楊陽，宋富存，范艷茹，楊相立

天津市人民醫(yī)院，天津 300121

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是由于睡眠狀態(tài)下上氣道軟組織張力下降及中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)異常，氣道頻繁塌陷阻塞，造成睡眠呼吸暫停及低氧血癥。對于氣道平面阻塞的精準(zhǔn)定位是OSAHS患者治療的關(guān)鍵，手術(shù)治療常常由于平面阻塞定位不準(zhǔn)造成術(shù)后效果不理想。目前，臨床常采用清醒期電子鼻咽喉鏡下Muller檢查進(jìn)行OSAHS患者的術(shù)前上氣道平面阻塞定位，但此檢查為模擬睡眠狀態(tài)檢查，上氣道軟組織阻塞程度及形態(tài)與真實睡眠狀態(tài)存在一定差異。24 h食管測壓因為有創(chuàng)的缺點，患者接受檢查困難。Croft等[1]從1991年開展藥物誘導(dǎo)睡眠內(nèi)鏡(DISE)檢查，給OSAHS患者塌陷平面阻塞的評估提供了新的渠道。DISE可以彌補(bǔ)非睡眠狀態(tài)檢查的不足，更真實展現(xiàn)每個平面阻塞的形態(tài)。DISE檢查是由麻醉藥物誘導(dǎo)患者入睡，通過電子鼻咽喉鏡觀察睡眠期鼻咽喉部形態(tài)、組織塌陷等情況，精準(zhǔn)確定阻塞部位，可達(dá)到直觀、動態(tài)效果。目前DISE檢查多采用鎮(zhèn)靜藥物右美托咪定[2]，短時間內(nèi)患者便可進(jìn)入自然睡眠狀態(tài)。多層螺旋CT(MSCT)具有無創(chuàng)、圖像清晰、三維成像及掃描時間短等特點，適合上氣道形態(tài)學(xué)的觀察[3,4]。本研究選取OSAHS患者39例，全部患者均施行DISE和MSCT檢查，分析DISE聯(lián)合MSCT檢查對OSAHS患者上氣道平面阻塞的評估價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1～12月天津市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的OSAHS患者39例，男36例，女3例；年齡26～57歲，平均40.2歲。病程3～15 a，平均8.2 a；BMI 22.4～27.5 kg/m2，平均25.6 kg/m2；睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)17～51次/h，平均30.28次/h；患者均經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測確診[5]，且均排除其他睡眠及呼吸道疾病，如中樞性O(shè)SAHS、甲狀腺功能減退癥、發(fā)作性睡病、喉痙攣、咽喉腫瘤、癲癇、神經(jīng)肌肉疾病等，患者亦無嚴(yán)重心肺疾病史且無麻藥過敏史，無幽閉恐懼癥。本研究符合人體試驗倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批，患者檢查前均簽署知情同意書。

1.2 DISE檢查 本研究選用日本Olympus公司的VISERA Pro圖像系統(tǒng)和電子鼻咽喉鏡ENF-VT2系統(tǒng)進(jìn)行鼻咽喉部檢查。所有患者內(nèi)鏡檢查均為同一人操作?；颊邫z查前禁食水6 h，平臥位，行心電監(jiān)護(hù)。應(yīng)用右美托咪定，用量為1 μg/kg加生理鹽水至50 mL，靜脈泵入。檢查動作需輕柔。當(dāng)患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，術(shù)者開始從鼻腔至下咽部順序記錄氣道阻塞程度及形態(tài)，并保存影像資料。本研究參照Kezirian等[6]提出的VOTE分型標(biāo)準(zhǔn)，檢查中主要觀察腭咽、口咽、舌根、會厭4個平面阻塞程度。在觀察過程中，內(nèi)鏡依次停留在鼻咽腔、扁桃體中部、舌根平面以及會厭上緣，分別在左右徑、前后徑及環(huán)形平面評估阻塞程度?；仡櫼曨l資料，在上述4個平面分別選取呼氣末和氣道阻塞最嚴(yán)重的圖像。塌陷度=截面積(無塌陷)-截面積(塌陷最嚴(yán)重)/截面積(無塌陷)×100%。阻塞判斷標(biāo)準(zhǔn)：完全阻塞：塌陷度≥75%；不完全阻塞：50%≤塌陷度<75%；無阻塞：塌陷度<50%。應(yīng)用圖像處理軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.3 MSCT檢查 應(yīng)用Phi1ips 256排螺CT(Brilliance iCT)及計算機(jī)處理系統(tǒng)。測試者取仰臥位，頭頸部取伸屈中間位。下眶耳線作為基線，掃描范圍從鼻咽頂部至下咽之間的上氣道。掃描參數(shù)：120 kV，200 mA，F(xiàn)OV240層厚、層距均為3 mm。在腭咽、口咽、舌根、會厭四個平面分別選取呼氣末和氣道阻塞最嚴(yán)重的圖像，計算機(jī)測量上氣道橫截面積，參照Kezirian等提出的VOTE分型標(biāo)準(zhǔn)判定，應(yīng)用圖像軟件處理數(shù)據(jù)。每個設(shè)備由專業(yè)影像技師操作，檢查結(jié)論由專業(yè)影像醫(yī)生判定。本實驗設(shè)記為雙盲，DISE檢查醫(yī)師與影像醫(yī)師是在互不知情的情況下進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

