張國虎 王錦權(quán) 賴登攀

[摘要] 目的 探討心源性休克（CS）流行病學(xué)狀況及影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。 方法 對2017年1月～2019年1月重癥醫(yī)學(xué)科收治的143例CS患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按疾病轉(zhuǎn)歸將患者分為死亡組（88例）和存活組（55例），按照治療措施不同分為：用與未用連續(xù)性血液凈化（CRRT）組，用與未用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）組，用與未用經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PCI）組，分析患者病情及相關(guān)治療措施對CS患者預(yù)后的影響。 結(jié)果 ①病情對預(yù)后的影響：與存活組相比，死亡組患者的心率、腦鈉肽（BNP）、第二代急性生理和慢性健康狀況評估（APACHEⅡ）評分、血乳酸、尿素氮（BUN）、肌酐、胱抑素C、線粒體天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（mAST）、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比均明顯增高（P<0.05），而動脈血碳酸氫根（HCO3-）、平均動脈壓（MAP）等均較低（P<0.05）;既往有高血壓、冠心病史的患者死亡組也較多（P<0.05）。②多因素Logistic回歸分析：患者入院時APACHEⅡ評分高、血乳酸高、心率快、既往有高血壓和冠心病史是CS患者死亡的高危因素（P<0.05）。③治療措施：應(yīng)用IABP及PCI（急性心肌梗死患者）治療的患者存活率明顯升高（P<0.01）。 結(jié)論 CS患者既往有高血壓、冠心病史，入院時心率快、APACHEⅡ評分高、血乳酸高等因素預(yù)示患者預(yù)后不佳;應(yīng)用IABP及PCI（急性心肌梗死患者）治療有助于改善CS患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 心源性休克;預(yù)后;影響因素;主動脈內(nèi)球囊反搏;經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)

[Abstract] Objective To investigate the epidemiological status of cardiogenic shock（CS） and related factors affecting the prognosis of patients. Methods The clinical data of 143 CS patients admitted to the Department of Critical Care Medicine from January 2017 to January 2019 were analyzed retrospectively. The patients were divided into the death group（88 patients） and the survival group（55 patients） according to the disease outcome. According to different treatment measures， the patients were divided into with and without continuous blood purification（CRRT） group， with and without intra-aortic balloon counterpulsation（IABP） group， and with and without percutaneous transluminal coronary angioplasty（PCI） group. The influences of patients' conditions and related treatment measures on the prognosis of CS patients were analyzed. Results ①Influence of patients' conditions on prognosis： Compared with the survival group， the heart rate， brain natriuretic peptide（BNP）， second-generation acute physiology and chronic health assessment（APACHE Ⅱ） score， blood lactate， urea nitrogen（BUN）， creatinine， cystatin C， mitochondrial aspartate aminotransferase（mAST）， white blood cell count（WBC） and neutrophil percentage of the death group were significantly increased（P<0.05）， while arterial blood bicarbonate（HCO3-） and mean arterial pressure（MAP） were lower（P<0.05）. The number of patients with previous history of hypertension and coronary heart disease was also larger in the death group（P<0.05）. ②Multivariate logistic regression analysis： High APACHE Ⅱ score， high blood lactate， fast heart rate and previous history of hypertension and coronary heart disease at hospital admission were the high risk factors for death in the CS patients（P<0.05）. ③Treatment measures： The survival rate of the patients treated with IABP and PCI（patients with acute myocardial infarction） was significantly increased（P<0.01）. Conclusion The CS patients with previous history of hypertension and coronary heart disease and fast heart rate， high APACHE Ⅱ score and high blood lactate at hospital admission predict poor prognosis. The application of IABP and PCI（acute myocardial infarction） treatment can improve the prognosis of the CS patients.

