胸腰段骨折的分型及治療現(xiàn)狀

廖春雨

摘要：胸腰段脊柱骨折是臨床常見的骨折類型，通常合并神經(jīng)損傷，尤其是高能量損傷后容易出現(xiàn)畸形或癱瘓，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。對(duì)胸腰段骨折進(jìn)行規(guī)范化分型，準(zhǔn)確描述脊柱損傷特點(diǎn)和神經(jīng)癥狀是有效治療的基礎(chǔ)。目前，關(guān)于胸腰段骨折分型缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且已有分型標(biāo)準(zhǔn)在指導(dǎo)制定治療方案方面存在爭議。本文主要對(duì)胸腰段骨折的分型、手術(shù)與非手術(shù)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為臨床治療該病提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：胸腰段骨折;骨折分型;神經(jīng)損傷;手術(shù)治療;非手術(shù)治療

中圖分類號(hào)：R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.15.012

文章編號(hào)：1006-1959（2020）15-0034-03

Abstract：Thoracolumbar spine fracture is a common type of fracture in clinic， usually combined with nerve injury， especially deformity or paralysis after high energy injury， which seriously affects the quality of life of patients. Standardized classification of thoracolumbar fractures and accurate description of the characteristics of spinal injuries and neurological symptoms are the basis for effective treatment. At present， there is no unified standard for the classification of thoracolumbar fractures， and the existing classification standards are controversial in guiding the formulation of treatment plans. This article mainly reviews the classification， surgical and non-surgical treatment of thoracolumbar fractures， and aims to provide a reference for the clinical treatment of the disease.

Key words：Thoracolumbar fractures;Fracture classification;Nerve injury;Surgical treatment; Non-surgical treatment

胸腰段（thoracolumbar segment）骨折是指發(fā)生在T11～L2的脊柱骨折，位于相對(duì)固定的胸椎和活動(dòng)度較大的腰椎交界區(qū)，處于胸椎后凸與腰椎前凸的銜接點(diǎn)，是整個(gè)脊柱最容易發(fā)生損傷的部位[1]。胸腰段骨折多由高能量損傷暴力所致，手術(shù)治療是主要的治療方法。在手術(shù)方法選擇上，最大化降低脊損傷、神經(jīng)根，安全、有效恢復(fù)脊柱矢狀面平衡是臨床治療的主要原則[2]。目前，胸腰段骨折分型方法較多，但目的都是更準(zhǔn)確診斷胸腰段損傷情況，更精確描述損傷機(jī)制和嚴(yán)重程度，為臨床手術(shù)方式合理選擇提供參考依據(jù)。本文主要對(duì)胸腰段骨折的分型及治療進(jìn)行綜述，以更好的指導(dǎo)手術(shù)選擇，為提高該病的治療效果提供參考。

1 胸腰段骨折的分型

1.1 Denis分型? Denis分型是依據(jù)CT顯示的骨性結(jié)構(gòu)，采用三柱模型反映脊柱穩(wěn)定性[3，4]。依據(jù)骨折形態(tài)分為前柱受壓造成的壓縮性骨折、前中柱受壓引起的爆裂型骨折、中后柱分離安全帶型骨折、三柱受損傷引起的骨折脫位。Denis分型中認(rèn)為脊柱不穩(wěn)定因素主要包括機(jī)械不穩(wěn)和神經(jīng)不穩(wěn)，前者主要是指脊柱序列的不穩(wěn)定，通常涉及雙柱損傷均存在脊柱序列不穩(wěn)。后者主要為神經(jīng)功能障礙的胸腰段骨折，且伴有脊柱不穩(wěn)定。同時(shí)該分型依據(jù)脊柱不穩(wěn)定程度分為1～3度，均需要通過手術(shù)減壓和融合。王盛海等[5]的研究中認(rèn)為，簡單易行的Denis分類系統(tǒng)廣泛，但在實(shí)際分類過程中過于籠統(tǒng)。如長期隨訪研究顯示，部分累及前、中雙柱損失者，保守治療可獲得滿意的臨床治療效果。但是Denis分型系統(tǒng)，可能會(huì)認(rèn)為該類骨折存在不穩(wěn)定，需要進(jìn)行手術(shù)治療。Denis分型未對(duì)韌帶損傷作出明確規(guī)定，而臨床某些韌帶損傷力學(xué)不穩(wěn)定病例，以Denis分型為依據(jù)可采用保守治療。但是繼發(fā)性骨折移位的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。曾忠友等[6]研究指出，采用L1骨折模型評(píng)價(jià)Denis分型，發(fā)現(xiàn)后柱較中柱結(jié)構(gòu)的完整性對(duì)維持脊柱穩(wěn)定性更重要，該結(jié)論對(duì)Denis中柱決定脊柱穩(wěn)定性提出質(zhì)疑。

