毛錦龍，徐永革，羅永春，張國珍，梁 明，胡野風(fēng)，沈春森

中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科，北京 100700

自發(fā)性腦出血發(fā)病率為12～15/(10萬人·年)，在我國，自發(fā)性腦出血占所有腦卒中患者的18.8%～47.6%[1- 2]。其病死率至今仍高居不下，1年生存率大約為40%[3]，10年生存率僅為24%[4]。即使患者長時(shí)間存活，仍會(huì)遺留嚴(yán)重的殘疾，僅有約20%的患者恢復(fù)生活自理[3]。基底節(jié)區(qū)腦出血是高血壓腦出血最常見的部位，約占所有腦出血的半數(shù)以上，是造成患者偏癱、失語、吞咽障礙的重要原因。對(duì)腦出血患者進(jìn)行及時(shí)的神經(jīng)功能評(píng)估并判斷是否需要外科手術(shù)治療至關(guān)重要[5- 6]。對(duì)于幕上腦出血手術(shù)治療效果尚無定論，不過對(duì)于血腫體積較大、存在嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙或陷入昏迷的患者，手術(shù)是一種選擇[6]。傳統(tǒng)手術(shù)方式主要為開顱血腫清除術(shù)，但傳統(tǒng)開顱手術(shù)死亡率較高，腦出血外科治療研究(surgical trial in intracerebral hemorrhage，STICH)以及STICH Ⅱ研究顯示，開顱手術(shù)清除血腫并不能改善患者預(yù)后[7- 8]，目前微創(chuàng)的手術(shù)方法越來越多地應(yīng)用于腦出血中，通常采用較小的切口、較小的顱骨骨瓣(鎖孔)或骨孔，手術(shù)清除血腫或直接進(jìn)行血腫引流。目前認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術(shù)[9- 11]。鎖孔開顱神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)(keyhole approach endoscopic surgery，KAES)與立體定向置管聯(lián)合尿激酶引流(stereotactic aspiration plus urokinase，SAU)均為目前較為常用的微創(chuàng)手術(shù)方法，但兩種微創(chuàng)手術(shù)方式對(duì)深部腦出血患者的短期效果和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，目前存在爭議，國內(nèi)多家中心報(bào)道內(nèi)鏡手術(shù)明顯優(yōu)于鉆孔引流[12- 14]，而一項(xiàng)Meta分析顯示鉆孔引流與內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)預(yù)后無差別[15]。因此，本研究對(duì)本院收治的117例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者進(jìn)行回顧性分析，比較兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、失血量等，探討術(shù)后近期和遠(yuǎn)期療效。

資料和方法

臨床資料回顧性納入本院神經(jīng)外科2016年1月至2018年12月收治的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：存在高血壓病史，既往生活自理且初次發(fā)病，頭CT檢查顯示基底節(jié)區(qū)腦出血(外囊、內(nèi)囊、丘腦)，年齡大于18歲，出血量大于30 ml，間隔6 h復(fù)查CT血腫無進(jìn)展性增多，接受微創(chuàng)手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形出血以及腫瘤卒中者(經(jīng)CT腦血管成像或磁共振腦血管成像檢查排除)，長期接受抗血小板或抗凝治療，出血破入腦室造成腦室鑄形與梗阻性腦積水，存在腦疝者。

共納入患者117例，年齡33～87歲，中位年齡57歲，其中男性82例、女性35例。入院評(píng)估格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)為9[7，12]分，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)為22[16.5，28.0]分，平均血腫體積(46.99±18.12)ml。血腫體積通過BRAINLAB iPLAN CRANIAL軟件(3.0版本，德國Brainlab公司)進(jìn)行計(jì)算，將薄層CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入，每個(gè)層面上勾畫血腫邊界，完成血腫三維重建，軟件自動(dòng)計(jì)算出血腫體積。術(shù)后各個(gè)時(shí)期的血腫清除率(hematoma clearance rate，HCR)=(術(shù)前血腫體積-術(shù)后血腫體積)/術(shù)前血腫體積×100%。將回顧納入的患者根據(jù)所接受術(shù)式不同，分為KAES組(63例)與SAU組(54例)。比較兩組患者的性別、年齡、血腫體積、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、引流管留置時(shí)長、血腫清除率、GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分。