[Key words] Cardiogenic shock; Prognosis; Influencing factors; Intra-aortic balloon counterpulsation; Percutaneous transluminal coronary angioplasty

心源性休克（CS）是指心臟功能減退、泵血功能障礙、心排血量顯著減少引起的重要器官和組織灌注不足的一組臨床綜合征[1]。CS是臨床常見的危急重癥，病死率高，臨床特點主要是頑固性低血壓、組織灌注降低。心肌梗死是心源性休克的主要病因，約占病因總量的80%[2]，其他病因分別是心肌炎、主動脈夾層、心臟瓣膜病、心肌病等。早期CS的治療主要是病因治療，后期臟器功能衰竭的支持治療成為核心問題。近年來，由于治療技術(shù)的提高，大量新的治療技術(shù)投入臨床使用，但CS的病死率仍高達(dá)40%[3]。本研究回顧性分析ICU收治的CS患者臨床資料，分析引起CS患者死亡的高危因素和有效治療方法，為臨床識別高?；颊?，采用積極有效的干預(yù)措施，對降低CS患者病死率具有重要的臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月～2019年1月中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）收治的83例和杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室（EICU）收治的60例，共143例心源性休克患者納入本次研究，其中男94例（占65.73%），女49例（占34.27%）;年齡17～97歲，平均（65.65±15.58）歲?；颊呓?jīng)過治療好轉(zhuǎn)出院55例（占38.46%），死亡88例（61.54%）。導(dǎo)致心源性休克的病因中，急性心肌梗死65例（45.45%）、缺血性心肌病24例（16.78%）、擴張性心肌病18例（12.59%）、肺源性心臟病15例（10.49%）、心瓣膜病8例（5.59%）、心肌炎7例（4.90%）、高血壓心臟病3例（2.10%）、肺動脈高壓3例（2.10%）。見表1。

1.2 心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

①持續(xù)性低血壓（收縮壓<90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）必須靜脈使用升壓藥或心室輔助裝置維持血壓;②有明顯的組織灌注不足表現(xiàn)，如意識改變、四肢厥冷，面色蒼白、少尿或無尿等;③有心功能不全證據(jù);④排除其他原因?qū)е碌男菘?。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CS診斷標(biāo)準(zhǔn)，②住院時間>24 h，③臨床資料完整。不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的為本研究排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法

收集所選患者的一般資料、既往病史、出現(xiàn)CS時的病情及相關(guān)檢驗、檢查結(jié)果等，計算第二代急性生理和慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）;根據(jù)CS患者的臨床轉(zhuǎn)歸分為存活組（55例）和死亡組（88例），根據(jù)治療措施的不同分為連續(xù)性血液凈化（CRRT）組（11例）和未用CRRT組（132例）、主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）組（37例）和未用IABP組（106例），65例急性心肌梗死患者被分為經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PCI）組（36例）和未行PCI組（29例），對相應(yīng)分組患者的臨床資料進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗;非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，兩組間均數(shù)比較采用秩和檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗;多因素分析采用Logistic回歸模型，計算優(yōu)勢比（OR）及95%CI。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者入院時存活組和死亡組病情比較

與存活組比較，死亡組患者的心率、腦鈉肽（BNP）、APACHEⅡ評分、血乳酸、尿素氮（BUN）、肌酐、胱抑素C、線粒體天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（mAST）、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比均明顯升高（P<0.05），而動脈血堿剩余（BE）、碳酸氫根（HCO3-）、平均動脈壓（MAP）等明顯降低（P<0.05）?；颊叩捏w溫、中心靜脈壓（CVP）、壓力調(diào)整心率（PAHR）、紅細(xì)胞比容、血小板、氧合指數(shù)、氧分壓（PaO2）、肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶（CKMB）同工酶、血清總膽紅素、直接膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、AST、白蛋白及前體、尿酸、血糖、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，在死亡組與存活組之間無顯著性差異（P>0.05）。見表2。

2.2 既往史對預(yù)后的影響

本組資料既往史中，冠心病89例（62.24%），高血壓68例（47.55%），腦梗死19例（13.29%），糖尿病16例（11.19%），慢性腎衰竭6例（4.20%），慢性阻塞性肺疾病4例（2.80%）。死亡組患者既往有高血壓，冠心病史的患者數(shù)明顯高于生存組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;死亡組與存活組患者在性別、年齡，既往有無糖尿病、腦梗死、慢性阻塞性肺?。–OPD）、慢性腎衰竭以及吸煙史差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3 特殊治療措施對患者預(yù)后的影響

