認知行為護理對特發(fā)性膜性腎病患者負面情緒和自我效能的影響

張清霞， 邱 晶， 李聰輝

(深圳市人民醫(yī)院 腎內科，廣州 深圳，518020)

作為一種特殊的腎臟疾病，特發(fā)性膜性腎病(IMN)以腎小球基膜上皮側免疫復合物沉積為主要病理特征，臨床表現(xiàn)為蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、脂代謝紊亂等。臨床上對于此病患者多通過服用激素、免疫抑制劑藥物來對病情進行控制。但患者需長期治療，這會給其家庭帶來一定的經濟壓力，加之患者承受病痛的折磨，以及對疾病缺乏理性認識等，常導致其出現(xiàn)不良情緒，且自我效能感低下，從而不利于治療的長期開展[1-2]。認知行為護理是一種通過改變患者錯誤認知來改善患者情緒狀態(tài)和不良行為的干預手段，有研究[3]證實，其對患者負面情緒控制大有助益。本研究將認知行為護理應用于IMN患者，取得較好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2018年6月至2020年5月于深圳市人民醫(yī)院收治的82例IMN患者為研究對象。納入標準：① 經腎臟活檢確診為IMN；② 尿蛋白定量在3.5 g/24 h或以上；③ 能正常進行語言交流；④知悉研究內容并同意加入。排除標準：① 心、肝等器官嚴重功能異常；② 并發(fā)嚴重感染、腫瘤；③ 患有嚴重精神疾病；④ 不配合研究。將納入患者依照1∶1比例隨機劃分入對照組和觀察組，各41例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)，存在可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組患者實施常規(guī)護理，包括對新入院患者進行住院環(huán)境、各項規(guī)章制度介紹，為患者口頭講解IMN有關知識，加強患者病情變化的觀察，遵醫(yī)囑給予用藥指導并加強用藥觀察，向患者交代日常注意事宜。

觀察組患者在對照組基礎上實施認知行為干預，具體內容如下：① 第1～4周進行認知干預。采用一對一交談、專題講座和宣教手冊等多元化教育形式滿足患者對IMN知識的需求，同時幫助患者糾正因自身環(huán)境、心理特征等原因而對IMN產生的一些負面認知，如對“因不可控因素導致自身患病，并不受自身行為方式所影響”等負面認知進行修正。通過坦率、真摯的交談了解患者情緒狀態(tài)，以及其是否存在不合理信念。對于情緒不佳或有不合理信念的患者，幫助其剖析其形成的原因，并使其知曉負面情緒或不合理信念對IMN治療和預后的影響，隨后通過鼓勵、暗示和解釋等方法改善患者負面情緒或不合理信念。② 第5～9周進行行為干預。結合患者個體情況制訂針對性的健康行為改變計劃，建立“IMN患者醫(yī)療服務”微信群并邀請患者加入，于每周二、六利用微信平臺發(fā)布個體健康管理知識，內容包括疾病知識、用藥知識、飲食知識和其他日常護理知識。定期了解患者病況和自護情況，指出其不健康行為并提出改進意見。對于自我行為控制能力差的患者如老年人等，加強對其家屬的認知教育，增強家屬對患者的照護水平，并引導其對患者的用藥、飲食等行為進行監(jiān)督，以幫助患者對不健康行為做出改變。③ 第10周進行放松訓練。患者取平臥位，雙上肢置于身體兩側，閉上雙眼，依照護理人員指令有順序地進行全身肌肉放松訓練。收縮每一肌群，維持5 s后再松弛，各肌群訓練間隔時間為5 s，20 min/次，1次/d。④ 第11～12周進行治療心得交流。定期召開病友座談會，鼓勵患者相互交流自身治療感悟和心得體會，并共同探討一些關乎患者健康的問題。此外，還可邀請抗病效果較好的患者現(xiàn)身說法，為其加油打氣。

1.3 觀察指標

1.3.1 情緒狀態(tài) 采用廣泛性焦慮量表(GAD-7)[4]、健康問卷抑郁量表(PHQ-9)[5]評估情緒狀態(tài)，評定時間分別為護理前、護理后12周。兩量表臨界值均為5分，當評分達到此臨界值時表示有相應的負面情緒，且得分愈高，負面情緒愈重。

1.3.2 遵醫(yī)行為 采用自制遵醫(yī)行為評價量表評估遵醫(yī)行為，評定時間為護理后12周。量表評價項目包括遵醫(yī)囑用藥、合理飲食、作息規(guī)律、保持良好情緒和按時復診，每項均采用4級評分法(經常不遵從記為0分、時常遵從記為1分、經常遵從記為 2分、完全遵從記為3分)，得分愈高，遵醫(yī)行為水平愈高。