手術(shù)技術(shù)所有患者進(jìn)行術(shù)前導(dǎo)航(Kolibri神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，德國Brainlab公司)，靶點(diǎn)設(shè)定為血腫中心，切口設(shè)計(jì)于發(fā)際內(nèi)，根據(jù)血腫長軸設(shè)計(jì)手術(shù)路徑，并確定血腫深度，全麻下完成手術(shù)。KAES組手術(shù)方式參考本中心前期研究[16]，導(dǎo)航引導(dǎo)下鎖孔開顱神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下清除血腫并留置引流，SAU組導(dǎo)航引導(dǎo)下鉆孔置入10號(hào)引流管，尾端頭皮下潛行2 cm另戳孔引出，使用5 ml注射器緩慢將未凝固的血抽出，出現(xiàn)輕微阻力時(shí)立即停止，術(shù)后3 h復(fù)查頭CT觀察引流管位置。無新發(fā)出血及引流管位置滿意者，給予鞘內(nèi)注射2萬IU尿激酶，夾閉2 h后開放，引流過程中不進(jìn)行回抽操作，以減少再出血風(fēng)險(xiǎn)，間隔8 h用藥，引流瓶掛于平外耳道水平，若引流出現(xiàn)腦脊液，需適當(dāng)抬高，以防止腦脊液過度引流。兩種術(shù)式均記錄手術(shù)時(shí)長(切皮至縫合完成)與術(shù)中出血量。

術(shù)后處理及評(píng)估術(shù)后采用鎮(zhèn)靜聯(lián)合靜脈降壓藥控制血壓[收縮壓控制在140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)內(nèi)]，殘余血腫體積(residual hematoma volume，RV)小于15 ml或引流管脫離血腫者拔除引流管。記錄引流管留置時(shí)長。分別于術(shù)后超早期(1～3 d)、術(shù)后早期(4～7 d)、術(shù)后短期(8～14 d)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，記錄GCS及NIHSS評(píng)分，記錄術(shù)后30 d內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥情況，死亡患者分析原因，術(shù)后6個(gè)月電話隨訪患者，記錄改良Rankin評(píng)分(modified Rankin scale，mRS)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料數(shù)值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)值采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布數(shù)值采用中位數(shù)[四分位數(shù)](M[P25，P75])表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率(%)表示。對(duì)于正態(tài)分布的樣本，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布樣本，組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

基本情況患者年齡、性別、術(shù)前血腫體積、GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表1)。

手術(shù)安全性30 d死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥情況兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表2)。KAES組1例患者發(fā)生再次出血并于術(shù)后3 d死亡(男，59歲，右基底節(jié)區(qū)出血67 ml)，再出血率及病死率為1.6%；SAU組無再出血病例，1例患者術(shù)后5 d死亡(男，79歲，右基底節(jié)區(qū)出血60 ml，死因?yàn)樾姆喂δ芩ソ?，病死率為1.9%，1例患者術(shù)后出現(xiàn)葡萄球菌顱內(nèi)感染，在使用鹽酸萬古霉素抗感染治療后好轉(zhuǎn)。死亡患者未計(jì)入后期功能評(píng)分。

表1 KAES組與 SAU組的基線數(shù)據(jù)，術(shù)后超早期、早期、短期的評(píng)估指標(biāo)比較。

表2 KAES組與SAU組30 d內(nèi)死亡與嚴(yán)重并發(fā)癥情況

手術(shù)情況KAES組較SAU組手術(shù)耗時(shí)更長(t=12.182，P<0.001)、手術(shù)失血量更多(t=7.294，P<0.001)，但引流管留置時(shí)間更短(t=-9.852，P<0.001)(表1)。

手術(shù)有效性兩組患者術(shù)后GCS評(píng)分和NIHSS評(píng)分均有明顯改善。術(shù)后超早期KAES組與SAU組患者GCS評(píng)分和NIHSS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而KAES組相對(duì)SAU組殘留血量更少(t=-4.134，P<0.001)，血腫清除率更高(Z=-5.150，P<0.001)，術(shù)后即刻效果更好，此后SAU組RV及HCR水平逐漸追趕上KAES組。術(shù)后早期兩組患者GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、RV以及HCR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后短期KAES組NIHSS評(píng)分為14.00[11.00，17.00]分，而SAU組為11.50[7.75，15.25]分，優(yōu)于前者(Z=-2.125，P=0.034)，其他指標(biāo)包括GCS評(píng)分、RV以及HCR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表1)，KAES術(shù)后血腫體積和占位效應(yīng)立即得到改善，而SAU術(shù)后血腫縮小需要數(shù)天時(shí)間(圖1、2)。術(shù)后6個(gè)月KAES組預(yù)后良好(mRS≤3分)50例(79.4%)，SAU組46例(85.2%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.669，P=0.413)(表3)。

表3 患者施行KAES術(shù)和SAU術(shù)后6個(gè)月mRS評(píng)分[n(%)]Table 3 Distribution of 6 months mRS score after KAES and SAU surgery[n(%)]