143例心源性休克患者中，37例（25.87%）行IABP，11例（7.69%）行CRRT治療;急性心肌梗死（AMI）患者65例，死亡38例（58.46%），36例（55.38%）患者行PCI治療，死亡15例（41.67%）。本組接受CRRT治療的11例患者中死亡7例（病死率63.64%），未接受CRRT治療132例，死亡81例（病死率61.36%），兩組間無顯著性差異（χ2=0.022，P>0.05）。接受IABP治療患者為37例，死亡16例（病死率43.24%），未行IABP治療的患者106例，死亡72例（67.92%），接受IABP治療患者的病死率明顯降低，具有顯著性差異（χ2=7.059，P<0.05）。65例AMI患者中36例接受PCI術(shù)治療，死亡15例（41.67%）;未行PCI患者29例中，死亡23例（79.31%），接受PCI治療患者病死率明顯降低，差異具有顯著性（P<0.05）。見表4。

2.4 多因素Logistic回歸分析

經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，入院時APACHEⅡ評分高和血乳酸高以及心率快、既往有高血壓和冠心病史等是CS患者死亡的危險因素（P<0.05）。見表5。

3 討論

CS時心輸出量明顯減少，導(dǎo)致機體循環(huán)衰竭，引起全身重要器官功能障礙及全身炎癥反應(yīng)[5]。CS患者病死率極高，需要盡早診斷、及時治療，并對患者的預(yù)后進(jìn)行評估。本組資料顯示CS患者的病死率為61.54%，與崔麗麗等[6]報道的CS患者住院病死率約50%～60%相近。近年來，雖然各種血管活性藥物、正性肌力藥物的應(yīng)用，PCI及IABP等技術(shù)廣泛開展，但CS的病死率仍維持在50%以上。由于CS患者的心臟原發(fā)病不同，病死率也存在差異。本組資料中，急性心肌梗死占比最高為45.45%，缺血性心肌病占16.78%，冠心病引起的CS占總數(shù)的62.24%，是CS的主要原發(fā)病;而肺源性心臟病的病死率高達(dá)86.67%，可見對伴有肺源性心臟病的慢性肺部疾病患者，心功能保護顯得尤為重要。

3.1 既往病史對患者預(yù)后的影響

本研究顯示既往有冠心病、高血壓病史是CS患者死亡的獨立危險因素（P<0.05）。研究顯示[7]，既往有冠心病史的CS患者病死率明顯高于無冠心病病史的患者。患者有高血壓史也是導(dǎo)致死亡的另一危險因素，長期患有高血壓者可對心血管、腦、腎臟等重要臟器功能造成損害，CS發(fā)生時易發(fā)生多器官功能不全，病死率高。本研究還發(fā)現(xiàn)合并糖尿病、腦梗死患者在存活組與死亡組之間并無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。但有部分研究表明糖尿病是影響老年心源性休克患者病死率的獨立危險因素，可誘發(fā)心血管疾病，應(yīng)提高對血糖的控制[8]。

3.2 入院時病情對患者預(yù)后的影響

3.2.1 APACHEⅡ評分系統(tǒng)? 作為一種簡便、客觀、可靠的評分系統(tǒng)，臨床廣泛用于危重癥患者的預(yù)后評估[9]。在本組資料中，死亡組患者的APACHEⅡ評分遠(yuǎn)高于生存組（P<0.05），表明患者的病情越重，死亡率越高;死亡組患者的心率快、MAP低、動脈血HCO3-低、白細(xì)胞高、血乳酸高等導(dǎo)致APACHEⅡ評分高。本研究結(jié)果與李慧珍等[10]的研究APACHEⅡ評分對ICU危重癥患者預(yù)后的預(yù)測結(jié)果一致，故APACHEⅡ評分是CS患者死亡的獨立危險因素，對預(yù)后的評估具有重要意義。

3.2.2 休克嚴(yán)重程度對患者預(yù)后的影響? 血乳酸反映機體組織缺血、缺氧的嚴(yán)重程度，血乳酸值高反映機體低灌注嚴(yán)重，無氧代謝增加[11]。研究表明，CS患者早期高乳酸血癥水平與疾病的進(jìn)展和預(yù)后緊密相關(guān)，早期動脈血乳酸值可用于評估CS患者預(yù)后[12]。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者的血乳酸值明顯高于生存組（P<0.05），因而可為臨床療效判定和預(yù)后評估的重要依據(jù)[13]。死亡組患者血BUN、肌酐、胱抑素C均高于存活組（P<0.05），與休克程度較重、腎動脈血流灌注不足有關(guān)。

