尹二成，程旭光，張 峰，黃先功

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種退行性關(guān)節(jié)疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是治療KOA的有效手段，但隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，單髁置換術(shù)(UKA)的優(yōu)勢逐漸突顯。2017年1月～2018年12月，我科采用TKA和UKA治療181例KOA患者，本研究比較兩種方法的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有精神病或阿爾茨海默??；② 有嚴(yán)重胃病及心、肝、腎功能不全；③ 化膿性膝關(guān)節(jié)炎伴有感染癥狀；④ 急性損傷，有關(guān)節(jié)置換術(shù)史；⑤ 膝關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核等引起的關(guān)節(jié)疼痛。本組共納入181例，根據(jù)治療方法不同分為兩組。① 觀察組：采用UKA治療，81例，男56例，女25例，年齡25～75(46.25±7.56)歲；② 對照組：采用TKA治療，100例，男68例，女32例，年齡26～80(45.83±7.43)歲。兩組患者術(shù)前HSS評(píng)分、LKSS評(píng)分、AKS評(píng)分見表1。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉。 ① 觀察組：將手術(shù)側(cè)肢體放在托架上，上止血帶。屈曲 90°位，于髕旁內(nèi)側(cè)做一長5～8 cm切口，露出內(nèi)側(cè)間室，清理骨贅及內(nèi)側(cè)的半月板，防止冠狀韌帶遭到破壞，對軟組織均不予松解。行5°～7°后傾脛骨截骨，截骨后合理選擇假體。行股骨截骨，準(zhǔn)確對線，保持膝關(guān)節(jié)伸直與屈曲間隙達(dá)到穩(wěn)態(tài)。完成脛骨、股骨試模安裝，確保脛骨假體覆蓋于內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)上。修整周圍骨贅，行脛骨平臺(tái)及股骨的準(zhǔn)備，生理鹽水沖洗切口和截骨面，骨水泥均勻涂布，依次安裝脛骨、股骨、半月板襯墊試模，確保膝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)及穩(wěn)定性。依次安裝脛骨、股骨假體及活動(dòng)型襯墊，清理殘余骨水泥，檢查假體穩(wěn)定性無誤，放置引流管后閉合切口。② 對照組：在膝關(guān)節(jié)正中處做一長約12 cm切口，于髕旁內(nèi)側(cè)入路。將脂肪墊、半月板、增生的滑膜、前后交叉韌帶以及多余的骨贅全部切除。脛骨和股骨分別行髓外、髓內(nèi)定位，其中脛骨平臺(tái)5°后傾截骨，股骨5°外翻截骨。試模測定內(nèi)外側(cè)間隙及髕骨無撞擊后安裝假體，同時(shí)確保膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及髕骨軌跡，放置引流管后閉合切口。

1.3 術(shù)后處理觀察組和對照組分別于術(shù)后48 h和72 h拔除引流管。術(shù)后1～3 d靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。術(shù)后15 d內(nèi)常規(guī)使用抗凝劑，并用 CPM機(jī)輔助行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后自控式鎮(zhèn)痛泵止痛治療1～3 d。兩組術(shù)后均行3個(gè)月的功能康復(fù)鍛煉，除常規(guī)增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉外，還應(yīng)加強(qiáng)股四頭肌的鍛煉，以增強(qiáng)術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善功能。

1.4 療效評(píng)價(jià)末次隨訪時(shí)，采用HSS評(píng)分、LKSS評(píng)分及AKS評(píng)分分別對膝關(guān)節(jié)功能和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間3～6(3.24±1.05)個(gè)月。末次隨訪時(shí)，LKSS評(píng)分、HSS評(píng)分及AKS評(píng)分兩組均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，觀察組均高于對照組(P<0.05)，見表1。

典型病例見圖1～4。

3 討論

TKA是治療KOA的傳統(tǒng)術(shù)式，其適應(yīng)證包括：① 膝關(guān)節(jié)X線片顯示嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞；② 因關(guān)節(jié)畸形和(或)攣縮、不穩(wěn)定而導(dǎo)致明顯疼痛、站立、行走功能障礙；③ 年齡≥60歲。但其創(chuàng)傷大，對膝關(guān)節(jié)各間室均產(chǎn)生損傷，易對患肢術(shù)后的康復(fù)產(chǎn)生影響[1-5]。UKA適應(yīng)證包括：① 內(nèi)側(cè)間室發(fā)病，外側(cè)間室、髕骨間室無病變且保留全層軟骨，脛骨平臺(tái)后方關(guān)節(jié)面完整；② 膝內(nèi)翻或膝外翻畸形<15°、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮<15°。但前后交叉韌帶損傷的患者不適用UKA。相比TKA，UKA手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后的運(yùn)動(dòng)學(xué)更接近于正常[6]，其原因是UKA 保留了前后交叉韌帶，減少了骨的切除量，有效維持了膝關(guān)節(jié)的正常生物力學(xué)功能。

表1 兩組患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)LKSS評(píng)分、HSS評(píng)分及AKS評(píng)分比較[分，

圖1 患者，女，66歲，左KOA伴多發(fā)游離體，內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)間室明顯變窄，行UKA A.術(shù)前X線片，顯示左膝內(nèi)側(cè)間室病變；B.術(shù)后X線片，顯示假體位置良好 圖2 患者，女，55歲，右KOA，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛明顯，內(nèi)側(cè)間室病變明顯，行UKA A.術(shù)前X線片，顯示右膝內(nèi)側(cè)間室病變明顯；B.術(shù)后X線片，顯示假體位置良好 圖3 患者，女，80歲，左KOA，左側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛明顯，內(nèi)翻畸形，行TKA A.術(shù)前X片，顯示左膝內(nèi)側(cè)間室病變，內(nèi)翻畸形；B.術(shù)后X線片，顯示假體位置良好 圖4 患者，女，76歲，左KOA，內(nèi)翻畸形，屈曲攣縮畸形，行TKA A.術(shù)前X線片，顯示左膝內(nèi)側(cè)間室病變，內(nèi)翻畸形，屈曲攣縮畸形；B.術(shù)后X線片，顯示假體位置良好

研究發(fā)現(xiàn)[7]，KOA患者因膝關(guān)節(jié)內(nèi)外纖維組織發(fā)生粘連及攣縮，導(dǎo)致其活動(dòng)范圍縮小。基于擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度、避免關(guān)節(jié)應(yīng)用性早衰的目的，術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的措施不斷改進(jìn)[8-9]。本研究兩組患者術(shù)后均行3個(gè)月的功能鍛煉，隨訪期間對其鍛煉方式、方法進(jìn)行指導(dǎo)。末次隨訪時(shí)，患者HSS評(píng)分、LKSS評(píng)分及AKS評(píng)分觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明UKA更有利于KOA患者膝關(guān)節(jié)功能及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。考慮其原因是：① UKA術(shù)中對韌帶部分進(jìn)行保留，截骨量少，只破壞了KOA患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，保留了外側(cè)間室，從而有利于術(shù)后恢復(fù)；② UKA術(shù)中以“輕度矯正不足”為基本原則，有效避免了膝關(guān)節(jié)的過度矯正，使軟骨退變發(fā)生率下降，為術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造有利條件；③ UKA術(shù)前要求通過膝關(guān)節(jié)鏡對韌帶及軟骨的損傷程度進(jìn)行評(píng)估，明確適應(yīng)證，確保手術(shù)順利進(jìn)行及療效。

綜上所述，相較于TKA，UKA治療單純內(nèi)側(cè)間室KOA具有療效好、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但UKA手術(shù)適應(yīng)證較狹窄，手術(shù)操作相對復(fù)雜。