DISE、MSCT聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)OSAHS患者上氣道平面阻塞的陽性率為97.44%(38例)，其中發(fā)現(xiàn)單純腭咽平面阻塞20例、發(fā)現(xiàn)腭咽+口咽雙平面阻塞8例、發(fā)現(xiàn)腭咽+口咽+舌根三平面阻塞6例、發(fā)現(xiàn)腭咽+口咽+舌根+會厭四平面阻塞4例；DISE檢查發(fā)現(xiàn)OSAHS患者上氣道平面阻塞的陽性率為79.48%(31例)，其中發(fā)現(xiàn)單純腭咽平面阻塞17例、發(fā)現(xiàn)腭咽+口咽雙平面阻塞8例、發(fā)現(xiàn)腭咽+口咽+舌根三平面阻塞4例、發(fā)現(xiàn)腭咽+口咽+舌根+會厭四平面阻塞2例；MSCT檢查發(fā)現(xiàn)OSAHS患者上氣道平面阻塞的陽性率為74.36%(29例)，其中發(fā)現(xiàn)單純腭咽平面阻塞14例、發(fā)現(xiàn)腭咽+口咽雙平面阻塞9例、發(fā)現(xiàn)腭咽+口咽+舌根三平面阻塞2例、發(fā)現(xiàn)腭咽+口咽+舌根+會厭四平面阻塞4例；DISE、MSCT聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)OSAHS患者上氣道平面阻塞的陽性率分別與DISE檢查、MSCT檢查比較，P均<0.05。DISE檢查、MSCT檢查顯示上呼吸道平面阻塞的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)見圖1。

注：圖1、圖2、圖3、圖4依次為DISE檢查顯示腭咽、口咽、舌根、會厭阻塞平面，圖A、圖B、圖C、圖D依次為MSCT檢查顯示腭咽、口咽、舌根、會厭阻塞平面。
圖1 DISE檢查、MSCT檢查顯示上呼吸道平面阻塞的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

3 討論

OSAHS患者上氣道塌陷平面的評估可影響重建手術(shù)的具體術(shù)式，關(guān)系手術(shù)效果是否良好，正確評估上氣道形態(tài)及功能狀態(tài)是合理選擇OSAHS患者治療方式的先決條件。目前臨床上定位上氣道阻塞部位的方法有多種，包括耳鼻咽喉科?？撇轶w、電子鼻咽喉鏡結(jié)合Muller檢查、DISE檢查、上氣道壓力測定、頭顱定位測量、MRI和CT等。部分OSAHS患者接受手術(shù)治療效果不佳，一個重要原因就是平面阻塞評估方法選擇不理想。清醒狀態(tài)下的檢查不能代表睡眠時的氣道塌陷情況，存在多平面阻塞是OSAHS患者的特點之一，僅依賴清醒狀態(tài)下的檢查會導(dǎo)致部分平面阻塞被遺漏。