1.2 Ferguson-Allen分型? Hitchon PW等[7]與Hiyama A等[8]的研究認(rèn)為，受傷機(jī)制是胸腰段骨折分類的重要參考因素，并以此提出依據(jù)4種受力組合（壓縮、伸展、平移、扭轉(zhuǎn)），將胸腰段骨折分為屈曲壓縮、屈曲分離、側(cè)方屈曲、水平移位、扭轉(zhuǎn)屈曲、垂直壓縮以及伸展分離型。該分型與Denis分型不同，從解剖和生物力學(xué)角度對(duì)三柱理論曲線進(jìn)行分析，質(zhì)疑三柱概念的合適性。其認(rèn)為采用前柱和后柱觀察外力作用效果可更準(zhǔn)確的評(píng)估損傷情況，并輔以脊柱畸形發(fā)展的慢性疼痛是否造成活動(dòng)受限、神經(jīng)功能損傷是否發(fā)生進(jìn)展、是否接受過損傷脊柱穩(wěn)定性手術(shù)這些因素來評(píng)估脊柱穩(wěn)定性。認(rèn)為脊柱不穩(wěn)定患者應(yīng)接受手術(shù)治療，其優(yōu)勢顯著多于非手術(shù)治療。雖然該分型相對(duì)Denis分析更全面、細(xì)化，但有學(xué)者認(rèn)為該分類太機(jī)械化，過于復(fù)雜，缺少實(shí)際應(yīng)用性[9]。

1.3 AO分型? AO分型方法認(rèn)為壓縮、牽張以及軸向扭轉(zhuǎn)為骨折損傷機(jī)制，故可分為壓縮（A型）、牽張（B型）和扭轉(zhuǎn)（C型）[10]。該分型將每一主要類型進(jìn)一步分為不同的亞型，通過詳細(xì)形態(tài)學(xué)所見可再次分為次亞型，甚至可進(jìn)一步劃分，以實(shí)現(xiàn)對(duì)幾乎所有創(chuàng)傷的精準(zhǔn)描述。雖然AO分型對(duì)不同類型胸腰段骨折分類能力較強(qiáng)，但該分類系統(tǒng)較為復(fù)雜，臨床可操作性差，應(yīng)用受到一定限制。在Chau AM等[11]的研究中，對(duì)20名經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱外科醫(yī)生進(jìn)行重復(fù)測試研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)于相同胸腰段骨折同組醫(yī)生在不同時(shí)間點(diǎn)采用AO分型，得到的結(jié)果前后不一致。由此可見，AO分型可操作性差，其可靠性和可重復(fù)性尚存爭議。

1.4 LSC分型? 載荷分享評(píng)分系統(tǒng)簡稱為LSC分型，主要用于對(duì)胸腰段脊柱骨折行后路短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。譚小欣等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，部分前柱結(jié)構(gòu)損傷嚴(yán)重患者因失去前柱支撐作用，增加了后方內(nèi)固定裝置的張力負(fù)荷，從而增加了內(nèi)固定失效以及畸形進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。該評(píng)分系統(tǒng)雖然可以成功用于判斷行前路支撐重建手術(shù)還是后路短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)，或者兩者聯(lián)合，但是未對(duì)韌帶破壞或神經(jīng)損傷納入評(píng)估內(nèi)容，同時(shí)也不能評(píng)估有無手術(shù)指征。該分型優(yōu)勢在于可表述外傷后脊柱的機(jī)構(gòu)特點(diǎn)，并提示該骨折分型是否適合于后路短節(jié)段固定的手術(shù)治療。