圖1 65歲男性患者，采用KAES術(shù)式，術(shù)前(A)-術(shù)后超早期(B)-術(shù)后早期(C)-術(shù)后短期(D)的頭CT表現(xiàn)

討 論

本研究針對(duì)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的患者，比較KAES術(shù)式和SAU術(shù)式的手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后?；坠?jié)區(qū)高血壓腦出血患者占幕上腦出血患者的一半以上，相對(duì)于皮層下出血，其患者偏癱、失語、吞咽困難等嚴(yán)重影響生活自理能力的癥狀更為嚴(yán)重，腦室鑄形的患者因常合并急性梗阻性腦積水形成，術(shù)前狀態(tài)與術(shù)后恢復(fù)情況與腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血的患者差異較大，因而不在本研究的考慮之列。在兩組患者基線情況一致的前提下，研究顯示SAU組的手術(shù)時(shí)間和失血量均顯著低于KAES組，提示SAU術(shù)式的操作相對(duì)簡單且創(chuàng)傷較小。SAU采用逐漸引流的方式，血腫的清除相對(duì)緩慢，術(shù)后超早期HCR低于KAES組。這一現(xiàn)象與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[13- 14，17]一致。而從術(shù)后早期開始，兩種術(shù)式的HCR便已不再存在差異。

圖2 68歲男性患者，采用SAU術(shù)式，術(shù)前(A)-術(shù)后超早期(B)-術(shù)后早期(C)-術(shù)后短期(D)的頭CT表現(xiàn)

術(shù)后超早期SAU術(shù)式的血腫清除率較低，理論上可能對(duì)患者存在不良影響，殘留血腫壓迫和刺激可能導(dǎo)致周圍腦組織水腫、缺血和壞死等一系列病理生理變化，產(chǎn)生繼發(fā)損害。KAES術(shù)式在術(shù)后超早期能夠達(dá)到滿意的血腫清除效果[12- 14]，這是該術(shù)式的重要優(yōu)勢。然而本研究通過神經(jīng)功能評(píng)分對(duì)兩種術(shù)式的效果進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式在術(shù)后各個(gè)時(shí)期的GCS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后短期SAU組的NIHSS評(píng)分甚至略優(yōu)于KAES組，表明在本研究的條件下，SAU的臨床效果不亞于KAES。

本研究比較KAES術(shù)式和SAU術(shù)式的手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，在術(shù)后近期評(píng)估時(shí)間上，選取了術(shù)后3、7、14 d，此分段是考慮對(duì)應(yīng)腦出血后自然分期：急性期(1～3 d)、亞急性早期(4～7 d)、亞急性晚期(7～14 d)，在各個(gè)時(shí)期內(nèi)隨著紅細(xì)胞的分解，血腫成分不同，對(duì)腦組織的刺激以及腦水腫情況存在差異，腦出血后水腫效應(yīng)導(dǎo)致患者神經(jīng)功能惡化，通常發(fā)生在病后2 d并持續(xù)約2周，血腫體積與水腫的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[18- 19]，殘留血腫體積可能與患者預(yù)后相關(guān)[20]，微創(chuàng)手術(shù)有助于減輕這種情況[21]，因此，比較兩組患者在該時(shí)間段內(nèi)血腫殘留體積以及對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能可能有一定的意義。

對(duì)于可能影響兩種術(shù)式的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的因素分析如下：KAES是一種相對(duì)高端精細(xì)的術(shù)式，該術(shù)式存在學(xué)習(xí)曲線，需要有高通量的神經(jīng)外科中心，有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，方可達(dá)到更好的術(shù)后療效。本研究63例KAES手術(shù)患者僅有1例出現(xiàn)術(shù)后再出血并死亡，再出血率和死亡率相較于我中心前期119例KAES手術(shù)的報(bào)道[22]相比，均有明顯下降。分析本研究與我中心前期研究的差異包括：(1)患者的選擇更為慎重，排除腦疝患者，手術(shù)時(shí)機(jī)把握更成熟，研究發(fā)現(xiàn)腦出血過早手術(shù)的患者顱內(nèi)再出血率增高[23]，其原因是活動(dòng)性出血并未自行停止，因此本研究患者均在間隔6 h重復(fù)CT確定無活動(dòng)性出血后進(jìn)行手術(shù)；(2)手術(shù)及止血技術(shù)更成熟，以往活動(dòng)性出血常采用單極電凝觸碰吸引器頭止血[16，22]，效果不理想，因?yàn)橛操|(zhì)通道無法同時(shí)容納觀察鏡、吸引器及電凝，本研究使用硅膠管連接吸引器置于術(shù)腔代替吸引，改善操作空間，在內(nèi)鏡下使用長雙極電凝止血，可達(dá)到更為確定的止血效果；(3)術(shù)后所有患者均使用鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合靜脈降壓藥物控制血壓。