1.3.3 自我效能感 采用一般自我效能感量表(GSES)[6]評估自我效能感，評定時間分別為護理前、護理后12周。GSES包括10個條目，均按 4級評分法(1～4分)評分，得分愈高，自我效能感愈強。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組GAD-7、PHQ-9評分比較

護理前，兩組GAD-7、PHQ-9評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)；護理后，兩組上述評分均顯著低于同組護理前(P值均<0.05)，且與對照組相比，觀察組均顯著降低(P值均<0.05)。見表2。

表2 兩組護理前后GAD-7、PHQ-9評分比較分)

2.2 兩組遵醫(yī)行為評分比較

觀察組遵醫(yī)囑用藥、合理飲食、作息規(guī)律、保持良好情緒和按時復診的遵醫(yī)行為評分均顯著高于對照組(P值均<0.05)。見表3。

表3 兩組遵醫(yī)行為評分比較分)

2.3 兩組GSES評分比較

護理前，兩組GSES評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。護理后，兩組GSES評分均顯著高于同組護理前(P值均<0.05)，且與對照組相比，觀察組GSES評分顯著增高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護理前后GSES評分比較分)

3 討論

作為腎病綜合征的眾多病理類型之一，IMN可使機體免疫功能受到削弱，易導致患者合并感染，病情重者還可引起急性腎衰竭，使患者生命遭受極大威脅。有研究[7]表明，IMN患者在長期治療過程中常因對自身所患疾病和治療知識缺乏充分認識或存在錯誤認識而出現(xiàn)負面情緒，不僅會損害心理健康，還將削弱其遵醫(yī)行為水平，對于患者病情控制極為不利。因此，需對IMN患者實施有效護理。

認知行為干預技術是20世紀70年代提出的一種心理社會干預方法，最初用于抑郁癥干預，其目的是幫助服務對象解決當前面臨的問題，矯正其不良認知(包括信念和態(tài)度等)、行為與情緒模式，使服務對象身心痛苦減輕。近年來，該模式已被逐漸應用于各類患者負面情緒干預中，且被證實具有一定的有效性[8]。本研究觀察認知行為護理在IMN患者中的應用效果，結果顯示，護理后兩組GAD-7、PHQ-9評分均顯著較護理前降低，且觀察組上述評分顯著低于對照組(P值均<0.05)，提示采取此護理模式對于IMN患者情緒狀態(tài)具有顯著的改善作用。分析其原因可能是，基于患者對IMN相關醫(yī)療知識的認知情況，采用多種教育手段向患者開展認知教育，彌補患者在疾病認知上的不足，并針對其錯誤認知結構進行修正，從而使患者對疾病和治療形成理性認識[9]。而剖析患者負面情緒成因，并提供相應的心理學服務，有助于緩解患者負面情緒。此外，通過指導患者開展肌肉放松訓練，可調節(jié)機體副交感神經，促使其心理保持放松[10]。

自我效能感是反映患者面對疾病的心態(tài)，可對患者能否采納健康行為做出一定預測。自我效能感高的患者會直面疾病，戰(zhàn)勝病魔的信念較強，應對疾病的方式較積極[11]。故增強自我效能感對于患者獲得良好預后具有重要意義。本研究結果顯示，護理后,兩組GSES評分均顯著較護理前增高，且觀察組護理后顯著高于對照組(P值均<0.05)，提示采取本研究護理方法可使患者自我效能感顯著提升。這可能是由于在認知干預改善患者情緒和不合理信念的基礎上，通過定期采用微信推送相關醫(yī)療知識和定期開展病友座談會，可使患者獲得足夠多的抗病經驗，護理能力提高，能利用自身掌握的知識更好地控制疾病，自我效能感則會隨之提升。本研究還顯示，觀察組各項遵醫(yī)行為評分與對照組比較均顯著升高(P值均<0.05)。分析其原因與患者對IMN護理知識掌握程度較高有關外，還在于該護理還強調家庭參與，為患者家屬進行照護知識的講解，引導其在日常生活中加強對患者各項行為的監(jiān)督，可促使患者保持較高的遵醫(yī)行為[12]。

綜上所述，認知行為護理在IMN干預中應用，可有效改善患者情緒和自我效能感，明顯提升遵醫(yī)行為水平。本研究為小樣本研究，研究結論的可靠性尚需大樣本隨機對照研究做進一步驗證。