1.5 TLICS? TLICS是一種新型分型系統(tǒng)，可幫助臨床醫(yī)生準(zhǔn)確把握手術(shù)指征，使患者得到更科學(xué)合理的治療，同時(shí)便于研究人員和醫(yī)生之間的交流。該分型系統(tǒng)引入3個(gè)相互獨(dú)立的變量，分別是損傷的形態(tài)學(xué)分類、后方韌帶復(fù)合體的完整性以及神經(jīng)系統(tǒng)狀況。依據(jù)損傷機(jī)制不同可將損傷形態(tài)分為壓縮、平移/旋轉(zhuǎn)移位、分離移位，壓縮性骨折主要因脊柱承受軸向暴力后產(chǎn)生，依據(jù)暴力大小，骨折形態(tài)也存在不同。通常較輕軸向暴力損傷脊柱前柱，引起椎體前半部分塌陷，稍嚴(yán)重者中柱也會(huì)受損，但椎體后壁通常保持完整。而最嚴(yán)重的軸向壓縮會(huì)造成椎體后方骨片侵入椎管內(nèi)，發(fā)生爆裂型骨折。旋轉(zhuǎn)移位通常伴有脊柱不穩(wěn)定，影像學(xué)檢查可見椎體棘突或者椎弓根相對(duì)與鄰近正常節(jié)段產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)。平移移位通常是水平方向傷直接暴力造成，可通過影像學(xué)檢查區(qū)分前、后方或內(nèi)、外側(cè)的不穩(wěn)定。TLICS分型通過判斷后方韌帶復(fù)合體（小關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、棘間和棘上韌帶）的完整性進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)損傷定義。TLICS評(píng)分可反映損傷類型和嚴(yán)重程度，并且對(duì)手術(shù)入路的選擇也具有一定意義。通常嚴(yán)重TLICS評(píng)分≤3分行保守治療，≥5分行手術(shù)干預(yù)，4分采用保守治療或手術(shù)干預(yù)皆可[13]。在手術(shù)入路選擇方面，不完全小神經(jīng)損傷采用體位或切口復(fù)位，錐管前壓迫采用前入路，后方韌帶復(fù)合體損傷采用后方入路。如果以上兩種損傷同時(shí)存在，可選擇前后入路聯(lián)合治療。

2胸腰段骨折的治療

2.1非手術(shù)治療? 臨床對(duì)于胸腰椎段骨折穩(wěn)定患者多采用非手術(shù)治療，且均可獲得較滿意的臨床治療效果。非手術(shù)治療與手術(shù)治療比較，對(duì)患者無創(chuàng)傷，治療成本低，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，且可避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但是存在繼發(fā)性神經(jīng)損傷、后凸畸形等并發(fā)癥。方鈞等[14]研究指出，脊柱骨折合并神經(jīng)損傷患者采用非手術(shù)治療，70%的患者肌力恢復(fù)良好。對(duì)于單純壓縮骨折患者，椎體損傷壓縮高度低于25%者，可采用臥床休息配合功能鍛煉治療，6～9周后在支具保護(hù)下進(jìn)行下床活動(dòng)。

