鉗扎法在顯微鏡下腹股溝下精索靜脈結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用*

宮滿成 袁潤強(qiáng)

(中山市人民醫(yī)院泌尿外科，中山 528403)

精索靜脈曲張是指陰囊內(nèi)蔓狀靜脈叢靜脈的迂曲和擴(kuò)張。在普通的男性人群中，精索靜脈曲張的患病率為10%～15%，在原發(fā)性不育患者中，精索靜脈曲張的患病率為30%～35%，在繼發(fā)性不育患者中，精索靜脈曲張的患病率為69%～81%[1～3]。已有多項(xiàng)研究[4～6]顯示顯微鏡下腹股溝下精索靜脈結(jié)扎術(shù)是目前精索靜脈曲張治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但是在腹股溝下水平，精索內(nèi)靜脈經(jīng)常形成靜脈網(wǎng)，包繞睪丸動脈，有時與睪丸動脈緊密粘連，極難分開。2015年6月～2017年1月我們在顯微鏡下腹股溝下精索靜脈結(jié)扎術(shù)中采用鉗扎法處理睪丸動脈旁粘連靜脈，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組52例，年齡20～38歲，平均28.7歲。陰囊疼痛10例，不育32例，不育伴陰囊疼痛10例。精索靜脈曲張1級(進(jìn)行Valsalva操作時可觸及)9例，2級(無需Valsalva時手法即可觸及)33例，3級(通過陰囊皮膚可見迂曲的靜脈)10例；18例左側(cè)，34例雙側(cè)。根據(jù)數(shù)值評分量表(Numerical Rating Scale，NRS)評估陰囊疼痛的嚴(yán)重程度，不育癥患者術(shù)前的評估至少需3次精液分析，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①精索靜脈曲張伴精液質(zhì)量異常；②精索靜脈曲張伴站立后即感陰囊墜脹疼痛等。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①因腫瘤壓迫、胡桃夾綜合征等繼發(fā)性精索靜脈曲張; ②復(fù)發(fā)性精索靜脈曲張。

1.2 方法

平臥位，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。在外環(huán)口附近切開一個1～2 cm小切口，逐層切開皮膚、皮下組織，利用闌尾鉗將精索提出。然后在顯微鏡下進(jìn)行操作，在放大8～15倍下仔細(xì)檢查精索，精索內(nèi)血管仔細(xì)顯露。所有精索內(nèi)靜脈均用4-0絲線雙結(jié)扎，并從2個結(jié)扎線之間切開。微小的搏動通常會提示潛在的精索內(nèi)動脈的位置，保留睪丸動脈和淋巴管。當(dāng)動脈周圍粘連的靜脈難以解剖和結(jié)扎時(圖1)，盡可能將精索向兩端游離并檢查，尋找比較好的分離層面。如果沒有效果，顯微鑷子提起靜脈，4-0絲線結(jié)扎靜脈，盡可能靠近睪丸動脈和粘連靜脈的相鄰界面(圖2，3)。結(jié)扎并剪斷所有的精索內(nèi)靜脈，保留睪丸動脈及淋巴管，徹底止血，逐層縫合，結(jié)束手術(shù)。

圖1 睪丸動脈和動脈旁粘連的靜脈 圖2 鉗扎難以分離的睪丸動脈旁粘連的靜脈 圖3 縮窄或完全結(jié)扎睪丸動脈旁粘連的靜脈

1.3 療效評價(jià)

術(shù)后4周、3個月、6個月、12個月、18個月和24個月通過門診進(jìn)行術(shù)后評估，包括癥狀、精液質(zhì)量(精子濃度、活力和形態(tài))、并發(fā)癥(陰囊水腫和睪丸萎縮)、精索靜脈曲張是否復(fù)發(fā)。采用NRS評估陰囊疼痛程度，0分表示不痛，10分表示最痛。彩色多普勒超聲檢查睪丸萎縮、精索靜脈曲張復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

單側(cè)手術(shù)時間60～120 min，平均90 min；出血量1～3 ml，平均1.5 ml。52例術(shù)后隨訪6～24個月，平均18個月。術(shù)后6個月，42例不育中，精索靜脈曲張術(shù)后精液參數(shù)在精子濃度、精子前向運(yùn)動、正常精子比例等方面均明顯改善；術(shù)后20例陰囊疼痛NRS評分明顯改善，見表1。無一例術(shù)后精索靜脈曲張復(fù)發(fā)，無睪丸萎縮、陰囊水腫、血腫或動脈瘤等發(fā)生。