與KAES相比，SAU術(shù)式的操作難度和硬件設(shè)備要求較低[24]，在廣大基層醫(yī)院的神經(jīng)外科均可開展。術(shù)后3 h復(fù)查頭顱CT明確無新發(fā)出血后再開始鞘內(nèi)用藥，國內(nèi)外研究往往在用藥后采用回抽的方式排出溶解的血腫[14，20- 21，25]，但是回抽的力量和速度難以把握，筆者考慮患者在出血后顱內(nèi)壓力增高，血塊溶解后利用正壓引流的方式更為安全，避免回抽過程中因操作不當(dāng)，引發(fā)二次出血，另外回抽時(shí)有可能將腦組織吸入引流管中造成引流管堵塞，因此，在SAU組引流過程中不再采用回抽方式，本研究54例患者均無術(shù)后再出血現(xiàn)象，該方式在術(shù)后超早期血腫清除率為68.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道置管碎吸的方式清除率相當(dāng)[13]，表明正壓引流可以達(dá)到充分引流的效果。國內(nèi)外的研究對(duì)穿刺置管與內(nèi)鏡血腫清除這兩種術(shù)式的優(yōu)劣存在爭議[12- 13，15，26]，主要體現(xiàn)在穿刺置管術(shù)組再出血率、感染率較高，也許回抽或碎吸的方式是影響其預(yù)后的原因之一，本研究在引流方式上做了改變，減少了穿刺組患者的并發(fā)癥，這可能是SAU組預(yù)后改善的原因。

國外許多研究鞘內(nèi)用藥選擇阿替普酶[20，25]。而本研究所應(yīng)用的尿激酶經(jīng)證實(shí)在腦出血患者中是一種安全、可靠的纖溶酶，沒有神經(jīng)毒性[27]，其與阿替普酶療效相當(dāng)，費(fèi)用更低，適合我國國情[28]。本研究SAU組患者出現(xiàn)1例顱內(nèi)感染，感染細(xì)菌為表皮葡萄球菌，是常見的皮膚定植細(xì)菌，考慮為反復(fù)鞘內(nèi)打藥的過程中消毒不徹底，操作不當(dāng)所致，SAU組引流管留置時(shí)間明顯高于KAES組，而且該手術(shù)方式需要多次鞘內(nèi)用藥的操作，感染風(fēng)險(xiǎn)較高，筆者認(rèn)為手術(shù)中引流管預(yù)留更長的皮下潛行距離、對(duì)操作人員進(jìn)行培訓(xùn)、術(shù)后鞘內(nèi)打藥的過程中嚴(yán)格消毒，并采用無菌紗布包裹給藥通道的三通接頭，可能對(duì)降低感染率有所幫助。

腦出血患者的血腫形態(tài)并不規(guī)則，特別是經(jīng)過引流后，血腫形態(tài)多變，使用傳統(tǒng)的多田公式難以準(zhǔn)確測量，不利于縱向觀察、橫向比較，有文獻(xiàn)采用3D-slicer軟件對(duì)頭顱CT的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行三維重建[9]，本研究采用德國BrainLab導(dǎo)航系統(tǒng)配備的iPLAN CRANIAL3.0軟件，可以更方便地調(diào)用DICOM數(shù)據(jù)，并達(dá)到準(zhǔn)確測量腦內(nèi)血腫體積的目的。本研究顯示術(shù)后早期GCS評(píng)分無差別的情況下，NIHSS評(píng)分體現(xiàn)出組間差異，這可能是因?yàn)镚CS評(píng)分無法評(píng)測眼球運(yùn)動(dòng)、視覺、顏面部麻痹等功能，而對(duì)于語言及構(gòu)音障礙的評(píng)估，NIHSS評(píng)分更為精細(xì)。

本研究為單中心回顧性研究，納入的病例數(shù)較少，在術(shù)后30 d、6個(gè)月沒有進(jìn)行全部的神經(jīng)功能(GCS、NIHSS、mRS)和影像學(xué)評(píng)估，此為研究的不足，也是下一步努力的方向。

綜上，本研究顯示，對(duì)于基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，兩種微創(chuàng)術(shù)式均安全有效，KAES組術(shù)后超早期HCR及RV明顯占優(yōu)，隨后SAU組HCR和RV水平快速追趕并與KAES組相當(dāng)，各時(shí)期SAU組臨床療效均不亞于KAES。SAU手術(shù)方案操作簡單、手術(shù)耗時(shí)短、創(chuàng)傷小，具有較廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。