2.2手術(shù)治療

2.2.1開放手術(shù)? 手術(shù)治療雖然存在一定風(fēng)險(xiǎn)，但是可快速恢復(fù)脊柱生理高度和穩(wěn)定性，減少脊柱活動(dòng)度丟失，可促進(jìn)患者早期康復(fù)。臨床大量的實(shí)踐總結(jié)，經(jīng)前方入路手術(shù)適應(yīng)證：胸腰椎段骨折后前柱、中柱均嚴(yán)重受損，傷椎壓縮高度超過50%;骨折未累及椎板、棘突等后柱結(jié)構(gòu)時(shí)，前方入路更適用;需要直接處理損傷椎體前柱及充分減壓前方，且后方未損傷。但是該入路手術(shù)操作要求高，難度大，術(shù)者需要經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)熟練度高，且術(shù)中出血量較多[15]。而后入路方式可重塑后柱穩(wěn)定性，間接進(jìn)行有效減壓，術(shù)后繼發(fā)性腰背疼痛、損傷部位疼痛發(fā)生可能性低。與前入路比較，后入路操作較簡單，可充分撐開，促進(jìn)前后韌帶復(fù)合體復(fù)位，有助于恢復(fù)椎體高度。但是該入路只能間接減壓，不適用于椎管內(nèi)脊髓前方存在明顯受壓患者[16]。前后入路聯(lián)合優(yōu)勢，尤其對(duì)于損傷較復(fù)雜的胸腰段骨折患者治療更適合。即通過前入路解除壓迫和占位，直接恢復(fù)椎體前柱高度，經(jīng)后入路間接減壓復(fù)位。但是聯(lián)合手術(shù)難度較大，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)增加。有學(xué)者研究[17]指出，經(jīng)后路置入椎弓根釘固定聯(lián)合改良漏斗傷椎內(nèi)植骨方法治療胸腰椎爆裂骨折，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基本無椎體高度丟失，且脊柱損傷后凸畸形再次發(fā)生率僅為4.35%。趙興等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肌間隙入路置入椎弓根釘棒復(fù)位固定系統(tǒng)，可最大化減少對(duì)椎旁肌的損傷。故經(jīng)肌間隙入路具有創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，有利于患者術(shù)后功能恢復(fù)，具有顯著的臨床應(yīng)用效果。

2.2.2微創(chuàng)手術(shù)? 微創(chuàng)手術(shù)能夠保證在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)減小其手術(shù)創(chuàng)傷，利于患者術(shù)后康復(fù)，在一定程度上可縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入研究，微創(chuàng)治療胸腰椎段脊柱骨折已經(jīng)成為必然趨勢。經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)是目前主要微創(chuàng)手術(shù)治療方式，具有特殊的連接桿裝置置入技術(shù)，可最大化降低棘旁肌損傷。Shao RX等[19]采用經(jīng)皮腰椎椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段骨折，依據(jù)患者骨折部位做小切口，從肌間隙置入椎弓根釘，可有效保護(hù)旁肌，避免肌肉廣泛剝離。研究結(jié)果顯示，該法手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后患者肌肉損傷顯著改善，骨折愈合時(shí)間縮短。Zou W等[20]采用TLICS 系統(tǒng)評(píng)分指導(dǎo)胸腰段骨折治療方案選擇，結(jié)果顯示患者均獲得較為理想的治療效果。但TLICS 系統(tǒng)尚處于發(fā)展階段，臨床應(yīng)用時(shí)間較短，其應(yīng)用的可行性、安全性尚未完全明確，且已有研究存在爭議。

3總結(jié)

胸腰段骨折分型種類較多，但分類的主要依據(jù)是胸腰段脊柱分柱和受損機(jī)制。目前已有的分類方法中，TLICS分類法是胸腰段脊柱骨折最佳分類方法，可實(shí)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)損傷、后韌帶復(fù)合體狀態(tài)以及單純骨折形態(tài)的有機(jī)結(jié)合，對(duì)損傷程度通過評(píng)分量化判斷，依據(jù)評(píng)分高低選擇治療方案。同時(shí)該分類方法比其他分類方法評(píng)估更全面、準(zhǔn)確。但是該分類系統(tǒng)還處于發(fā)展研究階段，還需要大量的樣本和更長期隨訪臨床檢驗(yàn)。總之，在臨床實(shí)際胸腰段骨折分類中，臨床醫(yī)生應(yīng)以患者骨折階段、部位、有無神經(jīng)損傷、骨折類型等為依據(jù)進(jìn)行綜合評(píng)估，以選擇最佳的治療方案，從而獲得最大限度的治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]范順武，胡志軍.胸腰段骨折分型及手術(shù)治療的爭議問題[J].中華創(chuàng)傷雜志，2017，33（7）：585-588.

