)練每日則需30 min至1.5 h。

在有支具使用適應(yīng)證的AIS 患者中，聯(lián)合使用脊柱側(cè)凸特定整脊手法及Schroth療法可產(chǎn)生協(xié)同作用，增強(qiáng)支具的療效，并可減少支具佩戴時(shí)間及使用支具所產(chǎn)生的軀體疼痛、僵硬、筋膜攣縮等副作用。

4 典型病例

病例1患者，男，26 歲，2018 年7 月22 日初診。主訴：腰部疼痛間作半年余，再發(fā)加重1個(gè)月?；颊邥r(shí)有雙下肢麻木，在私人診所行推拿每日1 次并配合膏藥外敷治療，1 個(gè)月后癥狀未見緩解。X 光檢查顯示：脊柱小關(guān)節(jié)紊亂、脊柱側(cè)凸（Cobb 角17°）；腰椎MR 顯示：未見腰椎間盤突出。診斷：考慮脊柱側(cè)凸，脊柱小關(guān)節(jié)紊亂。治療：患者處于急性疼痛期，首先予3次脊柱側(cè)凸特定性整脊手法治療，患者疼痛明顯改善。疼痛改善后予整脊手法加Schroth訓(xùn)練，整脊手法每周做1 次，每次約15min。Schroth 訓(xùn)練內(nèi)容包括肌肉圓柱運(yùn)動、日常生活指導(dǎo)（activity daily life，ADL）、生理邏輯方程式、呼吸模式等自我矯正動作及訓(xùn)練，每日訓(xùn)練半小時(shí)。3個(gè)月后復(fù)查，患者體態(tài)有明顯改善，高低肩有緩解，右側(cè)腰部肌肉萎縮程度減輕，腰部基本無疼痛。復(fù)查X光片檢查顯示腰椎側(cè)凸Cobb角減小，從17°減為9°，達(dá)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。見圖1。

病例2患者，女，13 歲，中法混血女孩，2019 年4月21 日初診。主訴：頭痛、腰痛間作3 個(gè)月余?；颊咭蝾^痛、腰痛、脊柱側(cè)彎在法國當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診療后病情未見緩解，遂休學(xué)診療，就診查拍X 線片顯示：寰樞關(guān)節(jié)紊亂，脊柱側(cè)彎，腰彎Cobb角21°、胸彎Cobb角17°。予針灸3 次、整脊3 次后疼痛緩解，后每周予1 次整脊治療，配合每日Schroth 訓(xùn)練45 min。4 個(gè)月后患者頭痛、腰痛緩解，體態(tài)改善，如圖2所示；復(fù)查X線提示側(cè)彎明顯改善，Cobb 角減小，如圖3 所示（治療后胸彎Cobb 角由17° 減小至13°、腰彎Cobb 角由21°減小至13°）。患者康復(fù)后回法國上學(xué)，囑其繼續(xù)進(jìn)行Schroth康復(fù)訓(xùn)練。

圖1 病例1治療前后X光片對比圖（左圖為治療前）

圖2 病例2治療前后體態(tài)對比圖（左圖為治療前）

圖3 病例2治療前后X光片對比圖（左圖為治療前）

5 小 結(jié)

綜上所述，Schroth 訓(xùn)練法和中醫(yī)整脊手法雖然理論基礎(chǔ)有所不同，但在對AIS 進(jìn)行治療及康復(fù)訓(xùn)練的過程中，兩者有機(jī)結(jié)合可產(chǎn)生互補(bǔ)的作用，從而可獲得更好的臨床療效，減輕副作用，縮短整體療程。兩種方法協(xié)同治療AIS 值得在臨床中廣泛應(yīng)用，在今后的研究中，筆者計(jì)劃進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。