活著真的太痛苦了

羅元珊

〔摘要〕心理高危學生大多心理問題嚴重，心理問題成因復雜，同時安全風險極大，是學校心理輔導工作的難點，針對高危學生典型案例的輔導方法及注意事項對此類學生心理輔導工作極具指導價值。本案例為一長程心理高危個案輔導，學生T為高三女生，情緒低落、易激惹，情緒失控，在學校期間多次出現(xiàn)輕生的念頭，長期存在“活著太痛苦了”的想法，存在較高的自殺風險。心理教師初次輔導后，轉(zhuǎn)介T至心理?？漆t(yī)院，經(jīng)精神科醫(yī)師評估診斷為中度抑郁癥，后期T在接受藥物治療的同時，在校期間多次來訪學校心理咨詢中心尋求輔導。心理教師通過傾聽、共情釋放學生的壓抑情緒，整合認知行為療法、表達性藝術(shù)療法幫助其轉(zhuǎn)變負面的評價及認知模式，學習解決問題的策略，激活其內(nèi)在的生命動力，從而幫助學生度過危機。

〔關鍵詞〕抑郁癥;認知行為療法;表達性藝術(shù)療法;高中生

〔中圖分類號〕G44 〔文獻標識碼〕B 〔文章編號〕1671-2684（2020）20-0045-04

一、個案背景簡介

（一）學生基本情況

T，獨生女，18歲，壯族，出生于廣西某自治州，三歲隨父母來到沿海城市生活，就讀于廣東省某高中三年級，文科生，成績中等偏下，身體健康，發(fā)育正常。精神狀態(tài)正常，意識清楚，但情緒明顯低落，面部表情僵化，高二上學期主動來到學校咨詢中心求助。經(jīng)會談轉(zhuǎn)介至?？菩睦磲t(yī)院，經(jīng)醫(yī)生診斷為中度抑郁癥，服藥一星期后暫停。在校期間持續(xù)主動來訪，共接受輔導15次。

（二）家庭情況及個人成長經(jīng)歷

T幼年時父母離異，父親離異后一年再婚，T與父親及繼母一起生活。父親是廣東省某大型醫(yī)藥公司的總監(jiān)，繼母是某醫(yī)院護士長。父母收入中等偏上，家庭經(jīng)濟條件良好。T幼年生活在廣西農(nóng)村，與外婆比較親近，后來外婆過世。父母離異后，與其父親來到現(xiàn)在的城市讀書生活。她在班級中一直處于被同學孤立的狀態(tài)，經(jīng)常因為膚色和少數(shù)民族的原因，遭到同學的嘲笑，被同學認為是“怪胎”。該生與父親和繼母關系疏遠，父親對其成績要求高，除了學習成績以外對她關心較少。

高一下學期時，有個男同學跟T表白，有次在教室意外將T拉到了自己身邊，被老師發(fā)現(xiàn)，以“早戀”為由，給了他們“過度交往”的相關處分。T感到非常氣憤，于一天半夜前往化學實驗室偷了一瓶無水乙醇，試圖自殺，第二天被班主任老師發(fā)現(xiàn);之后經(jīng)常拿著刀，想捅死那個男同學，均在最后自我控制住傷人行為。

二、主訴問題

T主訴幼兒園時，自己皮膚比較黑，是班上唯一的少數(shù)民族學生，經(jīng)常遭到小朋友們的嘲笑，沒有小朋友愿意和自己玩耍。小學時被同學誣告偷錢，遭到老師嚴厲的批評，回家被父親毆打。小學期間，班上的同學經(jīng)常背地里罵她是“怪胎”，她覺得非常委屈，回家跟父親傾訴，極少獲得支持。自此很少主動和同學交往，小學至初中一直處于被孤立狀態(tài)。T還說，初三時因為同樣的興趣愛好，曾經(jīng)有一個較好的朋友，但是父母認為兩人交往過多影響學習，禁止兩人交往，導致她情緒非常低落，開始出現(xiàn)自殘行為。