[2]Curfs I，Grimm B，Van der Linde M，et al.Radiological prediction of posttraumatic kyphosis after thoracolumbar fracture[J].Open OrthopJ，2016，10（1）：135-142.

[3]聶鋒鋒，張英華，黃壽國，等.經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定與開放手術(shù)治療胸腰椎骨折：Cobb's 角與椎體前緣高度恢復(fù)的比較[J].中國組織工程研究，2014，18（44）：7094-7099.

[4]中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓損傷專業(yè)委員會(huì).《新鮮胸腰段脊柱脊髓損傷評(píng)估與治療》的專家共識(shí)[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，21（11）：963-968.

[5]王盛海，盛杰鑫，龍芳，等.胸腰椎骨折術(shù)中椎弓根損傷形態(tài)與傷椎置釘及植骨的選擇[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2017，32（5）：499-501.

[6]曾忠友.伴完全性脊髓神經(jīng)損傷胸腰椎骨折手術(shù)治療的相關(guān)問題[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（7）：581-584.

[7]Hitchon PW，Abode-Iyamah K，Dahdaleh NS，et al.Nonoperative Management in Neurologically Intact Thoracolumbar Burst Fractures： Clinical and Radiographic Outcomes[J].Spine，2016，41（6）：483-489.

[8]Hiyama A，Watanabe M，Katoh H，et al.Relationships between posterior ligamentous complex injury and radiographic parameters in patients with thoracolumbar burst fractures[J].Injury，2015，46（2）：392-398.

[9]馮晶，杜世陽，黃覓，等.3 種手術(shù)方法治療胸腰椎骨折的療效比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（6）：923-927.

[10]劉少喻，謝超凡.創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的手術(shù)指征及時(shí)機(jī)[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（9）：796-799.

[11]Chau AMT，Xu LL，Pelzer NR，et al.Timing of surgical intervention in cauda equina syndrome：a systematic critical review[J].World Neurosurgery，2014，81（3）：640-650.

[12]譚小欣，曹向軍，曹飛.胸腰椎骨折患者手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素[J].中國感染控制雜志，2017，16（3）：218-220.

[13]趙漓波，胡文山.經(jīng)皮微創(chuàng)與傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定治療老年胸腰段脊柱壓縮性骨折患者的對(duì)比研究[J].中華老年多器官疾病雜志，2018，17（10）：757-761.

[14]方鈞，鄭季男，楊培偉，等.椎弓根釘棒系統(tǒng)聯(lián)合椎體支柱塊治療胸腰椎骨折的生物力學(xué)試驗(yàn)及臨床應(yīng)用[J].頸腰痛雜志，2016，37（3）：176-181.

[15]程偉.經(jīng)傷椎固定治療胸腰段脊柱骨折的效果和安全性分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（21）：65-66.

[16]張騫，扈桂海，侯學(xué)全.經(jīng)傷椎單側(cè)固定和跨傷椎固定治療胸腰段脊柱骨折的療效比較[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2016，19（1）：39-42.

[17]陳曉斌，陳曉光.椎弓根螺釘聯(lián)合連接棒內(nèi)固定法治療胸腰段脊柱骨折的效果分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2017，26（14）：2626-2627.

[18]趙興，朱刃，徐文斌，等.Ⅰ期后前路內(nèi)固定治療嚴(yán)重胸腰椎骨折的療效[J].中華創(chuàng)傷雜志，2017，33（3）：208-212.

[19]Shao RX，Zhou H，Pan H，et al.Clinical efficacy of unilateral percutaneous transfacet screws combined with contralateral pedicle screw versus bilateral pedicle screws fixation in the treatment of the degenerative lumbar disease[J].China Journal of Orthopaedics&Traumatology，2017，30（9）：817.

[20]Zou W，Xiao J，Long H，et al.Design and clinical application of a newextracorporeal reduction device for percutaneous pedicle screw fixation in treatment of thoracolumbar fractures[J].Chinese Journal of Repair and Reconstruction Surgery，2017，31（1）：66.

收稿日期：2020-05-15;修回日期：2020-05-25

編輯/王朵梅