DISE檢查目前被認(rèn)為是評估睡眠狀態(tài)下上氣道平面阻塞的可靠方法，最早是Croft于1991年開始進(jìn)行研究的，Kezirian又進(jìn)一步完善了DISE檢查的評估標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)用。DISE檢查能反映真實睡眠狀態(tài)下患者上氣道形態(tài)變化。另一項研究認(rèn)為，同為內(nèi)鏡檢查，Muller檢查在評估腭咽平面的阻塞形態(tài)時精準(zhǔn)度較DISE檢查差[7]。研究[8]也認(rèn)為，與Muller檢查相比較，通過DISE檢查對中重度OSAHS患者行術(shù)前上氣道平面阻塞評估，可以指導(dǎo)確定不同術(shù)式，具有臨床應(yīng)用價值。DISE檢查有可能幫助術(shù)者按照上氣道阻塞形態(tài)程度而制定精準(zhǔn)術(shù)式，使每個阻塞部位都有對應(yīng)的治療手段。Soares等[9]認(rèn)為，OSAHS患者通過DISE檢查發(fā)現(xiàn)53%患者有舌后區(qū)口咽塌陷，76%患者會厭平面有側(cè)壁塌陷，部分上氣道重建手術(shù)失敗的原因考慮為清醒狀態(tài)下Muller檢查遺漏了部分平面阻塞。李五一等[10]對同一組患者進(jìn)行纖維鼻咽喉鏡檢查，清醒狀態(tài)下評估腭咽平面阻塞19例，腭咽平面以下阻塞9例，而睡眠狀態(tài)下腭咽平面阻塞15例，腭咽平面以下阻塞13例，故認(rèn)為睡眠狀態(tài)下腭咽平面以下也容易出現(xiàn)塌陷阻塞，較清醒狀態(tài)下檢出率高。周鵬等[11]研究發(fā)現(xiàn)，DISE檢查過程中可見上氣道塌陷形態(tài)的多樣性，咽側(cè)壁、舌根及會厭塌陷起重要作用。本實驗選用右美托咪定作為睡眠誘導(dǎo)藥物，它的鎮(zhèn)靜催眠作用更柔和，產(chǎn)生類似自然睡眠狀態(tài)，而且可達(dá)到停藥即醒，無呼吸抑制和肌肉松弛等不良作用，藥物安全性更高。

飛利浦公司新研制的256排螺旋CT(Brilliance iCT)是目前世界上掃描速度最快的CT，其掃描速度達(dá)到了0.27 s/圈，患者對檢查的依從性更好，256排螺CT在上氣道掃描中，患者無需長時間屏息，人體所受X線輻射劑量相對降低，且可以得到高質(zhì)量的影像資料。MSCT有對獲得圖像資料的超強(qiáng)的后處理技術(shù)，通過三維重建，可獲得上氣道橫截面多角度圖像[12]。鈕燕等[13]發(fā)現(xiàn)，采用CT測量上氣道橫截面積及容積，使OSAHS患者阻塞部位的顯示更直觀，更能確定與患者病情程度的符合率。閆智強(qiáng)等[14]發(fā)現(xiàn)，CT掃描能獲得更多上氣道阻塞或阻塞的解剖和病理變化信息，包括腭咽和舌根平面為常見阻塞部位，認(rèn)為此區(qū)域結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有較多肌肉和脂肪組織參與，易發(fā)生氣道阻塞。

本研究顯示，DISE聯(lián)合MSCT檢查評估OSAHS患者平面阻塞陽性率高于DISE、MSCT檢查，提示聯(lián)合檢查確定上氣道平面阻塞比單一檢查更精準(zhǔn)、更全面，互相彌補(bǔ)各自的不足。在確定平面阻塞時，我們研究發(fā)現(xiàn)DISE對腭咽及口咽平面觀察更清晰，形態(tài)學(xué)上觀察更直觀，而MSCT檢查對舌根及會厭平面評估阻塞更容易。本研究還發(fā)現(xiàn)，同一患者在淺睡眠期與深睡眠期阻塞程度有差別，上氣道阻塞的形態(tài)變化多樣，同一平面阻塞在不同患者也有差異，其中腭咽平面多見環(huán)形阻塞，而腭咽以下平面不同結(jié)構(gòu)部位的阻塞更是程度不一，且中重度患者常常是多平面阻塞。要真實反映上呼吸道結(jié)構(gòu)特點，部分檢查還存在一些局限性，如二維影像檢查反映不夠全面、辨別程度低等，MSCT的開展可以解決上述不足之處。MSCT是重要的三維影像手段，其掃描速度快、辨別度高、測量更加準(zhǔn)確。目前，DISE及MSCT檢查結(jié)果評估平面阻塞標(biāo)準(zhǔn)不一，不同研究之間難以精確量化比較，本研究采用了Kezirian提出的“VOTE”分型方法。目前，絕大多數(shù)的DISE研究采取半定量來判斷咽腔塌陷程度，技術(shù)上仍不能達(dá)到完美。DISE檢查具有實時、動態(tài)的觀察優(yōu)勢，但受藥物作用的因素限制，此檢查時間不能過長，但是對于藥物誘導(dǎo)的睡眠與整夜的自然睡眠是否有差別仍需進(jìn)一步研究，睡眠深度如何控制也需統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有研究認(rèn)為可以同時行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測同步評估睡眠期。

總之，DISE聯(lián)合MSCT檢查可以更精準(zhǔn)評估OSAHS患者上氣道平面阻塞，為其診治提高更為全面、客觀的上氣道形態(tài)學(xué)依據(jù)。