3.2.3 患者心功能狀況對預(yù)后的影響? 本研究表明，死亡組患者入院時心率較快、BNP高（P<0.05），與國外研究入院時心率增快患者其住院與出院后隨訪期病死率增高相符[14];原因可能是由于發(fā)生CS時，心率代償性增快，心臟舒張期縮短，死亡組患者BNP明顯升高，血壓下降，均是心功能衰竭加重的表現(xiàn)。故CS患者入院后，應(yīng)控制心率，增加冠狀動脈血流供應(yīng)，以期改善心功能，降低病死率。

3.3 治療措施對患者預(yù)后的影響

3.3.1 IABP? IABP能改善血流動力學(xué)，維持血壓和組織灌注壓;Hochman DM等[15]研究表明，CS患者應(yīng)用IABP輔助治療可使患者在院病死率下降20%，本組實驗中行IABP組患者病死率為43.24%，未行IABP組患者病死率為67.92%，IABP組患者病死率下降了24.68%。但也有研究表明，CS患者應(yīng)用IABP輔助治療暫時可改善血流動力學(xué)，但并未減少術(shù)后30 d患者的死亡率[16]。本組資料統(tǒng)計的病死率是在院病死率，研究顯示IABP對CS患者治療有利。本研究認(rèn)為患者一旦發(fā)生CS，早期接受IABP治療的患者病死率明顯降低（P<0.05），故IABP是拯救CS的一線治療措施，應(yīng)盡早應(yīng)用[17]。

3.3.2 AMI患者的急診PCI治療? 急診PCI優(yōu)越性十分明顯，AMI合并CS后早期PCI可明顯降低死亡率[18]。本研究顯示，AMI合并CS患者行PCI治療病死率為41.67%，遠(yuǎn)低于未行PCI患者死亡率79.31%，結(jié)果證明PCI是AMI合并CS患者的首要措施。急診PCI治療可提高再灌注成功率，降低冠狀動脈狹窄程度，心肌梗死區(qū)域的血流灌注得到恢復(fù)，收縮功能提高[19]，改善CS的預(yù)后。

3.3.3 CRRT? 本組中有11例患者接受CRRT治療，但病死率較未行CRRT組患者未見明顯下降;宋艷東等[20]報道CRRT對治療CS合并急性腎功能衰竭有益。該技術(shù)可以持續(xù)維持酸堿平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，連續(xù)緩慢清除中小分子及炎癥介質(zhì)，改善患者預(yù)后[21]。本組患者接受CRRT治療多因發(fā)生急性腎功能衰竭，病情更重;如果能對CS患者早期使用CRRT對患者進(jìn)行液體平衡，也許可以有效改善CS患者的預(yù)后。

綜上所述，影響CS患者預(yù)后的因素有，既往存在高血壓、冠心病史，入院時APACHEⅡ評分高、休克程度較重及心功能狀況差是CS患者死亡的危險因素。而行IABP及PCI（AMI患者）治療則可以降低患者在院病死率[22]，CRRT治療未能顯示出理論上的優(yōu)勢。對于CS嚴(yán)重的患者，IABP聯(lián)合PCI治療臨床效果顯著，值得臨床推廣[23]。本文所做的是一篇回顧性研究，樣本數(shù)量有限，機械輔助支撐也僅有IABP，而近幾年來，一種新的體外循環(huán)支持技術(shù)體外膜肺氧合（ECMO）逐漸興起，為患者的心功能恢復(fù)和原發(fā)病的治療爭取時間[24]，主要用于傳統(tǒng)藥物和IABP、PCI效果不佳的CS患者，尤其心肌功能可修復(fù)的患者。但該技術(shù)也存在一定的副反應(yīng)包括激活凝血系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)等，我們期待有更多的臨床數(shù)據(jù)研究證明價值，以便于采取合適的治療方法提高診治水平。

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（收稿日期：2019-08-20）