表1 術(shù)前后觀察指標(biāo)比較

3 討論

到目前為止，治療精索靜脈曲張的方法有很多，也存在很多的爭議。一個適合的精索靜脈曲張手術(shù)應(yīng)該有最理想的結(jié)果，并發(fā)癥最少，包括精索靜脈曲張復(fù)發(fā)、陰囊水腫、睪丸動脈損傷等。目前，最廣泛采用的精索靜脈曲張的手術(shù)方法，包括開放和腹腔鏡腹膜后途徑、腹股溝途徑、腹股溝下途徑等。雖然腹膜后途徑是最常用的方法之一，最近的研究結(jié)果表明它也不是最理想的治療方法，因?yàn)榻?jīng)腹膜后精索靜脈手術(shù)具有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率和陰囊水腫[7]。經(jīng)腹膜后途徑治療精索靜脈曲張主要阻斷精索內(nèi)靜脈，然而，16%～74%的精索靜脈曲張患者中，精索外靜脈也擴(kuò)張，這種精索外靜脈不能通過腹膜后或腹腔鏡技術(shù)處理，導(dǎo)致術(shù)后效果不佳。在這方面，腹股溝下或腹股溝入路更合適。此外，在顯微鏡下行精索靜脈結(jié)扎術(shù)可能減少術(shù)后復(fù)發(fā)，因?yàn)樗菀装l(fā)現(xiàn)精索靜脈的小分支。顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)(腹股溝或腹股溝下)在發(fā)生陰囊水腫或靜脈曲張復(fù)發(fā)等術(shù)后并發(fā)癥方面優(yōu)于非顯微外科手術(shù)[8～10]。

顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張包括腹股溝入路和腹股溝下入路。顯微鏡下腹股溝下精索靜脈結(jié)扎術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是不需要打開腹外斜肌腱膜，而顯微鏡下腹股溝入路精索靜脈結(jié)扎術(shù)需要打開腹外斜肌腱膜。因此，顯微鏡下腹股溝下入路精索靜脈結(jié)扎術(shù)可以減少術(shù)后疼痛，恢復(fù)時間更短[7，8]。顯微鏡可將精索動脈、靜脈、淋巴管等放大至10～15倍，術(shù)中可最大程度保留曲張靜脈以外的組織結(jié)構(gòu)，術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥(如睪丸萎縮、陰囊水腫、術(shù)后復(fù)發(fā)等)發(fā)生率均比較低。Lv等[11]的研究顯示在精索靜脈曲張治療中，顯微鏡下腹股溝下精索靜脈結(jié)扎術(shù)可顯著降低復(fù)發(fā)率，減少并發(fā)癥，顯著改善精液質(zhì)量。

顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，尤其是腹股溝下入路，仍是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，因?yàn)樵撌中g(shù)需要醫(yī)生具有顯微操作技術(shù)。與腹股溝水平相比，在腹股溝下水平進(jìn)行操作時精索內(nèi)動脈被粘連靜脈包裹的可能性要高出3倍以上[12]。Lv等[13]報(bào)道在腹股溝下水平有88.4%的精索內(nèi)動脈位于緊密粘連的靜脈網(wǎng)中，只有11.6%是孤立的。由于腹股溝下水平的靜脈網(wǎng)狀較為復(fù)雜，在顯微鏡下腹股溝下精索靜脈結(jié)扎術(shù)中分離和保留睪丸動脈是比較困難的。此外，在腹股溝下水平，血管的分支變得越來越細(xì)，同時血管壁也變得越來越薄。因此，動脈損傷的發(fā)生率可能也會隨之增加。相反，如果睪丸動脈旁粘連的靜脈結(jié)扎不完全，會導(dǎo)致精索靜脈曲張復(fù)發(fā)。面對這一困境，我們利用鉗扎法來處理睪丸動脈旁粘連的靜脈。睪丸動脈周圍粘連的靜脈難以分離和結(jié)扎時，我們通常用顯微鑷子鉗夾起靜脈，并盡可能在睪丸動脈與粘連靜脈相鄰界面用4-0絲線結(jié)扎，該方法安全有效。Zhang等[14]報(bào)道利用縫扎法處理睪丸動脈旁粘連的靜脈，但該方法容易損傷睪丸動脈，只有具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生才能采取該方法。鉗扎法更安全更適合年輕醫(yī)生。盡管這種方法不能確定完全結(jié)扎血管，但至少可以最大程度的縮窄管腔。本組術(shù)后隨訪未見精索靜脈曲張復(fù)發(fā)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，如睪丸萎縮、陰囊水腫或血腫。我們體會鉗扎法操作簡單、易學(xué)，容易被每個外科醫(yī)生掌握。只需利用顯微鑷子輕輕鉗夾起靜脈，盡可能在睪丸動脈與粘連靜脈相鄰界面用4-0絲線結(jié)扎，盡最大程度縮窄靜脈管腔。鉗扎法既可以將睪丸動脈旁粘連的靜脈全部阻斷，又能避免在強(qiáng)行分離過程中損傷睪丸動脈，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

在精索靜脈結(jié)扎術(shù)中，睪丸動脈是需要保留的[14～16]，而且漏扎睪丸動脈旁粘連的靜脈會導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[17～19]。我們認(rèn)為鉗扎法處理睪丸動脈旁粘連的靜脈安全有效，術(shù)后未見復(fù)發(fā)情況，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，是臨床上值得推薦的一種方法。