到初中她情緒持續(xù)低落，食欲下降，心情很差。高一上學期開始，晚上睡眠不好，白天打不起精神，做任何事情都無精打采，容易感到疲勞。經(jīng)常產(chǎn)生活著很沒意思的念頭，找不到自己活著的動力，容易和同學發(fā)生矛盾，情緒激烈時會用刀割自己或者在教室里大吼大叫。有時候會產(chǎn)生傷人沖動，但是能勉強克制，目前未出現(xiàn)傷害同學的行為。

三、觀察和他人反映

（一）輔導老師觀察

T每次來訪著校服，膚色偏黑，體態(tài)偏瘦。每次來訪時步履沉重，生命活力明顯不足，面部表情僵化，咨詢中很少有面部表情，眼神比較呆滯。會談前期雙腿和手臂持續(xù)性地抖動，（可能是藥物作用）會談過程較專注，眼神接觸一般，輔導過程中經(jīng)常嘆氣。

（二）輔導老師了解到的情況

T自小父母離異，幼年時未得到父母充分的關愛，家庭破碎后與父親來到陌生的城市與繼母共同生活，T內(nèi)心一直處于自卑、孤獨的狀態(tài)。T的父母忙于工作，能夠給T較好的物質(zhì)生活，卻疏于對她的情感照顧。而T在學校中受到班級同學的排擠，未能建立正常的同伴關系。長期積累了較多的孤獨感、抑郁、憤怒等負面情緒，未曾獲得有效的宣泄，經(jīng)歷嚴重負性事件后，導致出現(xiàn)自殘、自殺等行為問題。

（三）父母、班主任及同學反映的情況

輔導老師與T父母溝通，父母對于她要求比較嚴格，她與繼母關系比較疏遠，與父母親均溝通較少，父母均未發(fā)現(xiàn)T有長期自殘的行為。T的班主任反映她工作能力較強，自我要求高，入學時學習成績較好;后期因為情緒反應過度，經(jīng)常在班級里大發(fā)脾氣。同學都比較害怕T，沒有人愿意和她坐同桌。T的同班同學反映，T具有一定的音樂、美術(shù)創(chuàng)作的才華，擅長cosplay，在網(wǎng)絡上有一定的名氣，不少同學私底下都比較佩服她，但是覺得T很有個性，容易發(fā)脾氣，部分同學比較害怕她而不敢與之接近。

四、分析與評估診斷

（一）心理測驗結(jié)果

癥狀自評量表（SCL-90）：軀體化3分，強迫癥狀3.4分，人際敏感 3.22分，抑郁4.15分，焦慮2.9分，敵對1.67分，恐怖2.71分，偏執(zhí)1.83分， 精神病性3分，其他3.86分，總分279分。

貝克抑郁自評量表（BDI）：37 分，達到了嚴重抑郁的程度。

（二）抑郁癥的評估依據(jù)

1.學生當前存在的問題

認知問題：認為活著沒意思，找不到活著的意義，甚至有傷人及自殺沖動。

情緒問題：情緒波動大，有嚴重抑郁的傾向。

行為問題：人際關系不良，回避社交;自殘、跳樓、喝洗衣液等行為。

生理問題：疲憊、無精打采、失眠。

2.診斷依據(jù)

來訪者T沒有出現(xiàn)任何重性精神病癥狀，自知力完整。來訪者的抑郁情況已經(jīng)達到比較嚴重的程度，持續(xù)時間較長，對社會功能影響較大。因此，輔導老師初步判斷學生T表現(xiàn)出疑似抑郁癥的傾向。抑郁癥是指以顯著而持久的情緒低落、活動能力減退、思維與認知功能遲緩為主要臨床特征的一類心境障礙。其核心癥狀是情緒低落、興趣缺乏、樂趣喪失。

初步評估后，輔導老師第一時間將T轉(zhuǎn)介至心理?？疲邮苓M一步的心理狀態(tài)評估。心理醫(yī)生診斷為中度抑郁發(fā)作，并建議學生接受藥物治療。

（三）原因分析

1.心理因素

不良的個性因素：偏執(zhí)、苛求完美等個性因素加重了學生的抑郁情緒。不合理的認知、慣性的負面歸因、“全或無”的思想及強烈的自我苛責，導致學生在遭遇挫敗的情況下，對于生活產(chǎn)生了嚴重的無力感和無意義感。

2.社會因素

不良的家庭成長環(huán)境：學生早期父母離異，長期生活在不良的家庭成長環(huán)境;父親管教嚴格，教育思想過于偏激，與學生T缺少溝通，T與繼母關系疏遠，母愛缺失。

社會支持系統(tǒng)缺失：與父母關系不良，在班級中遭到大部分同學的排斥，未能建立有效的支持系統(tǒng)。

重大負性事件：初中與唯一的“朋友”失去聯(lián)系，高中被誤認為早戀受到老師處分等嚴重負性事件。

五、輔導目標

近期目標：通過危機干預減低學生的自殺風險，改善自殘、失眠的情況及抑郁情緒。

中期目標：改變不合理的認知模式，幫助來訪者學會積極的應對方式，增進愉快的情緒體驗，為生命灌注希望。

長期目標：促進良好心理素質(zhì)的形成，改變學生的自我認知，實現(xiàn)自我成長及人格完善。

六、輔導方案

方法：人本主義心理療法、認知行為療法、表達性藝術(shù)療法。

在學生轉(zhuǎn)介至心理醫(yī)院?？崎T診接受藥物治療的基礎上，開展輔助心理輔導，初期每周兩次，后期每周一次，共計接受輔導15次。

七、輔導過程

第一階段（第1～2次）：建立關系、初步評估及轉(zhuǎn)介

通過傾聽、共情、無條件積極關注等技術(shù)，與學生建立良好的輔導關系。再用SCL-90、BDI 等心理量表了解了學生的心理狀態(tài)。通過初步會談，大致了解學生的學習生活經(jīng)歷、成長背景，當前問題的表現(xiàn)形式、形成原因和誘因，以及主要的人格特征等。

在初次輔導中，了解到T存在嚴重的抑郁情緒及一定的自殺風險，立即為學生開展自殺風險評估，并及時轉(zhuǎn)介。并在初始階段與T簽署“知情同意書”與“不自殺協(xié)議”。后續(xù)在學生接受藥物治療的同時，在校期間持續(xù)為其做輔助心理輔導，降低學生在學校期間的安全風險，穩(wěn)定其生活和學習功能。由于學生自殺風險的存在，在輔導的全過程中都貫穿著自殺風險評估工作，以保障學生的安全。

第二階段（第3～12次）：心理輔導

前期（第3～5次）：改善抑郁情緒

這一階段主要通過藝術(shù)療法、人本主義療法等幫助學生改善抑郁狀態(tài)，發(fā)掘生活的希望感。

在良好的輔導關系的基礎上，T通過傾訴宣泄部分不良情緒。輔導老師認為，學生情緒狀態(tài)雖然糟糕，但是具有很多優(yōu)勢資源。經(jīng)過觀察與思考，輔導老師發(fā)現(xiàn)T非常聰明、領悟力強、內(nèi)在韌性較強，并且藝術(shù)天分較高，尤其擅長寫歌詞和創(chuàng)作歌曲、繪畫。在此階段，輔導老師通過表達性藝術(shù)治療的方式，聚焦在T所創(chuàng)作的歌詞及繪畫作品上，開展討論，幫助學生更好地宣泄常年積累的壓抑情緒，并在互動中發(fā)掘過往經(jīng)歷的積極面及希望感。

例如T創(chuàng)作了名為“目盲心空”的畫作來代表自己。學生表述說，“這個女孩看起來雖然眼睛很大，但是其實是個盲人，在傷心地流眼淚，而且這個女孩的心被掏空了，在輸液?！苯璐溯o導老師通過表達性藝術(shù)治療的具體化、外化、促進表達等技術(shù)，讓學生充分釋放內(nèi)心的悲傷，并通過恰當?shù)脑儐柡团惆椋瑤椭鷮W生釋放和表達不良情緒，然后通過積極賦義等技術(shù)調(diào)動T的內(nèi)在積極能量。

中期（第6～9次）：調(diào)整不良認知，學會正向的情緒管理和認知模式

這一階段主要通過認知行為療法幫助學生改變不良認知，減少自我苛責，增加愉快情緒體驗。通過認知行為療法，幫助學生識別自己的負性自動思維是如何導致及加重自己的抑郁狀態(tài)的，了解自己的不良認知是如何激發(fā)自己的不良情緒及行為的，從而幫助來訪者認識到自己慣性的認知錯誤，并了解這種長期的負性認知加重了其抑郁性的思維模式。最后，通過蘇格拉底式提問、心理教育、認知重構(gòu)等認知行為技術(shù)，幫助學生轉(zhuǎn)變負性的認知模式，逐漸學會認知重評，能夠識別自己的認知錯誤，建立理性的思維模式，從而調(diào)整其功能不良的認知模式。

后期（第10～12次）：情緒調(diào)節(jié)方法的指導

與T共同進行正念練習，通過自我覺察、吃東西、觀察、關注、冥想等方式加強情緒覺察，并建議學生每天撰寫心情日記或繪制心情漫畫，幫助其練習正向的情緒調(diào)節(jié)方法，減少大發(fā)脾氣、在教室大吼大叫等行為。

第三階段（第13～15次）：鞏固與結(jié)束

這一階段主要是通過空椅子技術(shù)及角色扮演技術(shù)，幫助學生學習正向的人際交往方法，從而幫助學生改善目前的人際關系。并且鼓勵學生聯(lián)系以前的好朋友，增加其人際支持。輔導老師與學生的父母談話并開展家庭咨詢，幫助父母改變親子溝通的方式，關注學生的心理狀態(tài)及情感需求。鼓勵T參加大型的學校社團表演，增強其自信心。

八、輔導效果的評估

學生自評：自己的抑郁狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，不再像以前一樣覺得人生很昏暗，活著沒有任何意義。在輔導的過程中，發(fā)現(xiàn)和感受到了一些自己以前沒有注意到的愛和希望，并且寫了一首新歌“絕望中的愛與希望”，希望能夠鼓勵身處抑郁狀態(tài)中的人。認為自己過去太完美主義，太過苛責自己了，以后會帶著更加平和理性的心態(tài)生活。

他評：班主任反映，學生不再出現(xiàn)在教室里嚎哭、大吼大叫、沖上天臺想跳樓等行為了，情緒狀態(tài)有明顯好轉(zhuǎn)，比以前愛笑，開朗了一些。

輔導老師評估：來訪學生在精神科復診時，醫(yī)生建議停止藥物治療，T的抑郁情緒明顯有所好轉(zhuǎn)，輔導期間未出現(xiàn)自殘行為，負面、黑暗的心態(tài)有所改變。

九、輔導反思

該個案的輔導時間較長、輔導過程復雜，多反復，學生出現(xiàn)了各種突發(fā)狀況。輔導老師在長程輔導的過程中，自己也獲得很多成長。

第一，在長程輔導過程中，輔導老師在專業(yè)技能上獲得較大的成長。在以往的輔導中，學生多是一般性的心理問題，只需要短程的輔導便取得較好的效果。而在此個案輔導中，需要根據(jù)學生的情況，靈活地整合運用多種輔導流派的理念及方法，來幫助學生獲得成長。這對輔導老師來說，也是不斷獲得專業(yè)成長的契機。咨詢中輔導老師常常面臨很多專業(yè)上的困境，督導的專業(yè)指導對本次輔導是有力的支持。

第二，該個案觸發(fā)了輔導老師對于心理高危學生校園安全管理工作的諸多反思。輔導前后，通過大量的閱讀和查閱文獻，輔導老師結(jié)合本校實際，初步提出了“精神科醫(yī)師/心理醫(yī)生—學生家長—心理老師—班主任—生活老師”綜合管理模式，在學校推廣。在以后的輔導過程中，應不斷調(diào)動各方面的資源，完善心理高危學生的綜合管理模式。還將個案管理的經(jīng)驗推廣到學校心理高危學生問題的預防及干預工作中，不斷完善學校的應急預案及心理高危學生校園管理工作，以期最大化地為心理高危學生的校園安全及心理康復提供一個良好的環(huán)境。

注：本案例在2019年度中山市中小學個體心理輔導案例評選活動中榮獲一等獎。

（作者單位：廣東省中山市實驗中學，中山，528403）

編輯/張國憲 終校/衛(wèi) 虹